Дракон А.К.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Шелудченко В.М.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней им. М.М. Краснова»

Юсеф Ю.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней им. М.М. Краснова»;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Кургузова А.Г.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М.М. Краснова»

Смирнова Т.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М.М. Краснова»

Корчажкина Н.Б.

Научно-образовательный центр ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»;
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Возможности применения физиотерапевтических технологий в офтальмореабилитации пациентов с неэкссудативной формой возрастной макулярной дегенерации (друзы)

Авторы:

Дракон А.К., Шелудченко В.М., Юсеф Ю.Н., Кургузова А.Г., Смирнова Т.В., Корчажкина Н.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Вестник офтальмологии. 2022;138(5): 74‑79

Просмотров: 1277

Загрузок: 48


Как цитировать:

Дракон А.К., Шелудченко В.М., Юсеф Ю.Н., Кургузова А.Г., Смирнова Т.В., Корчажкина Н.Б. Возможности применения физиотерапевтических технологий в офтальмореабилитации пациентов с неэкссудативной формой возрастной макулярной дегенерации (друзы). Вестник офтальмологии. 2022;138(5):74‑79.
Drakon AK, Sheludchenko VM, Yusef YuN, Kurguzova AG, Smirnova TV, Korchazhkina NB. The potential of physiotherapy technologies in the rehabilitation of patients with non-exudative form of age-related macular degeneration (drusen). Russian Annals of Ophthalmology. 2022;138(5):74‑79. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/oftalma202213805174

Рекомендуем статьи по данной теме:
При­ме­не­ние оп­ти­чес­кой ко­ге­рен­тной то­мог­ра­фии в оцен­ке зад­ней кап­су­лы хрус­та­ли­ка на фо­не про­ве­де­ния ан­ти­ан­ги­оген­ной те­ра­пии. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(2-2):28-33
При­ме­не­ние ме­ла­то­ни­на на са­на­тор­но-ку­рор­тном эта­пе ле­че­ния и ре­аби­ли­та­ции в оте­чес­твен­ной прак­ти­ке. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(1):55-59
Осо­бен­нос­ти бо­ле­во­го син­дро­ма при вер­теб­ро­ген­ной па­то­ло­гии у жен­щин. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):14-21
При­ме­не­ние маг­ни­то­те­ра­пии при ле­че­нии де­тей с ниж­ней мик­рог­на­ти­ей ме­то­дом ком­прес­си­он­но-дис­трак­ци­он­но­го ос­те­осин­те­за. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(3):16-20
Эф­фек­тив­ность ор­га­ни­за­ци­он­но-фун­кци­ональ­ной мо­де­ли ком­плексной ре­аби­ли­та­ции де­тей, нуж­да­ющих­ся в про­те­зи­ро­ва­нии вер­хних ко­неч­нос­тей вследствие врож­ден­ных за­бо­ле­ва­ний. Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2024;(2):40-47
За­ви­си­мость эф­фек­тив­нос­ти ме­ди­цин­ской ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с со­ма­ти­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­ями и ме­те­опа­то­ло­ги­ей от осо­бен­нос­тей по­го­до­об­ра­зу­ющих фак­то­ров Мос­ков­ско­го ре­ги­она. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(3):5-12
Эф­фек­тив­ность фи­зи­чес­ких ме­то­дов ре­аби­ли­та­ции, ос­но­ван­ных на воз­действии эк­сцентри­чес­ких наг­ру­зок, при трав­мах вер­хних ко­неч­нос­тей. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(3):13-17
Ме­тод ком­плексной фи­зи­оте­ра­пии у сто­ма­то­ло­ги­чес­ких па­ци­ен­тов пос­ле COVID-19. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(3):18-23
Реаби­ли­та­ция па­ци­ен­тов с ней­ро­па­ти­ями ли­це­во­го нер­ва. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(2):28-41
Воз­мож­нос­ти зер­каль­ной те­ра­пии в ког­ни­тив­ной ре­аби­ли­та­ции пос­ле ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):64-71

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является основной причиной снижения зрения у пожилых людей во всем мире [1]. При этом возраст признан основным фактором риска развития ВМД, распространенность и тяжесть этого заболевания увеличиваются пропорционально возрасту. ВМД — это патология с многофакторной этиологией, при которой генетические и экологические факторы риска играют решающую роль. Кроме генетической предрасположенности развитию заболевания способствуют липофусциногенез и его взаимосвязь с окислительным стрессом; друзогенез, местное воспаление и неоваскуляризация при развитии влажной формы, поскольку друзы оказывают крайне негативное воздействие на клетки ретинального пигментного эпителия и фоторецепторов. Друзы представляют собой аморфные отложения, накапливающиеся внеклеточно между ретинальным пигментным эпителием и внутренней коллагеновой зоной мембраны Бруха [1—5].

Важным аспектом в лечении неэкссудативной формы ВМД на всех этапах ее развития является устранение контролируемых факторов риска, а именно: мотивирование пациента изменить образ жизни, в первую очередь повысить двигательную активность, полностью отказаться от курения и проводить профилактику и лечение имеющейся общесоматической патологии [2, 4].

Несмотря на опыт применения физиотерапевтических методов лечения при неэкссудативной форме ВМД в связи с отсутствием четких критериев назначения и оценки эффективности вопрос целесообразности назначения данных методов остается открытым [2, 3]. До настоящего времени для оценки эффективности проводимого лечения ни оптическая когерентная томография (ОКТ), ни мультифокальная электроретинография (мфЭРГ), обладающие высоким разрешением и объективностью, не применялись, что послужило основанием использовать их в данном исследовании [2, 4, 6, 7]. Нами проведена оценка структурных и функциональных особенностей сетчатки у пациентов с неэкссудативной ВМД с различными типами друз до и после физиотерапевтического лечения по сравнению с контрольными группами за период наблюдения до 12 мес.

Цель исследования — оценка эффективности разработанного комплекса офтальмореабилитации, включающего ИК-МГН-стимуляцию сетчатки, аэрогенацию гелиоксом-21 и иглорефлексотерапию у пациентов с неэкссудативной формой возрастной макулярной дегенерации (друзы).

Материал и методы

Всего в данный этап исследования включено 84 пациента (168 глаз), из них 50 мужчин и 74 женщины с неэкссудативной формой ВМД I стадии. Возраст пациентов от 60 до 70 лет (средний 60±3,7 года). Пациентам обеих групп назначена базовая парентеральная терапия (Нутроф Форте 1 таблетка в сутки в течение всего срока наблюдения).

Пациенты распределены в 2 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы. В 1-ю группу вошли 42 пациента (84 глаза), которые получали курс офтальмонейростимуляции, включавший ИК-МГН-стимуляцию сетчатки, ежедневно, на курс 10 процедур; аэрогенацию гелиоксом-21, ежедневно, на курс 10 процедур, иглорефлексотерапию, ежедневно, на курс 10 процедур; во 2-ю группу вошли 42 пациента (84 глаза), получавшие только базовую парентеральную терапию (Нутроф Форте 1 таблетка в сутки в течение всего срока наблюдения), служившую фоном в основной группе.

Кроме того, каждая группа внутри была разделена на 3 подгруппы по виду и локализации друз сетчатки: мягкие (МД), кутикулярные (КД) и ретикулярные (РД) псевдодрузы, наиболее часто выявляемые при ВМД. Верификация типов друз производилась исключительно по данным ОКТ сетчатки (таблица). Типы друз: мягкие (локализованы в мембране Бруха, больше размером, близко расположены, края размыты); кутикулярные друзы (отложения под пигментным эпителием, небольшие, четкие, в большой зоне) и ретикулярные псевдодрузы (расположены над пигментным эпителием, ближе к фоторецепторам, плохо определяются на ОКТ).

Распределение пациентов в группах и подгруппах

Показатель

1-я группа

2-я группа

Число пациентов/глаз

42/84

42/84

Мужчины

18

15

Женщины

24

27

МД

22/44

21/42

КД

13/26

15/30

РД

7/14

6/12

Примечание. МД — мягкие друзы, КД — кутикулярные друзы, РД — ретикулярные друзы.

Критерии включения — пациенты с верифицированным диагнозом сухой формы ВМД, в возрасте от 60 до 70 лет, не страдающие другими заболеваниями сетчатки, не имеющие выраженной катаракты или операций по поводу катаракты в анамнезе.

Критерии невключения — острые воспалительные заболевания органа зрения и других органов, обострение хронических заболеваний, повышенный уровень артериального давления, сахарный диабет (инсулинозависимая форма), наличие водителей ритма сердца, психические заболевания, эпилепсия, фотофобия и другие, которые могут быть установлены при предварительном осмотре терапевтом и имеют влияние на проведение диагностических исследований или методов нейростимулирующей терапии.

Критерии исключения — нарушение протокола исследования; непереносимость применяемого фактора, ухудшение состояния в момент проведения процедуры или в период последействия; острые респираторные или вирусные заболевания в период лечения.

Методики физиотерапевтического лечения

Трансокулярную инфракрасную лазерную стимуляцию проводили с помощью аппарата для динамической магнито- и ИК-лазерной терапии в офтальмологии АМО-АТОС-ИКЛ (ООО «ТРИМА», Россия) 0,85 мкм, в импульсном режиме 100 нс, мощностью 40 Вт+ МГН, частота 10—50 Гц, индукция 20 мТл, режим импульсный, время воздействия — 10 мин, трансокулярно, на курс 10 ежедневных процедур.

Дыхательную гелийокситерапию проводили с помощью аппарата ингаляционного BreezeLite (ООО «ИнертГаз Медикал», Россия) подогретой до 85—90 °C смесью гелиокс-21, трижды по 3 мин, 1 раз в день, на курс 10 процедур.

Иглорефлексотерапию проводили по классической методике стандартными одноразовыми стальными иглами с использованием корпоральных и аурикулярных биологически активных точек. Использовали главные и вспомогательные корпоральные точки (главные: V1, E1, PC8; вспомогательные: PC9, E2, VB20, VB37, PC13, G14, GI11, TR5, TR17, V10, VG4, VG4, VG12, VG14, F3), аурикулярные (AP8 глаза первая, AP24a зрение первая, AP24b зрение вторая, AP78 верхушка уха, AP82 zero по П. Ножье). Во всех случаях использовали второй вариант тормозного метода. Длительность процедуры — 30 мин, на курс 10 процедур, через день.

В качестве критериев оценки эффективности стимуляции использовали остроту зрения (ОЗ), показатели ОКТ сетчатки, показатели локальной светочувствительности и биоэлектрического потенциала при мфЭРГ (см. рисунок).

Показатели мфЭРГ пациента Н. 63 лет с кутикулярными друзами ВМД.

а — до физиостимуляции; б — через 3 мес после физиостимуляции. Повышение плотности Р1 и амплитуды Р1.

Статистическая обработка проведена с использованием пакета программ Microsoft Excel 2010 и IBM SPSS Statistics 23.0. Описательная статистика представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения для нормального распределения значений. Для проверки статистической значимости различий средних значений при нормальном распределении использовали параметрические методы, для сравнения средних двух независимых выборок — t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента). Статистически незначимыми признавали величины при p≥0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе максимально корригированной остроты зрения до начала лечения у всех пациентов отмечалось статистически значимое его снижение; средний показатель у пациентов 1-й группы по типам друз составил: при МД — 0,47±0,15; при КД — 0,48±0,11 и при РД — 0,50±0,13; у пациентов 2-й группы — 0,45±0,12; 0,46±0,10 и 0,49±0,13 соответственно.

У пациентов 1-й группы в конце года показатель составил при МД — 0,46±0,12; при КД — 0,48±0,15 и при РД — 0,48±0,16 (p=0,641); у пациентов 2-й группы — 0,45±0,15; 0,43±0,13 и 0,47±0,16 соответственно. При оценке результатов по показателям максимально корригированной остроты зрения статистически значимых различий между группами и подгруппами после курса лечения не было (p≥0,05), статистически значимая положительная динамика не отмечена. Это указывает на то, что острота зрения не является чувствительным фактором для анализа эффективности проводимого лечения при физиолечении.

С целью анализа структурных изменений сетчатки и хориоидеи в макулярной области до и после лечения проведена оценка общей толщины сетчатки и средней толщины хориоидеи между исследуемыми группами в течение периода наблюдения.

При анализе исходных данных толщины сетчатки у лиц с ВМД выявлено снижение по сравнению с нормой. До лечения толщина центральной зоны сетчатки у пациентов 1-й группы подгрупп с мягкими, кутикулярными друзами и ретикулярными псевдодрузами составила 227,3±7,5; 214,9±11,7 и 220,0±9,9 мкм соответственно, 2-й группы — 219,3±9,7; 222,3±8,6 и 221,0±9,5 мкм соответственно, что ниже референсных величин — 249,4±15,5 (p<0,05).

После курса лечения на конечной точке срока наблюдения (12 мес) показатели в двух группах и, соответственно, в подгруппах с МД, КД и РД не отличались от таковых до лечения (p≥0,05). Так, у пациентов 1-й группы они составили 221,5±7,1; 217,1±12,4 и 221,0±8,25 мкм соответственно (p≥0,05); 2-й группы — 219,5±7,1; 225,7±11,7 и 219,0±9,6 мкм соответственно(p≥0,05).

Подобная картина отмечена и при изучении толщины хориоидеи. В исходном состоянии показатели во всех группах были статистически значимо ниже нормы. При анализе показателей общей толщины хориоидеи на контрольных точках в исследуемых группах отмечены статистически значимые различия между подгруппами с МД, КД и РД и (p<0,05), отмечены более низкие в абсолютном значении показатели, в остальных подгруппах статистически значимых изменений толщины хориоидеи не было (p≥0,05), что свидетельствует о более выраженных нарушениях при РД.

Следует отметить, что в подгруппах с РД отмечалось статистически значимое (p<0,05) уменьшение общей толщины хориоидеи, что может быть объяснено тенденцией к истончению хориоидеи при наличии РД. Проводимое лечение не влияло на толщину хориоидеи.

В рамках микропериметрического исследования в изучаемых группах оценивали средний порог светочувствительности. В исходном состоянии средний порог светочувствительности в подгруппах практически не имел различий по типам друз, был сопоставим по значениям между группами (23,4±1,1 в 1-й группе и 24,2±3,0 во 2-й группе) и был на 17,9% ниже нормы (p<0,05).

При оценке данных после курса лечения у пациентов 1-й группы выявлено статистически значимое увеличение среднего порога светочувствительности сетчатки, начиная с 2-недельного срока и до конца периода наблюдения, со значениями 23,4±1,1 дБ в начальной точке наблюдения и 28,2±1,4 дБ в конечной (p<0,05), что соответствует нормальным значениям.

У пациентов 2-й группы отмечена отрицательная динамика, средний порог светочувствительности сетчатки в конечной точке составил 19,2±1,2 дБ по сравнению с 24,52±3,0 дБ до лечения (p<0,05).

Таким образом, выявленные изменения демонстрируют положительный функциональный ответ сетчатки в макулярной зоне на фоне проводимого расширенного курса физиотерапии, несмотря на отсутствие структурных изменений в динамике.

С целью анализа биоэлектрической активности центральной области сетчатки у пациентов с различными типами друз проведена мфЭРГ.

При диагностике до лечения в исследуемых группах отмечалось статистически значимое снижение показателей ретинальной плотности P1, P1 амплитуды и N1 амплитуды на фоне удлинения показателей P1 латентности и N1 латентности, более выраженное при наличии мягких сливных друз по сравнению с кутикулярными друзами и ретикулярными псевдодрузами, кроме фовеа (p<0,05), где показатели были сопоставимы, что свидетельствует об угнетении функции центральной сетчатки.

У пациентов 1-й группы при всех типах друз на всех контрольных точках отмечена тенденция к увеличению амплитуды и плотности электрического биопотенциала центральной зоны сетчатки (p≥0,05), а также минимальное укорочение латентности, в основном в центральном гексагоне.

Статистически значимых изменений перечисленных параметров в течение 12 месяцев наблюдения у пациентов 2-й группы не было (p≥0,05).

Таким образом, у пациентов, получающих ИК-МГН-стимуляцию сетчатки, аэрогенацию гелиоксом-21 и иглорефлексотерапию, зарегистрировано более выраженное и длительное (до 1 года) улучшение функциональных показателей центральной зоны сетчатки, заключающееся в увеличении светочувствительности и биоэлектрической активности по сравнению с пациентами, получающими только базисную терапию.

Заключение

Разработанный комплекс офтальмореабилитации, включающий ИК-МГН-стимуляцию сетчатки, аэрогенацию гелиоксом-21 и иглорефлексотерапию у пациентов с неэкссудативной формой возрастной макулярной дегенерации (друзы) способствует улучшению функциональных показателей центральной зоны сетчатки, выражающемуся в увеличении максимального уровня световой чувствительности центральной зоны сетчатки и повышении амплитуды электрического биопотенциала.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш., Н.К., Ю.Ю.

Сбор и обработка материала: А.К., А.Д.

Статистический анализ данных: А.Д., А.К., Т.С.

Написание текста: А.Д.

Редактирование: В.Ш., Н.К., Ю.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.