Частота и характер осложнений глубокой передней послойной кератопластики

В течение длительного времени «золотым стандартом» хирургического лечения различной патологии роговицы считали сквозную кератопластику (СКП). В последние десятилетия во всем мире отмечена тенденция к увеличению частоты выполнения селективной кератопластики, основанной на принципе замены только пораженных слоев роговицы аналогичной тканью донора. Так, помутнение средних и задних отделов стромы роговицы различной этиологии (дистрофии, дегенерации, кератэктазии, рубцовые изменения в исходе кератита или травмы), не вовлекающее в патологический процесс десцеметову мембрану (ДМ) и эндотелий, является показанием к выполнению глубокой передней послойной кератопластики (ГППК) [1—4]. В отличие от СКП техника ГППК исключает этап так называемого «открытого неба», при котором повышен риск повреждения интраокулярных структур, развития вторичной (посткератопластической) глаукомы, синдрома мелкой передней камеры и эндофтальмита [5]. Сохранение ДМ и эндотелия роговицы реципиента снижает вероятность возникновения реакции иммунного отторжения трансплантата. ГППК отличает более короткий реабилитационный период, что особенно важно для пациентов молодого возраста, а также в случае наличия сопутствующих системных заболеваний. Учитывая, что для ГППК используют только боуменову мембрану и строму, качество ДМ и эндотелия донорского роговичного диска не является значимым критерием при отборе биоматериала. Кроме этого, в случае сохранения интактной ДМ и эндотелия роговицы донора возможно использование одного корнеосклерального лоскута для передней и задней послойной кератопластик [6], что является несомненным преимуществом в условиях глобального дефицита донорского материала.

В настоящее время ГППК в большинстве случаев выполняют с использованием техники «big bubble», предложенной M. Anwar в 2002 г. [7]. Данную модификацию характеризует высокий уровень биологических и функциональных результатов [8, 9]. Вместе с тем рядом авторов описаны интра- и постоперационные осложнения, которые обусловлены как этиопатогенезом состояния роговицы реципиента, так и техническими трудностями выполнения ГППК.

С 2008 г. в ФГБНУ «НИИ глазных болезней имени М.М. Краснова» накоплен большой опыт проведения ГППК, разработаны модификации данной операции, а также определены показания к ее проведению.

Цель исследования — анализ интра- и постоперационных осложнений глубокой передней послойной кератопластики, выполненной в 2008—2023 гг. в ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова». Следует отметить, что оценка уровня послеоперационного астигматизма не входила в задачи данного исследования.

Ретроспективное исследование базируется на результатах 548 операций ГППК, которые были выполнены 523 пациентам в возрасте от 18 до 75 лет (319 мужчин и 204 женщины). Всем больным до операции, в раннем и позднем послеоперационном периоде проведено стандартное офтальмологическое обследование: визометрия с определением максимально корригированной остроты зрения, пневмотонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия. Кроме того, выполнены специальные методы диагностики патологии роговицы: оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза (Visante OCT, Carl Zeiss, Германия) и компьютерная кератотопография (Ziemer Galilei G4-G6, Германия). Общая характеристика клинического материала представлена в таблице.

Заболевания роговицы, при которых выполнена ГППК

Учитывая локализацию структурных изменений в средних и задних слоях стромы роговицы (без вовлечения ДМ и эндотелия), всем пациентам выполнили послойную лечебно-оптическую кератопластику — ГППК с использованием техники «big bubble».

Максимальный срок наблюдения составил 15 лет. При этом в 373 случаях — более 5 лет, а в 175 — более 10 лет.

Операцию проводили в условиях системной (внутривенной) и местной (ретробульбарной и инстилляционной) анестезии. Вакуумным трепаном Barron (США) диаметром от 7,5 до 8,5 мм (в зависимости от размера зоны патологических изменений роговицы) выполняли несквозной циркулярный разрез до глубоких слоев стромы. Затем изогнутую под 90° канюлю вводили в задние слои стромы и осуществляли инъекцию воздуха до отслоения стромы от ДМ. Лезвием и ножницами производили вскрытие зоны расслоения и удаляли стромальный диск в пределах трепанационного разреза. Предварительно подготовленный передний послойный кератотрансплантат (боуменова мембрана и строма), диаметр которого соответствует параметрам ранее выполненного трепанационного разреза роговицы реципиента, фиксировали узловыми и непрерывным швами (нейлон 10/0). В конце операции выполняли субконъюнктивальную инъекцию антибактериального (0,3 мл) и глюкокортикостероидного (0,4 мл) препаратов.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали глюкокортикостероиды парабульбарно и местно, антибиотики и кератопротекторы местно в виде глазных капель или мазей (гелей). Дозу глюкокортикостероида определяли в индивидуальном порядке в зависимости от предоперационной этиологии и корректировали в необходимых случаях в зависимости от характера развивающихся осложнений. По показаниям назначали гипотензивные препараты.

Интраоперационные осложнения были связаны с повреждением и отсутствием отслоения ДМ.

Согласно классификации H. Dua, выделяют три типа отслоения ДМ. Выделение ДМ по первому типу сопровождается образованием пузыря в центральной зоне с постепенным распространением на периферию. Стенка такого пузыря сформирована ДМ и предесцеметовым слоем. При отслоении ДМ по второму типу пузырь может формироваться и на периферии, и в центральной зоне, распространяясь при этом в непредсказуемом направлении. Стенка пузыря в таком случае сформирована только ДМ, что повышает риск ее повреждения. Третий (смешанный) тип отслоения ДМ представляет собой неравномерное ее выделение в некоторых участках — вместе с предесцеметовым слоем [10—13].

В проведенном нами ретроспективном исследовании отслоение ДМ по первому типу зафиксировано в 79,2% случаев (434 глаза), по второму типу — в 9,3% случаев (51 глаз) и по третьему типу — в 1,5% случаев (8 глаз). При этом в 10% случаев (55 глаз) отслоение ДМ по методу «big bubble» оказалось невозможным, что, вероятно, было связано с фиброзными изменениями задней стромы. Для продолжения ГППК использовали мануальный способ отслоения стромы от ДМ с помощью диссектора.

Повреждение ДМ отмечено на различных этапах ее выделения: во время введения иглы в строму (2,1% — 12 глаз), в процессе стромэктомии (0,5% — 3 глаза) и во время наложения роговичного шва (2,7% — 15 глаз). В случаях перфорации ДМ на этапе введения иглы в строму меняли зону введения воздуха, используя комбинации виско-, пневмо- и механической диссекций, и таким образом отслаивали ДМ с формированием «большого пузыря». При повреждении ДМ размером менее 5 мм (2,5% — 14 глаз) в конце операции выполняли пневмотампонаду передней камеры для профилактики образования ложной камеры между трансплантатом и ДМ реципиента. Дефект ДМ размером более 5 мм отмечен только в нескольких случаях отслоения ДМ по второму типу (0,7% — 4 глаза), что стало показанием к проведению СКП.

Отслоение ДМ с сохранением предесцеметового слоя, по первому типу, можно считать наиболее безопасным. Благодаря наличию дополнительного слоя даже при появлении перфорации ДМ риск увеличения ее площади ниже, что в процессе дальнейших манипуляций позволяет исключить переход к СКП. При отслоении ДМ в чистом виде, по второму типу, риск травматизации ДМ значительно выше в связи с тонким строением последней.

Повреждение ДМ во время операции может привести к накоплению водянистой влаги между трансплантатом и ДМ — образованию ложной камеры. Наличие последней способствует появлению отека и дезадаптации трансплантата в ложе. Несоблюдение пациентом рекомендаций по положению тела в раннем послеоперационном периоде также может стать причиной данного осложнения из-за смещения газовоздушной смеси, введенной интраоперационно в полость передней камеры.

Формирование ложной камеры выявлено в 5 (0,9%) случаях при наличии дефекта ДМ (рис. 1). С целью ее устранения в переднюю камеру вводили газовоздушную смесь, далее рекомендуя пациенту занимать вынужденное положение головы.

Рис. 1.ОКТ-картина переднего сегмента глаза.

а — 1-е сутки после ГППК: ложная камера (отмечена белой звездочкой) между трансплантатом (указан красной стрелкой) и десцеметовой мембраной (отмечена синей стрелкой); б — 2-е сутки после ГППК и введения газовоздушной смеси в переднюю камеру: трансплантат (указан красной стрелкой) полностью адаптирован к десцеметовой мембране (отмечена синей стрелкой).

По нашим наблюдениям, при поддержании газовоздушной смеси в передней камере в необходимом объеме для полной ликвидации передней камеры может потребоваться от 1 до 3 дней. В то же время надо помнить, что бесконтрольное введение газовоздушной смеси в переднюю камеру может привести к зрачковому блоку и повышению уровня внутриглазного давления (ВГД). В таких случаях может понадобиться частичная эвакуация воздуха из передней камеры. Кроме того, повышенный уровень ВГД может привести к ишемии и атрофии ткани радужки, в частности мышцы сфинктера, что может привести к устойчивому мидриазу (синдром Урретс—Завалия) [14, 15]. В данном исследовании отмечен 1 (0,2%) подобный случай.

В раннем послеоперационном периоде задержку эпителизации — нарушение покрытия трансплантата собственными эпителиальными клетками — наблюдали в 112 (20,4%) случаях (рис. 2). В 105 (19,1%) из них полная эпителизация успешно достигнута после замены инстилляционной терапии и установки мягкой контактной линзы (МКЛ), что можно связать с токсическим действием лекарственных средств на эпителий роговицы. В 7 (1,3%) случаях после 3 нед отсутствия эпителизации на фоне ношения МКЛ выполнили биопокрытие трансплантата корнеосклеральным лоскутом по методу Н.А. Пучковской [16]. После его удаления у всех отметили полную эпителизацию трансплантата. Необходимо отметить, что у всех больных с длительным отсутствием эпителизации трансплантата на дооперационном этапе был диагностирован синдром сухого глаза.

Рис. 2. Биомикроскопическая картина задержки эпителизации (23-и сутки после ГППК).

Эрозия в центральной зоне трансплантата (окрашена раствором флюоресцеина в зеленый цвет).

Схожие результаты описаны зарубежными авторами, которые на достаточно большой выборке (283 глаза) провели ГППК по технике «big bubble». Полная эпителизация имела место на 73 глазах через 1—3 сут после операции, на 183 глазах — через 4—10 дней и на 7 глазах — через 14 дней, а в 1 случае — только к 37-му дню. При отсутствии полной эпителизации через 7—10 дней назначали ношение МКЛ, курс лубрикантов с заклейками, а также проводили временную тарзорафию [17].

Длительное отсутствие эпителизации трансплантата может стать причиной его лизиса, т.е. повлечь за собой развитие реакции тканевой несовместимости — более опасного осложнения, описанного ниже.

По данным литературы, частота развития реакции отторжения после ГППК находится в диапазоне от 0 до 8% [18, 19]. После ГППК можно выявить реакцию отторжения по эпителиальному, стромальному и комбинированному стромально-эпителиальному типам. При этом риск развития данных форм выше при ГППК, чем при СКП [20—26]. В данном исследовании реакция отторжения аллотрансплантата выявлена в 24 (4,4%) случаях.

Эпителиальная реакция отторжения может возникать при пересадке роговицы с сохранением донорского эпителия. В нашей работе данная форма не зафиксирована, поскольку донорский слой эпителия роговицы всегда удаляли на этапе подготовки трансплантата.

Острая стромальная реакция отторжения роговичного трансплантата отмечена в 12 (2,2%) случаях в раннем постоперационном периоде в виде локального лизиса стромы (рис. 3). Из-за отсутствия эффекта от проводимой медикаментозной терапии мы пришли к выводу о необходимости замены трансплантата с одномоментным биопокрытием. Во всех случаях после снятия биопокрытия через 3 нед мы наблюдали полную эпителизацию трансплантата. Еще на 1 (0,2%) глазу развитие острой реакции отторжения, манифестировавшей в виде эрозии, обнаружили в позднем послеоперационном периоде (через 4 мес после снятия основного непрерывного шва). Своевременная кортикостероидная терапия успешно нивелировала данное состояние.

Рис. 3. Биомикроскопическая картина острой стромальной реакции отторжения (10-е сутки после ГППК).

Локальный лизис стромы (отмечен стрелкой).

В позднем послеоперационном периоде на разных сроках (от 6 мес до 2 лет) в 5 (0,9%) случаях отметили развитие отека стромы с врастанием новообразованных сосудов в ложе между стромой аллотрансплантата и ДМ реципиента (рис. 4). Во всех случаях местная глюкокортикостероидная терапия полностью купировала данный процесс.

Рис. 4. Биомикроскопическая картина неоваскуляризации трансплантата (18 мес после ГППК).

Рост сосудов в область ложа и в строму трансплантата.

Хроническая стромальная реакция отторжения отмечена в 6 (1,1%) случаях в виде формирования субэпителиальных инфильтратов — белых овальных образований диаметром от 0,2 до 1 мм на различных сроках — от 6 нед до 2 лет после операции. Данная форма достаточно трудно поддавалась медикаментозной терапии (рис. 5).

Рис. 5. Биомикроскопическая картина исхода хронической реакции отторжения (10 мес после ГППК).

Субэпителиальное помутнение в оптической зоне трансплантата (обозначено стрелкой).

Своевременное выявление и лечение иммунологической несовместимости могут обеспечить хороший анатомический и функциональный результаты. При несвоевременном лечении и дальнейшем прогрессировании процесса возможны тотальное помутнение трансплантата, стромальный некроз, десцеметоцеле и перфорация роговицы.

В 9 (1,6%) случаях через 6 мес после ГППК выявлено прорезывание (рис. 6) или провисание (рис. 7) швов, что может стать причиной врастания новообразованных сосудов и фактором риска отторжения стромы. В нашей работе у 70% таких пациентов в анамнезе фигурировал себорейный дерматит. Данный факт можно расценить как результат вторичной активизации иммунной системы, направленной на восстановление микробиоценоза у больных с себорейным дерматитом, с одной стороны, и являющейся фактором риска развития реакции тканевой несовместимости — с другой. Так, в 2 таких случаях отмечена периферическая неоваскуляризация трансплантата, вызванная ослаблением швов и потребовавшая их удаления и повторного на

Рис. 6. Биомикроскопическая картина прорезывания роговичного шва (7 мес после ГППК).

Зона прорезывания на 5-м часу (указана красной стрелкой).

Рис. 7. Биомикроскопическая картина провисания роговичного шва (9 мес после ГППК).

Зона провисания на 12—13-м часу (указана синими стрелками).

В 3 (0,5%) случаях выявлено развитие инфекционного процесса в области швов с распространением его в зону интерфейса/ложа (рис. 8). При этом у 2 пациентов удалось купировать данный процесс с помощью антибактериальной и противогрибковой терапии, а у 3-го — вследствие отсутствия эффекта от проводимой местной и системной терапии была выполнена лечебно-оптическая СКП.

Рис. 8. Биомикроскопическая картина инфекционного кератита (4 мес после ГППК).

Серо-белый инфильтрат на 4 часах (отмечен стрелкой).

Описанного в литературе осложнения, связанного с врастанием эпителия под трансплантат при неправильном наложении швов [27, 28], в данном исследовании зафиксировано не было.

Длительная инстилляция глюкокортикостероидов может спровоцировать повышение уровня ВГД вследствие различных причин: физических и механических изменений в трабекулярной сети в результате отложения определенных субстанций, ингибиции протеаз и фагоцитоза эндотелиальных клеток трабекулы [29].

В раннем послеоперационном периоде офтальмогипертензия отмечена в 17 (3,1%) случаях. С целью профилактики развития тканевой реакции инстилляцию стероидов проводили с обязательным включением гипотензивных капель и постоянным мониторингом уровня ВГД.

Риск помутнения хрусталика после ГППК связан с использованием различных схем медикаментозной терапии, включающих длительную инстилляцию стероидов [30]. В данном исследовании развитие заднекапсулярной катаракты зафиксировано в 16 (2,9%) случаях.

Глубокая передняя послойная кератопластика является эффективным методом восстановления прозрачности роговицы и улучшения зрительной функции при различной роговичной патологии. Несмотря на то что ее проведение может сопровождаться определенными трудностями, которые могут приводить к развитию определенных осложнений как в интра- , так и в постоперационном периоде, данный метод является предпочтительным по сравнению с традиционной сквозной кератопластикой. Благодаря селективному подходу глубокая передняя послойная кератопластика отличается меньшей травматичностью, более быстрым периодом реабилитации и сниженным риском отторжения трансплантата. Данные преимущества характеризуют ее как более безопасный и эффективный метод, что подтверждает ее широкое применение в современной офтальмологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Осипян Г.А., Фисенко Н.В.

Сбор и обработка материала: Осипян Г.А., Фисенко Н.В., Будникова Е.А., Дзамихова А.К.

Написание текста: Осипян Г.А., Будникова Е.А., Дзамихова А.К.

Редактирование: Осипян Г.А., Будникова Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.