Возможности применения физиотерапевтических технологий в офтальмореабилитации пациентов с неэкссудативной формой возрастной макулярной дегенерации (друзы)

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является основной причиной снижения зрения у пожилых людей во всем мире [1]. При этом возраст признан основным фактором риска развития ВМД, распространенность и тяжесть этого заболевания увеличиваются пропорционально возрасту. ВМД — это патология с многофакторной этиологией, при которой генетические и экологические факторы риска играют решающую роль. Кроме генетической предрасположенности развитию заболевания способствуют липофусциногенез и его взаимосвязь с окислительным стрессом; друзогенез, местное воспаление и неоваскуляризация при развитии влажной формы, поскольку друзы оказывают крайне негативное воздействие на клетки ретинального пигментного эпителия и фоторецепторов. Друзы представляют собой аморфные отложения, накапливающиеся внеклеточно между ретинальным пигментным эпителием и внутренней коллагеновой зоной мембраны Бруха [1—5].

Важным аспектом в лечении неэкссудативной формы ВМД на всех этапах ее развития является устранение контролируемых факторов риска, а именно: мотивирование пациента изменить образ жизни, в первую очередь повысить двигательную активность, полностью отказаться от курения и проводить профилактику и лечение имеющейся общесоматической патологии [2, 4].

Несмотря на опыт применения физиотерапевтических методов лечения при неэкссудативной форме ВМД в связи с отсутствием четких критериев назначения и оценки эффективности вопрос целесообразности назначения данных методов остается открытым [2, 3]. До настоящего времени для оценки эффективности проводимого лечения ни оптическая когерентная томография (ОКТ), ни мультифокальная электроретинография (мфЭРГ), обладающие высоким разрешением и объективностью, не применялись, что послужило основанием использовать их в данном исследовании [2, 4, 6, 7]. Нами проведена оценка структурных и функциональных особенностей сетчатки у пациентов с неэкссудативной ВМД с различными типами друз до и после физиотерапевтического лечения по сравнению с контрольными группами за период наблюдения до 12 мес.

Цель исследования — оценка эффективности разработанного комплекса офтальмореабилитации, включающего ИК-МГН-стимуляцию сетчатки, аэрогенацию гелиоксом-21 и иглорефлексотерапию у пациентов с неэкссудативной формой возрастной макулярной дегенерации (друзы).

Всего в данный этап исследования включено 84 пациента (168 глаз), из них 50 мужчин и 74 женщины с неэкссудативной формой ВМД I стадии. Возраст пациентов от 60 до 70 лет (средний 60±3,7 года). Пациентам обеих групп назначена базовая парентеральная терапия (Нутроф Форте 1 таблетка в сутки в течение всего срока наблюдения).

Пациенты распределены в 2 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы. В 1-ю группу вошли 42 пациента (84 глаза), которые получали курс офтальмонейростимуляции, включавший ИК-МГН-стимуляцию сетчатки, ежедневно, на курс 10 процедур; аэрогенацию гелиоксом-21, ежедневно, на курс 10 процедур, иглорефлексотерапию, ежедневно, на курс 10 процедур; во 2-ю группу вошли 42 пациента (84 глаза), получавшие только базовую парентеральную терапию (Нутроф Форте 1 таблетка в сутки в течение всего срока наблюдения), служившую фоном в основной группе.

Кроме того, каждая группа внутри была разделена на 3 подгруппы по виду и локализации друз сетчатки: мягкие (МД), кутикулярные (КД) и ретикулярные (РД) псевдодрузы, наиболее часто выявляемые при ВМД. Верификация типов друз производилась исключительно по данным ОКТ сетчатки (таблица). Типы друз: мягкие (локализованы в мембране Бруха, больше размером, близко расположены, края размыты); кутикулярные друзы (отложения под пигментным эпителием, небольшие, четкие, в большой зоне) и ретикулярные псевдодрузы (расположены над пигментным эпителием, ближе к фоторецепторам, плохо определяются на ОКТ).

Распределение пациентов в группах и подгруппах

Примечание. МД — мягкие друзы, КД — кутикулярные друзы, РД — ретикулярные друзы.

Критерии включения — пациенты с верифицированным диагнозом сухой формы ВМД, в возрасте от 60 до 70 лет, не страдающие другими заболеваниями сетчатки, не имеющие выраженной катаракты или операций по поводу катаракты в анамнезе.

Критерии невключения — острые воспалительные заболевания органа зрения и других органов, обострение хронических заболеваний, повышенный уровень артериального давления, сахарный диабет (инсулинозависимая форма), наличие водителей ритма сердца, психические заболевания, эпилепсия, фотофобия и другие, которые могут быть установлены при предварительном осмотре терапевтом и имеют влияние на проведение диагностических исследований или методов нейростимулирующей терапии.

Критерии исключения — нарушение протокола исследования; непереносимость применяемого фактора, ухудшение состояния в момент проведения процедуры или в период последействия; острые респираторные или вирусные заболевания в период лечения.

Трансокулярную инфракрасную лазерную стимуляцию проводили с помощью аппарата для динамической магнито- и ИК-лазерной терапии в офтальмологии АМО-АТОС-ИКЛ (ООО «ТРИМА», Россия) 0,85 мкм, в импульсном режиме 100 нс, мощностью 40 Вт+ МГН, частота 10—50 Гц, индукция 20 мТл, режим импульсный, время воздействия — 10 мин, трансокулярно, на курс 10 ежедневных процедур.

Дыхательную гелийокситерапию проводили с помощью аппарата ингаляционного BreezeLite (ООО «ИнертГаз Медикал», Россия) подогретой до 85—90 °C смесью гелиокс-21, трижды по 3 мин, 1 раз в день, на курс 10 процедур.

Иглорефлексотерапию проводили по классической методике стандартными одноразовыми стальными иглами с использованием корпоральных и аурикулярных биологически активных точек. Использовали главные и вспомогательные корпоральные точки (главные: V1, E1, PC8; вспомогательные: PC9, E2, VB20, VB37, PC13, G14, GI11, TR5, TR17, V10, VG4, VG4, VG12, VG14, F3), аурикулярные (AP8 глаза первая, AP24a зрение первая, AP24b зрение вторая, AP78 верхушка уха, AP82 zero по П. Ножье). Во всех случаях использовали второй вариант тормозного метода. Длительность процедуры — 30 мин, на курс 10 процедур, через день.

В качестве критериев оценки эффективности стимуляции использовали остроту зрения (ОЗ), показатели ОКТ сетчатки, показатели локальной светочувствительности и биоэлектрического потенциала при мфЭРГ (см. рисунок).

Показатели мфЭРГ пациента Н. 63 лет с кутикулярными друзами ВМД.

а — до физиостимуляции; б — через 3 мес после физиостимуляции. Повышение плотности Р1 и амплитуды Р1.

Статистическая обработка проведена с использованием пакета программ Microsoft Excel 2010 и IBM SPSS Statistics 23.0. Описательная статистика представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения для нормального распределения значений. Для проверки статистической значимости различий средних значений при нормальном распределении использовали параметрические методы, для сравнения средних двух независимых выборок — t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента). Статистически незначимыми признавали величины при p≥0,05.

При анализе максимально корригированной остроты зрения до начала лечения у всех пациентов отмечалось статистически значимое его снижение; средний показатель у пациентов 1-й группы по типам друз составил: при МД — 0,47±0,15; при КД — 0,48±0,11 и при РД — 0,50±0,13; у пациентов 2-й группы — 0,45±0,12; 0,46±0,10 и 0,49±0,13 соответственно.

У пациентов 1-й группы в конце года показатель составил при МД — 0,46±0,12; при КД — 0,48±0,15 и при РД — 0,48±0,16 (p=0,641); у пациентов 2-й группы — 0,45±0,15; 0,43±0,13 и 0,47±0,16 соответственно. При оценке результатов по показателям максимально корригированной остроты зрения статистически значимых различий между группами и подгруппами после курса лечения не было (p≥0,05), статистически значимая положительная динамика не отмечена. Это указывает на то, что острота зрения не является чувствительным фактором для анализа эффективности проводимого лечения при физиолечении.

С целью анализа структурных изменений сетчатки и хориоидеи в макулярной области до и после лечения проведена оценка общей толщины сетчатки и средней толщины хориоидеи между исследуемыми группами в течение периода наблюдения.

При анализе исходных данных толщины сетчатки у лиц с ВМД выявлено снижение по сравнению с нормой. До лечения толщина центральной зоны сетчатки у пациентов 1-й группы подгрупп с мягкими, кутикулярными друзами и ретикулярными псевдодрузами составила 227,3±7,5; 214,9±11,7 и 220,0±9,9 мкм соответственно, 2-й группы — 219,3±9,7; 222,3±8,6 и 221,0±9,5 мкм соответственно, что ниже референсных величин — 249,4±15,5 (p<0,05).

После курса лечения на конечной точке срока наблюдения (12 мес) показатели в двух группах и, соответственно, в подгруппах с МД, КД и РД не отличались от таковых до лечения (p≥0,05). Так, у пациентов 1-й группы они составили 221,5±7,1; 217,1±12,4 и 221,0±8,25 мкм соответственно (p≥0,05); 2-й группы — 219,5±7,1; 225,7±11,7 и 219,0±9,6 мкм соответственно(p≥0,05).

Подобная картина отмечена и при изучении толщины хориоидеи. В исходном состоянии показатели во всех группах были статистически значимо ниже нормы. При анализе показателей общей толщины хориоидеи на контрольных точках в исследуемых группах отмечены статистически значимые различия между подгруппами с МД, КД и РД и (p<0,05), отмечены более низкие в абсолютном значении показатели, в остальных подгруппах статистически значимых изменений толщины хориоидеи не было (p≥0,05), что свидетельствует о более выраженных нарушениях при РД.

Следует отметить, что в подгруппах с РД отмечалось статистически значимое (p<0,05) уменьшение общей толщины хориоидеи, что может быть объяснено тенденцией к истончению хориоидеи при наличии РД. Проводимое лечение не влияло на толщину хориоидеи.

В рамках микропериметрического исследования в изучаемых группах оценивали средний порог светочувствительности. В исходном состоянии средний порог светочувствительности в подгруппах практически не имел различий по типам друз, был сопоставим по значениям между группами (23,4±1,1 в 1-й группе и 24,2±3,0 во 2-й группе) и был на 17,9% ниже нормы (p<0,05).

При оценке данных после курса лечения у пациентов 1-й группы выявлено статистически значимое увеличение среднего порога светочувствительности сетчатки, начиная с 2-недельного срока и до конца периода наблюдения, со значениями 23,4±1,1 дБ в начальной точке наблюдения и 28,2±1,4 дБ в конечной (p<0,05), что соответствует нормальным значениям.

У пациентов 2-й группы отмечена отрицательная динамика, средний порог светочувствительности сетчатки в конечной точке составил 19,2±1,2 дБ по сравнению с 24,52±3,0 дБ до лечения (p<0,05).

Таким образом, выявленные изменения демонстрируют положительный функциональный ответ сетчатки в макулярной зоне на фоне проводимого расширенного курса физиотерапии, несмотря на отсутствие структурных изменений в динамике.

С целью анализа биоэлектрической активности центральной области сетчатки у пациентов с различными типами друз проведена мфЭРГ.

При диагностике до лечения в исследуемых группах отмечалось статистически значимое снижение показателей ретинальной плотности P1, P1 амплитуды и N1 амплитуды на фоне удлинения показателей P1 латентности и N1 латентности, более выраженное при наличии мягких сливных друз по сравнению с кутикулярными друзами и ретикулярными псевдодрузами, кроме фовеа (p<0,05), где показатели были сопоставимы, что свидетельствует об угнетении функции центральной сетчатки.

У пациентов 1-й группы при всех типах друз на всех контрольных точках отмечена тенденция к увеличению амплитуды и плотности электрического биопотенциала центральной зоны сетчатки (p≥0,05), а также минимальное укорочение латентности, в основном в центральном гексагоне.

Статистически значимых изменений перечисленных параметров в течение 12 месяцев наблюдения у пациентов 2-й группы не было (p≥0,05).

Таким образом, у пациентов, получающих ИК-МГН-стимуляцию сетчатки, аэрогенацию гелиоксом-21 и иглорефлексотерапию, зарегистрировано более выраженное и длительное (до 1 года) улучшение функциональных показателей центральной зоны сетчатки, заключающееся в увеличении светочувствительности и биоэлектрической активности по сравнению с пациентами, получающими только базисную терапию.

Разработанный комплекс офтальмореабилитации, включающий ИК-МГН-стимуляцию сетчатки, аэрогенацию гелиоксом-21 и иглорефлексотерапию у пациентов с неэкссудативной формой возрастной макулярной дегенерации (друзы) способствует улучшению функциональных показателей центральной зоны сетчатки, выражающемуся в увеличении максимального уровня световой чувствительности центральной зоны сетчатки и повышении амплитуды электрического биопотенциала.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш., Н.К., Ю.Ю.

Сбор и обработка материала: А.К., А.Д.

Статистический анализ данных: А.Д., А.К., Т.С.

Написание текста: А.Д.

Редактирование: В.Ш., Н.К., Ю.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.