Введение

Брахиопластика (БП) — хирургическая процедура, применяемая для лечения липодистрофии и птоза тканей, вызванных массивной потерей веса после бариатрической операции или на фоне самостоятельного похудения, которая практически всегда подразумевает резекцию избыточной дряблой кожно-жировой складки на плече. В настоящее время БП становится все более востребованной операцией в пластической хирургии. Факторами, определяющими высокую результативность операции, являются степень птоза и объем удаления мягких тканей плеча, выбор доступа для создания максимальной маскировки расположения послеоперационного рубца, качество рубца, соблюдение технических приемов операции, гарантирующих формирование эстетически приемлемого контура плеча и высокую удовлетворенность пациента [1].

Брахиопластика развивается с 30-х годов XX века, современные методики этой операции базируются на работах J.F. Pascal, C. Le Louarn [2] и J.A. Gusenoff [3], которые заложили принципы анатомически обоснованной БП с формированием минимально заметного рубца. Несмотря на широкую распространенность вмешательства, частота развития осложнений при этой операции может достигать 56% [4]. Специфические осложнения характеризуются развитием повреждений медиального кожного нерва, формированием длительного лимфостаза верхних конечностей, что более характерно для пациентов, перенесших ранее бариатрическую операцию [5, 6]. Это определяет потребность в разработке комплексных реабилитационных программ, направленных на коррекцию послеоперационных осложнений и улучшение эстетических результатов БП. В настоящее время перспективным направлением представляется применение TECAR-терапии, которая обеспечивает эндогенный термогенез глубоких тканей в зоне операции, что способствует выраженной вазодилатации, усилению регионарного кровотока и лимфоперфузии, создавая оптимальные условия для репарации и разрешения отечно-воспалительного синдрома после операции [7].

При развитии лимфедемы в раннем послеоперационном периоде TECAR-терапия активирует коллатеральный лимфоотток за счет повышения температуры и прямого воздействия на гладкомышечные элементы стенок лимфатических капилляров и коллекторов. В результате происходит увеличение частоты и амплитуды их сократительной активности, что способствует дренированию интерстициальной жидкости. Еще одним положительным эффектом TECAR-терапии является стимуляция нейрорегенерации, а также коррекция фиброзных изменений за счет усиления местного кровообращения, размягчения и реорганизации рубцовой ткани. Локальный термогенез в области соединительной ткани приводит к увеличению эластичности коллагеновых волокон, снижению плотности рубцовых спаек и ремоделированию экстрацеллюлярного матрикса, что позволяет нивелировать контурные деформации и повысить функциональность и эластичность соединительной ткани в послеоперационном периоде [8].

В настоящее время данные об использовании TECAR-терапии в лечении осложнений после БП ограниченны. Мы представляем анализ двух клинических наблюдений — описание эффективности TECAR-терапии в раннем послеоперационном периоде после БП.

Цель исследования — изучить эффективность TECAR-терапии в лечении ранних послеоперационных осложнений после брахиопластики.

Материал и методы

В одноцентровое проспективное когортное исследование включены 53 пациента с брахиоптозом после массивной потери веса, перенесших бариатрические операции по поводу морбидного ожирения. По мере стабилизации веса всем выполнена брахиопластика с одномоментной липосакцией плеч. Пациенты разделены на две группы: в 1-й группе (n=27; 81,5% женщин) пациенты получали стандартное лечение, во 2-й группе (n=26; 92,3% женщин) пациенты дополнительно получали курс TECAR-терапии — метод эндогенной термотерапии, при котором используются электрические токи, индуцируемые резистивной и емкостной монополярной радиоволной частотой.

При проведении TECAR-терапии применяли радиочастотную энергию 300 кГц — 1,2 МГц в двух режимах: со 2-го дня после операции — емкостная передача энергии через стерильный гель перифокально (10 ежедневных процедур), с 14-го дня (после снятия швов) — добавление резистивного режима.

Результаты

У пациентов 1-й группы наиболее частым ранним осложнением была серома, зафиксированная у 6 (22,2%) человек, тогда как у пациентов 2-й группы случаев серомы не наблюдалось (p<0,05). Инфицирование раны отмечено у 2 (7,4%) пациентов 1-й группы и у 3 (11,5%) пациентов 2-й группы. Гематома встречалась в единичных случаях: у 1 (3,7%) пациента 1-й группы и у 2 (7,7%) пациентов 2-й группы. Расхождение краев раны зарегистрировано только у пациентов 1-й группы — в 2 (7,4%) случаях. Кроме того, пациенты 2-й группы отмечали меньшую выраженность болевого синдрома, а также более быстрое купирование дискомфорта в зоне вмешательства по сравнению с пациентами 1-й группы.

Далее мы приводим описание клинических случаев с применением и без применения TECAR-терапии у пациентов с осложнениями после БП.

От пациентов получено информированное добровольное согласие на публикацию клинических данных из истории болезни.

Клинический случай 1

Пациентка К., 53 года, в 2023 г. обратилась в АО «Институт пластической хирургии и косметологии» с целью хирургической коррекции птоза мягких тканей плеч после массивной потери веса в результате бариатрической операции. В 2021 г. пациентке (масса тела 126 кг, индекс массы тела (ИМТ) 38,3 кг/м²) выполнена продольная резекция желудка. После операции отмечены снижение общей массы тела до 78 кг, ИМТ до 27,5 кг/м², стойкая нормализация показателей уровня гликированного гемоглобина, достигнуты целевые показатели уровня артериального давления. На момент осмотра масса тела 58 кг, рост 171 см, ИМТ 19,8 кг/м². Местно: в области плеч с обеих сторон имеется избыточная дряблая кожно-жировая складка, простирающаяся от подмышки до локтевого сустава. Высота избыточной складки 6 см, pinch-тест 2,0 см. Кожа плеч дряблая, тургор снижен, в верхней трети плеч имеются множественные растяжки. Подмышечные лимфоузлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Заключение: на момент осмотра у пациентки выявлен птоз мягких тканей плеч II—III степени. После комплексного обследования проведена эксцизионная БП.

Сразу после операции у пациентки отмечались болезненность, отек и снижение чувствительности кожи в области внутренней поверхности плеча, отечность кистей и предплечья, максимально выраженные ко 2-м послеоперационным суткам. Начиная со 2-х суток пациентке проводилась в том числе физиотерапевтическая реабилитация области плеч с применением TECAR-терапии, на курс 10 процедур. После 3-й процедуры отмечалось исчезновение болевого синдрома, уменьшение отека в области задне-внутренней поверхности плеча, после 10 процедур — нормализация чувствительности кожи, а также формирование тонкого нормотрофического рубца без признаков гипертрофии (рис. 1).

Рис. 1. Клинический пример 1. Пациентка К., 53 года.

а — правая рука до операции; б — левая рука до операции; в—д — сразу после брахиопластики; е—з — через 3 нед после брахиопластики и после 10 процедур TECAR-терапии.

Клинический случай 2

Пациентка Р., 60 лет, в 2024 г. обратилась в АО «Институт пластической хирургии и косметологии» с целью хирургической коррекции птоза мягких тканей плеч, возникшего в результате массивной потери веса на фоне бариатрической операции. В 2023 г. пациентка (масса тела 146 кг, ИМТ 47,8 кг/м²) перенесла мини-гастрошунтирование для коррекции избыточного веса и ликвидации сахарного диабета 2-го типа. На этом фоне, так же как и у пациентки К., отмечено снижение общей массы тела до 83 кг, ИМТ до 29,6 кг/м², стойкая нормализация показателей уровня гликированного гемоглобина, достигнуты целевые показатели уровня артериального давления. Масса тела оставалась стабильной на протяжении 4 мес. Местно: в области плеч с обеих сторон имеется значительная избыточная дряблая кожно-жировая складка, простирающаяся от подмышки до середины предплечья. Высота избыточной складки 9,0 см, pinch-тест 5,0 см. Кожа плеч дряблая, тургор снижен. Подмышечные лимфоузлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Заключение: на момент осмотра у пациентки определен птоз мягких тканей плеч III—IV степени. После комплексного обследования проведена эксцизионная БП в сочетании с липосакцией задне-внутренней поверхности плеча.

Сразу после операции пациентка также ощущала болезненность; по сравнению с симптомами у пациентки К. были более выражены отек и снижение чувствительности кожи в области внутренней поверхности плеча, отечность кистей и предплечья, максимально ко 2-м суткам после операции. Кроме того, отмечена умеренная имбибиция мягких тканей в зоне липосакции, без отдельных жидкостных скоплений.

Данной пациентке не проводили TECAR-терапию. Послеоперационное восстановление характеризовалось замедленной динамикой: болевой синдром, отек и нарушения чувствительности сохранялись значительно дольше, а полное купирование указанных симптомов и нормализация состояния мягких тканей произошли только к 5-й неделе послеоперационного периода (рис. 2).

Рис. 2. Клинический пример 2. Пациентка Р., 60 лет.

а — правая рука до операции; б — левая рука до операции; в, г — сразу после брахиопластики.

Нами проанализированы показатели перфузии тканей с помощью анализатора «ЛАЗМА ПФ» (ООО Научно-производственное предприятие «Лазма», Россия).

У обеих пациенток оценивали динамику показателей микроциркуляции через 3 нед после операции. У пациентки К., получавшей TECAR-терапию, отмечено увеличение показателя окислительного метаболизма (ПОМ), среднего уровня микроциркуляции (М) и среднего показателя нутритивного кровотока (Мнутр), что свидетельствует об улучшении состояния микроциркуляторно-тканевой системы. У пациентки Р., которой TECAR-терапию не проводили, динамика восстановления микроциркуляции была менее выраженной, а по ряду показателей значения оставались ниже, чем у пациентки К. (таблица).

Показатели перфузии тканей у пациенток К. и Р.

Примечание. ПОМ — показатель окислительного метаболизма; Мнутр — средний показатель нутритивного кровотока в микроциркуляторном русле.

В общей выборке до операции микроциркуляторные показатели у пациентов обеих групп были сопоставимы. На 2-й день после БП зафиксировано резкое снижение всех исследуемых параметров, что отражает послеоперационную ишемию и подавление вазомоторной активности. Начиная с 3-х суток у пациентов, получавших TECAR-терапию, наблюдалось более быстрое восстановление микроциркуляции: показатели перфузии составили 6,7 пф. ед. по сравнению с 4,1 пф. ед. на левом плече (p=0,001) и были статистически значимо выше во все последующие сроки. Сходная динамика отмечена и для средних колебаний перфузии относительно среднего уровня микроциркуляции (СКО): к 14-му дню у пациентов, получавших TECAR-терапию, данный показатель достиг 3,3 на левом и 3,0 на правом плече, что значимо превышало значения у пациентов, не получавших TECAR-терапию (p<0,05), свидетельствуя о более активном восстановлении регуляторных механизмов микроциркуляции. При анализе коэффициента вариации к 14-м суткам у пациентов, получавших TECAR-терапию, также наблюдалась тенденция к более высоким значениям (43,6% и 36,7% соответственно, p=0,078), что может указывать на положительное влияние TECAR-терапии на нейрогенные и миогенные механизмы регуляции тканевого кровотока, однако статистически значимые межгрупповые различия по этому параметру не получены.

Обсуждение

В настоящий момент БП в объеме резекции избыточного лоскута на плече является наиболее эффективной пластической операцией по коррекции контура верхней конечности у пациентов после значительного снижения массы тела [9]. Чем выше степень брахиоптоза, тем больше объем резецируемого лоскута, выше степень натяжения краев раны при сшивании и, как следствие, длиннее рубцы на плече. Это нередко приводит к гипертрофическому рубцеванию, что, по мнению G. Miotto, возникало в 24% исследованных случаев, и потребовалась хирургическая коррекция для достижения оптимальных эстетических результатов в 8,3% случаев [10]. Истончение и плохое качество кожи, в том числе в области плеча, у пациентов после массивной потери веса, склонность к гиперрастяжению служат основанием для безнатяжного планирования разметки, бережной хирургической техники при выполнении БП и нестандартных подходов в раннем реабилитационном периоде [11].

В настоящее время физиотерапия, проводимая в раннем послеоперационном периоде у пациентов с БП, основанная на принципе передачи энергии емкостно-резистивным способом (TECAR-терапия), стала инновацией, привлекающей внимание как практикующих врачей, так и исследователей. В отличие от традиционных физиотерапевтических методов, таких как ультразвук, электростимуляция и криотерапия, которые давно используются в реабилитации после БП, TECAR-терапия представляет собой новый метод, быстро набирающий популярность [8]. Предполагается, что тепловой эффект, наблюдаемый как на поверхностном, так и на более глубоких уровнях тканей, способствует более быстрому восстановлению путей лимфооттока на верхних конечностях и ускоренному заживлению ран после удаления объемных избыточных кожно-жировых лоскутов на плече. Это делает TECAR-терапию ценным методом реабилитационной медицины. Кроме того, продемонстрирован антифиброзный эффект TECAR-терапии, что также имеет значение для профилактики формирования гипертофического рубца — неблагоприятного эстетического фактора, ухудшающего отдаленные результаты БП.

Заключение

Применение TECAR-терапии оказывает комплексное патогенетическое воздействие на ключевые механизмы развития послеоперационных осложнений: нарушение микроциркуляции, лимфостаз, замедленную регенерацию и фиброгенез. Несмотря на необходимость дальнейших рандомизированных исследований для валидации стандартизированных протоколов, данный метод представляется высокоперспективным для интеграции в современные программы медицинской реабилитации, в том числе у пациентов после брахиопластики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —

Дергабузова Н.В., Бордан Н.С.

Сбор и обработка материала — Дергабузова Н.В., Бордан Н.С., Галий М.И., Сафиулаев Р.Э.

Статистический анализ данных — Дергабузова Н.В.

Написание текста — Дергабузова Н.В., Мантурова Н.Е., Галий М.И., Сафиулаев Р.Э.

Редактирование — Бордан Н.С., Мантурова Н.Е., Ганьшин И.Б., Вербо Е.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.