Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее частых заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое может привести к смертельным осложнениям. В последнее время чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) широко применяется в клинической практике, что привело к уменьшению числа операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) [1]. Однако АКШ остается предпочтительным методом лечения для больных с поражением нескольких коронарных артерий [2, 3]. Своевременное восстановление коронарного кровотока позволяет уменьшить длительность ограничения физической активности больных и предупредить возможные осложнения.

Определение факторов, которые оказывают влияние на повторное развитие ишемических событий и прогрессирование хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС после АКШ, а также разработка эффективной прогностической модели является актуальной проблемой и перспективным направлением развития медицины и медицинской помощи.

Особенность медицинской реабилитации (МР) для больных с ИБС заключается в том, что она не предполагает применение пассивных физических упражнений и аппаратов механотерапии. Это связано с тем, что невозможность кардиологических пациентов справляться с существенной физической нагрузкой обусловлена не локальными мышечными или нервно-мышечными нарушениями, а недостатком поступления кислорода в миокард при увеличении физической нагрузки. Своевременная нормализация коронарного кровотока позволяет ускорить восстановление физической активности и избежать возможных осложнений. Таким образом, необходима индивидуальная оценка прогноза и состояния пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, на II этапе МР [4].

Реабилитационный потенциал (РП) пациентов, перенесших операцию АКШ, является обоснованным и комплексным показателем, который отражает способность пациента к повышению физической активности в процессе II этапа реабилитации [4].

В настоящее время не существует известного комплексного способа количественной оценки РП у пациентов с ИБС, перенесших АКШ. Имеющиеся методы не позволяют определить компенсаторные возможности этих пациентов из-за односторонности методик и минимального подбора параметров, включаемых в оценку. Очевидно, что такой диагностический инструмент должен включать наиболее полный арсенал антропометрических, клинических, морфофункциональных и лабораторных параметров для точной оценки резерва пациента и перспектив дальнейших реабилитационных мероприятий.

Цель исследования — разработать способ оценки РП у пациентов с ИБС, перенесших аутовенозное АКШ, и оценить его роль в прогнозировании эффективности лечебных мероприятий в раннем восстановительном периоде.

Материал и методы

Проведено поперечное сравнительное ретроспективное исследование «случай—контроль». Гипотезой исследования являлось предположение о том, что РП больных ИБС, перенесших АКШ, позволяет прогнозировать результаты лечения в раннем восстановительном периоде.

Объектом исследования служили пациенты с ИБС, перенесшие хирургическую реваскуляризацию миокарда (жители Иркутска и Иркутской области). Предметом исследования — клинические проявления ИБС, варианты РП пациентов, тест 6-минутной ходьбы (6MWT) [5], показатели качества жизни (КЖ) с помощью общего опросника SF-36 (Short Form Medical Study) [6].

Критериями включения были: наличие верифицированного диагноза ИБС; подписание информированного согласия на участие в исследовании.

Критериями невключения являлись: возраст старше 85 лет; отсутствие РП; противопоказания к аппаратной физиотерапии, а также к физической реабилитации: аневризма левого желудочка с тромбозом, аневризма аорты, инсульт в анамнезе, неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление 180/100 мм рт.ст. и выше), хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса (ФК) (по классификации The New York Heart Association, NYHA), тромбоэмболия и синкопе в анамнезе, тромбофлебит, венозный тромбоз, тяжелый инсулинозависимый некомпенсированный сахарный диабет, коморбидная патология в фазе декомпенсации.

Критерии невключения учитывали такой расчетный показатель, как «отсутствие РП». Обнаружение этого показателя у пациентов после пребывания в кардиохирургическом отделении (КХО) не препятствовало дальнейшему их переводу в стационары на II этап МР, но данные этой когорты не входили в сравнительные исследования эффективности реабилитационных мероприятий на курорте. В соответствии с клиническими рекомендациями [7—9] диагностическую верификацию ИБС и острого инфаркта миокарда в исследовании проводили при поступлении в КХО.

Исследование включало 2 части. В 1-й части была разработана математическая модель метода оценки РП у пациентов с ИБС, перенесших АКШ. Для этого анализировали выписные истории пациентов с хронической ИБС, поступивших в плановом порядке в Иркутскую ордена «Знак Почета» областную клиническую больницу (ОКБ) в период с марта 2019 г. по декабрь 2022 г. Во 2-й части исследования анализировали эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов, которые после лечения в отделении кардиохирургии были переведены в кардиологическое отделение акционерного общества «Клинический курорт "Ангара"». Эффективность лечения оценивала мультидисциплинарная команда с помощью тестов 6MWT и SF-36 в начале и в конце 2-го этапа восстановительного лечения.

Всего в исследование было включено 118 пациентов, из них 86 мужчин и 32 женщины в возрасте от 36 до 80 лет (средний возраст 62,3±2,0 года); 83 (70,3%) пациента в прошлом перенесли инфаркт миокарда. Из этой группы 75 (90,4%) больных имели в анамнезе только один эпизод острого коронарного синдрома (ОКС), повторные инфаркты миокарда наблюдались у 8 (9,6%) пациентов. У 109 (92,4%) участников диагностировали хроническую ИБС с приступами стенокардии напряжения II и III ФК, а у 9 (7,6%) отсутствовали эпизоды стенокардии.

Бо́льшая часть пациентов —102 человека (86,4%) не получала лекарственную реперфузионную терапию. Только 16 (13,5%) пациентам была проведена процедура коронарного стентирования.

Коронарная ангиография (КАГ) была выполнена всем пациентам, по результатам которой окклюзионных и неокклюзионных коронарных тромбов обнаружено не было. Основными причинами направления пациентов на АКШ являлись многососудистая васкулопатия и критический коронарный стеноз.

У 1 (0,9%) пациента обнаружено поражение одного сосуда, у 9 (7,6%) — 2 сосудов, у 20 (16,9%) — 3 сосудов, а у 88 (74,6%) больных — 4 и более стволов, ветвей и сегментов коронарных артерий. Среднее число стенозированных стволов, ветвей и сегментов венечных артерий было равно 4,86±1,2, что указывает на наличие многососудистого поражения. У большинства участников исследования (88 человек, 74,6%) имелся значительный неокклюзионный стеноз, превышающий 75% просвета сосуда.

Анализ структурных особенностей поражения разных ветвей коронарных артерий показал, что наиболее распространенной мишенью оказалась проксимальная часть передней межжелудочковой левой коронарной артерии (ПМЖА ЛКА), которая была затронута у 81 (68,6%) больного, средняя ПМЖА ЛКА — у 66 (55,9%) пациентов, проксимальный отдел огибающей левой коронарной артерии (ОА ЛКА) — у 65 (55,1%), средняя и проксимальная часть правой коронарной артерии (ПКА) — у 58 (49,2%) и 56 (47,5%) соответственно. Комбинация мультифокальных поражений у большинства пациентов, а также наличие поражения в разных стволах, ветвях и сегментах венечных артерий у одного больного свидетельствовали о значительной распространенности этих поражений.

У 49 (41,5%) пациентов АКШ было проведено на одном стволе коронарной артерии, у 67 (56,8%) — на двух коронарных артериях и у 2 (1,7%) пациентов операция была проведена на трех коронарных сосудах. Наиболее часто объектом оперативного вмешательства были ПМЖА ЛКА и ПКА на одной коронарной артерии или в виде комбинированных воздействий на 2 венечных артериях. У большей части пациентов послеоперационные осложнения не наблюдались, и только у 7 (5,9%) больных сразу после вмешательства возникли умеренный левосторонний пневмоторакс и аритмии, эффективно купированные лекарственной терапией.

Во 2-й части исследования пациенты проходили одинаковую реабилитационную программу, которая включала в себя групповые сеансы лечебной физической культуры (ЛФК), занятия на велотренажере, ходьбу на расстояние 1—2 км с темпом ходьбы 60 шагов в минуту, аппаратную физиотерапию (импульсные низкочастотные электрические поля малой напряженности от аппарата «Инфита», фототерапию послеоперационных швов поляризованным полихроматическим светом от аппарата «Биоптрон») и процедуры психотерапии.

В исследовании использовали аппарат «Инфита» (регистрационный номер ФСР 2010/09331; дата государственной регистрации 01.12.2010), генерирующий импульсные электрические поля и имеющий прямоугольный облучатель-конденсатор в виде зеркальной пластины. На облучатель подаются монополярные импульсы треугольной формы отрицательной полярности с напряжением 13±2 В, следующие дискретно с частотой 20—80 импульсов в секунду. При использовании этого метода пациент подвергается преимущественно воздействию низкоинтенсивного электрического поля, т.к. величина индукции возникающего магнитного поля не превышает 4∙10⁻⁴ Тл. Процедуры проводили в положении пациента сидя. Его лицо находилось на расстоянии 20—25 см от зеркальной поверхности излучателя так, чтобы он видел отражение своих глаз на зеркальной поверхности. Применяли частоты 30, 40, 52 и 57 Гц по 3 мин для каждой; на курс — 10 ежедневных процедур [10, 11].

Лечение полихроматическим поляризованным светом осуществляли с помощью стационарного аппарата BIOPTRON-2 (регистрационное удостоверение РЗН 2016/4392; дата государственной регистрации 04.07.2016) с разными длинами волн в диапазоне от 480 до 3400 нм при плотности потока мощности 40 мВт/см², плотности потока световой энергии 2,4 Дж/см²/мин. Луч света направляли на область послеоперационного шва с расстояния 10 см. Курс лечения включал 10 ежедневных процедур. Их продолжительность постепенно увеличивали с 1-й процедуры по 5-ю с 5 до 9 мин. Остальные 5 процедур имели длительность 10 мин [12].

В процессе психологической реабилитации, которую проводили в форме групповой поведенческой психотерапии, особое внимание уделяли информированию пациентов о заболевании, обучению применения рациональных приемов и навыков саморегуляции и релаксации [13].

Основным исходом исследования являлся уровень РП у пациентов с ИБС, перенесших АКШ.

Дополнительным исходом исследования служила динамика значений показателей, характеризующих клиническое состояние пациента, перенесшего АКШ: теста 6MWT и показателей КЖ.

Размер выборки предварительно не рассчитывали.

Статистические методы. В исследовании был использован программный продукт Statistica версии 10.0 (StatSoft Inc., США) для анализа данных. Нормальность распределения данных проверяли с помощью графического визуального метода и теста Колмогорова—Смирнова на пригодность (с поправками Лиллиефорса и Шапиро—Уилка). Дизайн выборки статистически значимо отличался от нормальности, поэтому данные были представлены в виде медианы (Me) и квартилей [Q₁ — 25-й процентиль; Q₃ — 75-й процентиль], а также в процентах. Для валидного определения значимости различий между группами до и после лечения применяли непараметрический t-тест Вилкоксона. Изменения считались статистически значимыми при p<0,05. Для разработки математической модели оценки РП использовали многомерный дискриминантный анализ; данные были кластеризованы с помощью метода K-means, а для проверки точности разделения групп использовали дискриминантный анализ [14].

Результаты

В исследовании была разработана математическая модель оценки РП у пациентов с коронарной болезнью сердца, перенесших АКШ, с помощью двухэтапного методического алгоритма.

В 1-й части исследования была создана стандартизированная медицинская карта пациента для кодирования показателей и выражения их количественных значений в натуральных единицах или баллах. Доказательная платформа состояла из 99 показателей, характеризующих антропометрические параметры, историю заболевания, факторы риска, клинические проявления, сопутствующую патологию, лабораторные исследования, параметры КАГ, ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и эхокардиографии [15]. Базу данных формировали на основе количественных и качественных характеристик в соответствии с рекомендациями В.И. Юнкерова и соавт. (2011) [16].

С целью математического моделирования РП у больных ИБС, перенесших АКШ, была проведена первичная группировка пациентов в базе данных. Группировку проводили с использованием одного из методов кластеризации (метода K-means) и дискриминантного анализа [14], который можно интерпретировать следующим образом: 1-я группа — 18 пациентов с отсутствием РП; 2-я группа — 50 пациентов со средним РП; 3-я группа — 27 пациентов с высоким РП; 4-я группа — 23 пациента с низким РП.

С помощью такой классификации выявили информативные признаки, отличающие эти группы. Обнаружили, что во 2-й и особенно в 3-й группе течение заболевания по всем оцениваемым показателям было более благоприятным. У этих пациентов различалась локализация инфаркта миокарда, было мало анамнестических признаков генетических основ возникновения ИБС. Поражения коронарных сосудов обычно были незначительными по объему и без окклюзионных стенозов. У 70 (90,9%) обследованных 2-й и 3-й групп нарушения сократительной функции миокарда не превышали хроническую сердечную недостаточность I стадии. Лишь у 11 (14,3%) пациентов имелись проявления дислипидемии. Кроме того, на электрокардиограммах этих пациентов нарушения возбуждения и проводимости миокарда обнаруживались редко.

Пациенты 1-й и 4-й групп были определены как представители с отсутствием РП и низким его уровнем соответственно. Они существенно не отличались по клинико-патологическим признакам, морфологическим проявлениям коронарной недостаточности, эхокардиографическим данным о размерах и массе левого желудочка и его функциональной способности. Для этих пациентов были характерны большая масса миокарда левого желудочка и малая относительная толщина стенок, что позволяет предположить эксцентрическую гипертрофию миокарда как преобладающий вариант ремоделирования сердца (рисунок).

Частота типов гипертрофии миокарда у больных ИБС после проведения АКШ в зависимости от реабилитационного потенциала.

Эхокардиографические данные пациентов 1-й и 4-й групп свидетельствовали о выраженном снижении сократительной способности миокарда левого желудочка, наличии диссинергических зон, дегенеративных поражениях аорты, клапанов сердца и брахиоцефальных сосудов.

Для каждой группы была построена линейная дискриминантная функция. Значение каждого параметра оценивали в виде абсолютных значений и в баллах, а функции F1, F2, F3 и F4 определяли по формулам:

F1=–303,198 +13,060·X1+0,677·X2+ +1,014·X3+12,790·X4+1,419·X5—0,468·X6+ +12,748·X7+1,032·X8+58,540·X9+0,344·X10;

F2=–247,093+11,256·X1+0,761·X2+1,006·X3+ +9,692·X4+1,077·X5—1,578·X6+9,393·X7+ +1,285·X8+47,559·X9+0,395·X10;

F3=–216,410+14,589·X1+0,712·X2+0,911·X3+ +10,518·X4+0,886·X5+0,931·X6+10,245·X7+ +1,303·X8+44,086·X9+0,314·X10;

F4=–206,461+12,730·X1+0,657·X2+0,828·X3+ +9,769·X4+1,008·X5+0,782·X6+10,064·X7+ +1,098·X8+48,942·X9+0,290·X10,

где наиболее значимыми оказались 10 показателей: X1 — пол (мужской — 1 балл, женский — 2 балла); X2 — окружность талии (см); X3 — «двойное произведение» (отн.ед.); X4 — осложнения в виде хронической сердечной недостаточности ФК II (по классификации NYHA: наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла); X5 — конечный диастолический объем левого желудочка (мл); X6 — локализация поражения по данным коронарографии — устье и ствол передней межжелудочковой (нисходящей) левой коронарной артерии (наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла); X7 — локализация поражения по данным коронарографии — проксимальный сегмент передней межжелудочковой (нисходящей) левой коронарной артерии (наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла); X8 — фракция выброса (по Teichhollz) (%); X9 — проведение операции «аутовенозное аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой (нисходящей) левой коронарной артерии» (наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла); X10 — активированное частичное тромбопластиновое время (с).

Исходя из определенных характеристик, были рассчитаны коэффициенты F1, F2, F3 и F4 линейных классификационных функций, которые позволяют разделить исследуемых на разные классы РП по заданным критериям. С их помощью производили сопоставление пациентов с конкретными группами РП. Ведущим ориентиром в этой ситуации является максимальное значение F. В случае когда F1 больше, чем F2, F3 и F4, РП характеризуется отсутствием; в случае когда F2 больше, чем F1, F3 и F4, возможности реабилитации обследуемого оцениваются как средние; в случае когда F3 больше, чем F1, F2 и F4, возможности реабилитации обследуемого оцениваются как высокие; в случае когда F4 больше, чем F1, F2 и F3, возможности реабилитации обследуемого оцениваются как низкие.

На следующем этапе проводили оценку качества полученных моделей по таким критериям, как значимость коэффициентов дискриминантной функции, качество классификации и валидации (тестирование) моделей. Анализ дискриминантной функции демонстрировал, что из 10 переменных практически все обладают информативными характеристиками с высоким уровнем значимости (p<0,05) (табл. 1). Этот вывод подкреплялся также значением «лямбды Уилкса», которое было существенно меньше 1, поскольку известно, что чем меньше его значение, тем лучше кластеризация переменных. Самыми информативными стали: X5 — конечный диастолический объем с наивысшим F-критерием=98,39683 (p=0,000000); X3 — «двойное произведение» (F-критерий=14,38878; p=0,000000); X10 — активированное частичное тромбопластиновое время (F-критерий=7,68184; p=0,000109); X8 — фракция выброса (F-критерий=7,70845; p=0,000105).

Таблица 1. Оценка информативности показателей, включенных в линейные дискриминантные функции

Согласно данным, представленным в табл. 2, классификация обучающих образцов на 4 группы была выполнена достоверно и соответствует результатам, полученным в ходе настоящего исследования на основе выбранных для анализа данных. Для подтверждения точности разделения этих групп был применен дискриминантный анализ, который показал, что 91,5% пациентов были идентифицированы верно. Самые высокие диагностические показатели были достигнуты для пациентов 1-й и 2-й групп.

Таблица 2. Оценка качества полученной модели: проверка корректности разделения обучающей выборки на группы

Для того чтобы учесть различный характер признаков в матрице наблюдений, которые могут быть как количественными, так и качественными, но требуют оценки либо по количеству, либо по уровню выраженности, была проведена оценка межгрупповых расстояний Махаланобиса, данные которых представлены в табл. 3. В этом случае все качественные признаки были закодированы по степени выраженности в порядке возрастания этого параметра.

Таблица 3. Расстояние Махаланобиса между группами

На основе наиболее информативного набора показателей было установлено, что между 1-й и 3-й группами (50,68018 усл. ед.) и 4-й группой (30,78212 усл. ед.) существуют самые значительные различия. Разница между этими группами имела высокую статистическую значимость (p<0,0001). Удаление 2-й и 3-й групп между собой оказалось менее значимым (10,53569 усл. ед.).

Для проверки модели было проведено тестирование 155 пациентов, которые не входили в обучающую выборку. Она состояла из 90 мужчин и 65 женщин в возрастном диапазоне от 30 до 79 лет (средний возраст 59,4±2,6 года), которые перенесли операцию аортального шунтирования. Сопоставляемые сравниваемые группы не отличались по длительности заболевания, локализации и тяжести поражения коронарного русла, осложнениям, сопутствующим заболеваниям, лабораторным и функциональным показателям и факторам риска. Сравнительный анализ выборок обучающей и контрольной групп проводили по данным описательной и сравнительной статистики. Полученные результаты полностью подтверждали комплементарность по количественному составу групп, а также по клиническим проявлениям, функциональным и лабораторным показателям, различающие их друг от друга в пределах точности модели.

Во 2-й части исследования непосредственно определяли значения РП в прогнозировании эффектов терапевтических вмешательств у больных ИБС, перенесших АКШ, на этапе раннего восстановления (II этап МР).

РП каждого пациента рассчитывали по математическим формулам до начала их реабилитации на курорте «Ангара». Результаты исследования показали, что 27 пациентов (3-я группа) имели высокий РП; 50 пациентов (2-я группа) — средний РП; 23 пациента (4-я группа) — низкий РП. Этим пациентам была назначена одинаковая программа реабилитации: групповые занятия ЛФК, занятия на велотренажере, ходьба на расстояние 1—2 км с темпом ходьбы 60 шагов в минуту, инструментальная физиотерапия (импульсные низкочастотные электрические поля малой напряженности от аппарата «Инфита», фототерапия послеоперационных швов поляризованным полихроматическим светом от аппарата «Биоптрон») и процедуры психотерапии.

По окончании II этапа МР мультидисциплинарная команда обсуждала результаты лечения каждого пациента на итоговом совещании и заносила данные в медицинскую карту.

В табл. 4 представлены результаты теста 6MWT пациентов в динамике лечения II этапа МР после изначального определения РП.

Таблица 4. Тест 6MWT у больных ИБС в динамике медицинской реабилитации после предварительного определения реабилитационного потенциала

Примечание. p — достоверность различий показателей до и после реабилитации на курорте.

Так, в группе больных с высоким РП отмечено наибольшее увеличение расстояния, которое преодолевал пациент за 6 мин, на 13,9% (p=0,0034). Во 2-й и 4-й группах значимого прироста этого показателя не наблюдалось: он составил только 5,7% (p=0,0661) и 3,4% (p=0,4128) соответственно.

В табл. 5 представлены результаты оценки КЖ по SF-36 у пациентов в динамике II этапа МР после предварительного определения РП.

Таблица 5. Качество жизни у больных ИБС в динамике медицинской реабилитации после предварительного определения реабилитационного потенциала, Me [Q₁; Q₃]

Примечание. p₁ — внутригрупповой критерий значимости различий до и после лечения больных 1-й группы; p₂ — внутригрупповой критерий значимости различий до и после лечения больных 2-й группы; p₃ — внутригрупповой критерий значимости различий до и после лечения больных 3-й группы.

У пациентов 3-й группы с высоким РП в динамике II этапа МР отмечено увеличение по шкалам GH (на 22,2%; p=0,0002), PF (на 24,3%; p=0,0009), RP (на 20,5%; p=0,0087), BP (на 19,5%; p=0,0033), RE (на 18,4%; p=0,0003) и MH (на 13,0%; p=0,0006). У пациентов со средним РП (2-я группа) положительная динамика касалась шкал PF (на 10,8%; p=0,0211), RP (на 14,3%; p=0,0304), RE (на 9,1%; p=0,0016) и MH (на 9,8%; p=0,0028). У больных с низким РП (4-я группа) позитивные сдвиги наблюдались лишь по шкалам RE (на 8,7%; p=0,0499) и MH (на 8,3%; p=0,0077). В группе больных с высоким РП было обнаружено значительное улучшение показателей КЖ, в большей степени касающееся шкал психологического здоровья.

Обсуждение

Как известно, атеросклеротическое поражение коронарных сосудов является необратимым процессом, который можно лишь замедлить и скорректировать с помощью лекарственных препаратов и хирургических вмешательств, но не устранить полностью при современном уровне развития медицины [17]. В настоящее время в России осуществляется программа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска как ключевой компонент федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», который направлен в том числе на снижение смертности от болезней системы кровообращения до 555 на 100 тыс. населения к 2024 г. [18]. Важным элементом программы является увеличение объема реперфузионных хирургических вмешательств, что особенно актуально для пациентов с многососудистой патологией. Шунтирование коронарных артерий остается основной стратегией для этой группы пациентов и превосходит чрескожные коронарные вмешательства по снижению смертности [2].

После операции коронарного шунтирования пациенты переводятся на II этап МР и получают ЛФК, нагрузка при которой корректируется в зависимости от объективных данных о функциональных резервах и возможностях конкретного пациента. Существуют методики разработки скрининговых протоколов и формирования групп риска, позволяющих комплексно дифференцировать пациентов с разным уровнем физической подготовки для планирования проведения аэробных кардиореспираторных тренировок после операции коронарного шунтирования [19]. Проведенный анализ литературы показал, что единых стандартов и согласованности в этом вопросе нет [20]. Следует отметить, что в российских клинических рекомендациях по кардиореабилитации и вторичной профилактике у пациентов с ИБС отсутствует метод отбора пациентов для эффективных кардиореспираторных тренировок после АКШ [3].

Одним из таких инструментов является стратификация пациентов по РП — своевременное выявление больных с плохим прогнозом, не способных на II фазе МР к адекватным физическим нагрузкам. Знание РП пациента также необходимо для индивидуализации стратегии лечения с целью улучшения исходов и снижения вероятности осложнений. Однако практическая реализация этих задач далека от завершения.

В настоящей работе были получены результаты, которые согласуются с полученными ранее [21]. Применяли математическое моделирование для разделения больных ИБС, перенесших АКШ по РП на группы и выявили информативные признаки, которые могут служить прогностическими индикаторами для индивидуализации лечения в раннем восстановительном периоде. Эта гипотеза была подтверждена в настоящем исследовании: результаты МР пациентов на II этапе МР были аналогичны тем, которые наблюдались на раннем этапе. В ходе проведения II этапа МР у пациентов с ИБС, которым было проведено коронарное шунтирование, побочных эффектов и осложнений от проведенного лечения обнаружено не было.

Ограничения исследования

Размер выборки. Результаты настоящего исследования подтверждают гипотезу о том, что значение РП у пациентов с ИБС, перенесших АКШ, прогнозирует исходы лечения в раннем восстановительном периоде. Однако небольшой размер выборки увеличивает вероятность случайной ошибки, которая не может быть достоверно обобщена на всю популяцию, т.е. на всех пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования. Необходимый размер выборки не был рассчитан на этапе разработки исследования. Учитывая это ограничение, необходимо провести многоцентровое исследование с бо́льшим объемом выборки и более широким диапазоном параметров исследования, чтобы уменьшить возможную погрешность, связанную с влиянием различных известных и неизвестных факторов на результаты.

Репрезентативность. В Иркутской области операции АКШ выполняются с 1977 г. только в одном медицинском учреждении — Иркутской областной клинической больнице (ОКБ). В настоящее время в ОКБ ежегодно проводится более 500 подобных оперативных вмешательств. Авторам настоящего исследования была доступна информация о пациентах, перенесших АКШ только в период с марта 2019 г. по декабрь 2022 г.; данные обо всех больных, перенесших такое оперативное вмешательство, не анализировали.

Дизайн исследования. Следует отметить, что данные были получены из медицинской документации, а не в результате проспективного исследования. Критерием измерения показателей было их наличие в медицинской карте, на что могли повлиять возможные ошибки при их записи в бланке наблюдения. Ошибки, которые могли возникнуть при извлечении данных, также могли повлиять на точность результатов, поскольку показатели не дублировались и не проверялись. Данное исследование было отнесено к категории «случай—контроль»; такого рода работы всегда являются ретроспективными, и при отборе пациентов могли быть допущены систематические ошибки. Например, пациенты в исследовании были отобраны из выписок с известными исходами и не являются действительно репрезентативными для всей популяции.

Другие ограничения. К ограничениям исследования относятся недостаточно большой размер выборки, отсутствие прямого контакта с пациентами на начальном этапе МР и отсутствие возможности изучения отдаленной эффективности лечения, что не позволяет объективно оценить сохранение результатов II этапа медицинской реабилитации у пациентов, перенесших АКШ.

Заключение

Применение математических моделей для оценки РП у пациентов с ИБС, перенесших АКШ, может повысить точность индивидуального прогноза медицинской реабилитации этих больных в раннем восстановительном периоде. Предложенный в настоящем исследовании метод оценки РП прост в реализации, а все показатели, входящие в предложенную математическую формулу, являются обязательными и, согласно современным требованиям, формулируются в итоговых выписных документах в конце первого этапа МР.

Практические манипуляции с использованием предложенной математической модели не требуют развитых компьютерных навыков, что не должно быть препятствием для внедрения данной технологии в повседневную клиническую практику специалистов по физической и реабилитационной медицине.

Выводы

1. Разработанные формулы обеспечивают наиболее достоверную математическую оценку РП у кардиологических больных, перенесших операцию АКШ в конце их пребывания в отделении кардиохирургии. Оценка эффективности лечения в конце II этапа реабилитации подтверждает достоверность полученных данных.

2. На раннем этапе реабилитации МР была наиболее эффективна у пациентов с высоким РП. Результаты лечения у больных со средним и низким РП оказались существенно ниже.

Участие авторов: дизайн исследования, написание текста, концепция и редактирование — Абрамович С.Г.; сбор материалов — Щедреева Е.А.; математическая обработка материалов — Михалевич И.М.; обзор публикаций по теме статьи, научная редакция текста рукописи — Дробышев В.А.; методологическая поддержка, анализ полученных данных — Князюк О.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.