Катаракта, будучи одной из основных причин слабовидения и слепоты, является серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире более 94 млн человек страдают катарактой, которая занимает второе место среди причин потери зрения [1].
Несмотря на достигнутые успехи в области оперативного лечения катаракты, наиболее эффективным методом борьбы с ней как для пациента с позиции сохранения высокого уровня качества жизни, так и для государства в отношении снижения экономического бремени, принимая во внимание рост продолжительности жизни и постарение населения, является профилактика ее развития.
Для разработки эффективных стратегий профилактики офтальмопатологии, в том числе старческой катаракты, как на индивидуальном, так и на популяционном уровне необходимо установить факторы, повышающие риск ее развития и прогрессирования, а также распространенность установленных факторов среди населения.
Большинство исследований, посвященных изучению потенциальных факторов, которые повышают риск развития катаракты, имеется в зарубежной литературе. Установлено, что возраст, пол, вредные привычки [2—4], ионизирующее излучение [5], гипергликемия [6, 7], глаукома [8], лекарственные препараты [9] увеличивают риск развития различных видов катаракты. Также имеются исследования, в которых катаракта рассматривается в качестве фактора риска развития язвенной болезни [10], онкологических заболеваний [11], ИБС [12].
В зарубежных исследованиях представлены данные, демонстрирующие положительную взаимосвязь старческой катаракты с гипертонической болезнью (ГБ) [13, 14], кардиометаболическими заболеваниями [15—17]. Так, в работе [18] показано, что частота катаракты выше среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, при этом повышенное артериальное давление способствует увеличению скорости прогрессирования катаракты.
Таким образом, представленные исследования показывают наличие факторов, повышающих риск развития катаракты, которые могут варьировать среди населения разных стран, что обусловлено различным уровнем их социально-экономического развития, климатогеографическими, национальными и другими особенностями, затрудняющими их оценку, а также возможность использования в целях профилактики, и свидетельствует о необходимости дальнейших исследований в этой области.
Вместе с тем выявление какого-либо условия, которое впоследствии будет признано доказанным независимым фактором риска развития заболевания, представляет трудную задачу. Первым этапом этого процесса является установление маркеров, при наличии которых наблюдается увеличение частоты встречаемости того или иного заболевания. Выявленные маркеры в последующем должны быть проанализированы с использованием многофакторных математических моделей с участием вмешивающихся факторов, которые могут повлиять на итоговый результат.
В настоящее время недостаточно изученным является вопрос о том, какие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) повышают вероятность выявления старческой катаракты, что, принимая во внимание их высокую распространенность среди населения России, необходимо учитывать в процессе разработки методов профилактики с целью предотвращения развития или замедления прогрессирования старческой катаракты.
Цель исследования — установить распространенность старческой катаракты и уровень вероятности ее выявления среди населения в возрасте 40 лет и старше с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Материал и методы
По дизайну исследование наблюдательное поперечное, основанное на информации, извлеченной из электронных медицинских карт (ЭМК) пациентов в возрасте 40—99 лет, проживающих в Тамбове и прикрепленных на медицинское обслуживание к городской поликлинике. В ЭМК вносились все обращения за медицинской помощью в государственные медицинские организации застрахованных по программе обязательного медицинского страхования граждан. Использованы данные из ЭМК за период с 01.01.16 по 01.12.19. Все диагнозы идентифицированы с помощью кодов Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
Для анализа частоты выявления старческой катаракты как сопутствующего заболевания при ССЗ в каждой ЭМК исследуемой когорты (n=38 328) с двумя или более диагнозами выделены все возможные диагностические пары заболеваний, имеющих статистически значимую взаимосвязь. Среди установленных диагностических пар заболеваний отобраны те из них, в которых фигурировали старческая катаракта и ССЗ. В исследовании отобрана совокупность ССЗ, среди которых старческая катаракта встречается в 10% случаев и более.
Персональные данные пациентов из ЭМК зашифрованы и обезличены, последующая их идентификация была невозможна, в процессе исследования пациентам не назначались медицинские исследования и лечение, клинические испытания не проводились, в связи с чем согласие пациента на проведение исследования не требовалось. Для возможности сравнения пациенты разделены на 10-летние возрастные группы, лица в возрасте 80—99 лет объединены в одну группу в связи с незначительным количеством пациентов старше 90 лет.
Статистический анализ. Количественные показатели представлены в виде M±m (95% ДИ), где M — среднее значение показателя, m — стандартная ошибка среднего, 95% ДИ — доверительный интервал с уровнем доверия 95%. Статистическая значимость установлена на уровне p<0,05. Изучение различий между группами проводилось при помощи анализа таблиц сопряженности с вычислением критерия χ2 Пирсона и достигнутого уровня статистической значимости.
Статистический анализ выполнен с использованием программ R v. 4.0.2 (проект R для статистических вычислений, https://www.r-project.org), Microsoft Excel 2016, IBM SPSS Statistics 23.0.
Результаты
Установлено, что старческая катаракта как сопутствующее заболевание с частотой выше 10% случаев ассоциирована с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, к которым относятся ГБ, цереброваскулярные болезни (ЦВБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) (см. рисунок).
Частота выявления старческой катаракты как сопутствующей патологии среди изучаемых ССЗ (в %).
Старческая катаракта и ГБ. Результаты проведенного анализа показали, что старческая катаракта значительно чаще сопутствует ГБ, составляя 10,4±0,3% (95% ДИ 9,8—10,9%) случаев, т.е. у каждого десятого пациента в возрасте 40—99 лет с ГБ диагностирована старческая катаракта. Однако в исследуемой когорте лиц, которым не установлен диагноз ГБ, частота старческой катаракты на 89,7% ниже — 1,7±0,1% (95% ДИ 1,5—1,9%) случаев.
Следовательно, у пациентов с ГБ старческая катаракта выявляется более чем в 5 раз чаще, чем среди пациентов без ГБ, что позволяет в дальнейшем рассчитать уровень вероятности выявления старческой катаракты как сопутствующей патологии среди пациентов с ГБ. Результаты проведенных расчетов показали, что старческая катаракта ассоциирована с повышенной вероятностью выявления среди лиц с ГБ в 6,8 раза (отношение шансов (ОШ) 6,57; 95% ДИ 5,89—7,74) .
Следует отметить, что частота сопутствующей патологии при том или ином заболевании может значительно различаться в зависимости от пола и возраста пациентов.
Предполагая гендерные и возрастные различия в частоте старческой катаракты как сопутствующей патологии при изучаемых ССЗ, мы проводили анализ ее частоты в группах, стратифицированных по полу и возрасту.
Так, среди женской когорты показатель частоты выявления старческой катаракты как сопутствующего заболевания при ГБ составил 11,5±0,3% (95% ДИ 11,0—12,0%) случаев, что значимо (p<0,001) выше, чем в женской когорте без ГБ, в которой значение данного показателя составило 1,7±0,2% (95% ДИ 1,4—2,0%) случаев. Мужская когорта с ГБ ассоциирована со старческой катарактой в 8,4±0,3% (95% ДИ 7,8—9,0%) случаев, что значимо (p<0,001) выше, чем в когорте мужчин без ГБ (1,7±0,2% (95% ДИ 1,4—2,0%) случаев).
Изучение гендерных различий в частоте старческой катаракты как сопутствующего заболевания позволило установить, что среди женщин с ГБ вероятность выявления старческой катаракты в 1,4 раза выше (ОШ 1,420; 95% ДИ 1,299—1,553), чем у мужчин.
Также установлены возрастные различия в частоте старческой катаракты как сопутствующего заболевания среди лиц с ГБ.
С увеличением возраста среди лиц с ГБ показатель частоты выявления старческой катаракты увеличивается. Так, в возрасте 40—49 лет частота выявления старческой катаракты наименьшая, в возрасте 70—79 лет она достигает наибольших значений, а в возрасте 80 лет и старше показатель снижается, что обусловлено высокой смертностью в данном возрасте лиц с ГБ (табл. 1).
Таблица 1. Частота выявления старческой катаракты как сопутствующего заболевания среди когорты с ГБ, %
| Изучаемые группы | Возрастная группа, годы | ||||
| 40—49 | 50—59 | 60—69 | 70—79 | ≥80 | |
| С ГБ | 0,8 | 5,1 | 14,6 | 18,1 | 10,0 |
| Без ГБ | 0,4 | 1,2 | 4,6 | 7,0 | 2,0 |
Примечание. В табл. 1—4: различия значимы на уровне p<0,01 по критерию χ2 Пирсона.
Полученные данные свидетельствуют о том, что вероятность выявления старческой катаракты при наличии у человека ГБ с возрастом изменяется; так, среди лиц в возрасте 50—59 лет она в 3,2 раза выше (ОШ 3,227; 95% ДИ 1,267—8,216) по сравнению с лицами в возрасте 40—49 лет.
Старческая катаракта ассоциирована с повышенной вероятностью выявления среди лиц с ГБ в возрасте 60—69 лет в 9,0 раза (ОШ 9,415; 95% ДИ 3,820—23,207), так же как и среди лиц в возрасте 70—79 лет (ОШ 9,375; 95% ДИ 3,788—23,198), в возрасте 80 лет и старше — в 5,0 раза (ОШ 5,131; 95% ДИ 2,046—12,865) по сравнению с лицами с ГБ в возрасте 40—49 лет.
Старческая катаракта и ЦВБ. Старческая катаракта на 76,9% чаще встречается среди исследуемой когорты в возрасте 40—99 лет с ЦВБ (17,1±0,2% (95% ДИ 16,6—17,5%) случаев) по сравнению с исследуемой когортой без ЦВБ (3,9±0,1% (95% ДИ 3,7—4,2%) случаев), при этом старческая катаракта ассоциирована с повышенной вероятностью выявления среди лиц с ЦВБ в 5 раз (ОШ 5,02; 95% ДИ 4,64—5,44).
Среди женской когорты с ЦВБ частота выявления старческой катаракты составила 7,8±0,5% (95% ДИ 16,9—18,7%) случаев, что значимо (p<0,001) выше, чем в женской когорте без ЦВБ (4,5±0,2% (95% ДИ 4,2—4,8%) случаев). Мужская когорта с ЦВБ также старческой катарактой страдает значимо чаще (15,3±0,7% (95% ДИ 14,0—16,6%) случаев; p<0,001), чем мужская когорта без ЦВБ (3,3±0,2% (95% ДИ 2,9—3,6%) случаев).
В исследуемой группе женщин с ЦВБ вероятность выявления старческой катаракты в 1,2 раза выше (ОШ 1,199; 95% ДИ 1,066—1,348) по сравнению с группой мужчин, страдающих ЦВБ.
Как и при ГБ, показатель частоты старческой катаракты, ассоциированной с ЦВБ, с возрастом увеличивается. В возрасте 60—69 лет у каждого пятого, а в возрасте 70—79 лет у каждого четвертого в исследуемой группе лиц с ЦВБ диагностирована старческая катаракта. В группе 80 лет и старше число таких лиц снижается в связи с высокой смертностью в данной возрастной категории лиц с ЦВБ (табл. 2).
Таблица 2. Частота выявления старческой катаракты как сопутствующего заболевания среди лиц с ЦВБ, %
| Изучаемые группы | Возрастная группа, годы | ||||
| 40—49 | 50—59 | 60—69 | 70—79 | ≥80 | |
| С ЦВБ | 2,3 | 9,6 | 22,0 | 24,0 | 12,1 |
| Без ЦВБ | 0,4 | 2,3 | 7,8 | 10,2 | 5,1 |
Старческая катаракта ассоциирована с повышенной вероятностью выявления среди группы лиц с ЦВБ в возрасте 50—59 лет в 4,5 раза (ОШ 4,536; 95% ДИ 2,563—8,026), в возрасте 60—69 лет — в 12 раз (ОШ 11,997; 95% ДИ 6,880—20,920), в возрасте 70—79 лет — в 13 раз (ОШ 13,433; 95% ДИ 7,683—23,486), в возрасте 80 лет и старше — в 6 раз (ОШ 5,869; 95% ДИ 3,325—10,358) по сравнению с группой лиц с ЦВБ в возрасте 40—49 лет.
Старческая катаракта и ВРВНК. Старческая катаракта на 68,4% значимо (p<0,01) чаще встречается среди лиц с ВРВНК (19,9±0,2% (95% ДИ 19,4—20,3%) случаев) по сравнению с исследуемой группой лиц без ВРВНК (6,3±0,1% (95% ДИ 6,0—6,5%) случаев), при этом она ассоциирована с повышенной вероятностью выявления при ВРВНК более чем в 3,5 раза (ОШ 3,70; 95% ДИ 3,34—4,10).
Исследуемая группа женщин с ВРВНК страдает старческой катарактой на 65,9% чаще (20,8±0,9% (95% ДИ 19,1—22,5%) случаев) по сравнению с группой женщин без ВРВНК (7,1±0,2% (95% ДИ 6,8—7,5%) случаев; p<0,001). Аналогичная ситуация установлена среди исследуемой группы мужчин с ВРВНК, которые страдают старческой катарактой на 68,7% чаще (16,3±1,5% (95% ДИ 13,3—19,2%) случаев) по сравнению с группой мужчин без ВРВНК (5,1±0,2% (95% ДИ 4,8—5,5%) случаев; p<0,001).
Вместе с тем женский пол связан с повышенной вероятностью выявления старческой катаракты при ВРВНК по сравнению с мужским полом в 1,4 раза (ОШ 1,355; 95% ДИ 1,064—1,725).
Старческая катаракта среди исследуемой группы лиц с ВРВНК с возрастом встречается чаще. Так, в возрасте 50—59 лет чуть больше 10% лиц страдают старческой катарактой, в возрасте 70—79 лет показатель частоты достигает наибольших значений, а затем снова снижается в возрасте 80 лет и старше (табл. 3).
Таблица 3. Частота выявления старческой катаракты как сопутствующего заболевания среди лиц с ВРВНК, %
| Изучаемые группы | Возрастная группа, годы | ||||
| 40—49 | 50—59 | 60—69 | 70—79 | ≥80 | |
| С ВРВНК | 1,4 | 11,3 | 27,7 | 29,2 | 18,0 |
| Без ВРВНК | 0,5 | 3,1 | 10,9 | 14,9 | 7,8 |
С учетом выявленных показателей частоты старческой катаракты в исследуемой группе лиц с ВРВНК установлено, что в возрасте 50—59 лет вероятность выявления старческой катаракты в 9 раз выше (ОШ 8,780; 95% ДИ 3,510—21,959), в возрасте 60—69 лет — в 26 раз выше (ОШ 26,452; 95% ДИ 10,814—64,700), в возрасте 70—79 лет — в 28 раз выше (ОШ 28,485; 95% ДИ 11,561—70,183), в возрасте 80 лет и старше — в 15 раз выше (ОШ 15,159; 5,996—38,324) по сравнению с группой лиц в возрасте 40—49 лет.
Старческая катаракта и ИБС. В исследуемой когорте лиц с ИБС старческая катаракта встречается на 67,8% чаще (15,8±0,2% (95% ДИ 15,4—16,2%) случаев) по сравнению с когортой лиц без ИБС (5,1±0,1% (95% ДИ 4,8—5,4%) случаев), при этом старческая катаракта ассоциирована с повышенной вероятностью выявления среди лиц с ИБС в 3,5 раза (ОШ 3,53; 95% ДИ 3,20—3,90) .
Старческая катаракта значимо (p<0,001) чаще выявляется среди женщин с ИБС, составляя 17,8±0,6% (95% ДИ 16,7—18,9%) случаев, по сравнению с женщинами, не страдающими ИБС (6,0±0,2% (95% ДИ 5,7—6,4%) случаев). Среди мужчин с ИБС частота выявления старческой катаракты (12,9±0,6% (95% ДИ 11,7—14,1%) случаев) также значимо (p<0,001) выше по сравнению с мужчинами без ИБС (3,7±0,2% (95% ДИ 3,4—4,0%) случаев).
Результаты анализа показали, что женский пол связан с повышенной вероятностью выявления старческой катаракты при наличии ИБС в 1,5 раза (ОШ 1,476; 95% ДИ 1,298—1,679) .
Показатель частоты выявления старческой катаракты среди лиц, страдающих ИБС, с увеличением возраста повышается, достигая наибольших значений в возрасте 70—79 лет, за исключением возраста 40—49 лет, в котором такие пациенты не выявлены (табл. 4).
Таблица 4. Частота выявления старческой катаракты как сопутствующего заболевания среди лиц с ИБС, %
| Изучаемые группы | Возрастная группа, годы | ||||
| 40—49 | 50—59 | 60—69 | 70—79 | ≥80 | |
| С ИБС | 0 | 2,6 | 22,0 | 33,7 | 16,4 |
| Без ИБС | 0,5 | 3,9 | 11,8 | 11,2 | 3,5 |
В возрасте 80 лет и старше показатель частоты старческой катаракты снижается, как и при других анализируемых ССЗ.
Установлено, что вероятность выявления старческой катаракты среди лиц в возрасте 60—69 лет с ИБС выше в 14 раз (ОШ 14,581; 95% ДИ 10,133—20,980), в возрасте 70—79 лет — выше в 16 раз (ОШ 16,419; 95% ДИ 11,426—23,595), в возрасте 80 лет и старше — выше в 7 раз (ОШ 7,710; 95% ДИ 5,303—11,208) по сравнению с группой лиц в возрасте 50—59 лет.
Обсуждение
Результаты настоящего исследования показали, что среди населения в возрасте 40 лет и старше с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, такими как ГБ, ЦВБ, ВРВНК и ИБС, старческая катаракта выявлялась значимо чаще по сравнению с населением без этих заболеваний.
Полученные данные согласуются с результатами метаанализа [13], в котором авторы, изучив 25 научных статей, посвященных анализу взаимосвязи катаракты и ГБ, пришли к выводу о том, что ГБ увеличивает риск развития катаракты; объединенное ОШ при этом составило 1,28 (95% ДИ 1,12—1,45), что, однако, значительно ниже показателя, полученного в настоящем исследовании; это обусловлено различиями в дизайне исследования.
Такие немодифицируемые факторы, как возраст и женский пол, также ассоциированы с повышенным риском выявления старческой катаракты при наличии ССЗ.
Увеличение риска выявления старческой катаракты среди лиц с ЦВБ и ИБС, вероятнее всего, опосредовано через ГБ, которая, в свою очередь, является доказанным независимым фактором риска развития данных ССЗ. В то же время убедительных доказательств влияния ВРВНК на риск выявления старческой катаракты в литературе найдено не было.
Полученные в ходе исследования данные об ассоциации ССЗ и старческой катаракты могут свидетельствовать о наличии между ними единых патогенетических механизмов развития. Так, предполагается, что в основе патофизиологических механизмов формирования и прогрессирования старческой катаракты важная роль отводится окислительному повреждению белков в хрусталике, опосредованному свободными радикалами [19—21], которые также могут индуцировать развитие атеросклероза [22, 23], являющегося одним из основных факторов риска развития ИБС и ЦВБ.
При этом единые патогенетические механизмы развития старческой катаракты и ассоциированных с ней изученных ССЗ не могут являться доказательством того, что они могут выступать в качестве независимых факторов риска, увеличивающих риск развития старческой катаракты. Необходимы дальнейшие исследования для выявления возможного механизма развития или прогрессирования и причинно-следственной связи между старческой катарактой и ССЗ, при этом более глубокое понимание механизмов взаимодействия основного и сопутствующего заболеваний приведет к разработке новых методов диагностики, лечения и профилактики болезней.
Однако ГБ, ЦВБ, ИБС и ВРВНК могут выступать в качестве маркеров, предшествующих развитию старческой катаракты. Полученные данные можно использовать в клинической практике для активного выявления лиц со старческой катарактой или с высоким уровнем риска ее развития среди пациентов с ССЗ для последующего проведения в отношении них профилактических мероприятий с целью предупреждения развития, ранней диагностики и замедления прогрессирования заболевания.
Результаты исследования позволяют сделать заключение о том, что практикующие врачи должны сосредоточить внимание не только на лечении основного заболевания, как это требуется в настоящее время в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, но и на диагностике и лечении сопутствующей патологии, в связи с тем, что наличие множества сопутствующих заболеваний оказывает более значимое влияние на выживаемость, частоту обострений и госпитализаций, качество жизни пациентов.
Ограничения исследования. Во-первых, диагнозы старческой катаракты, ГБ, ЦВБ, ИБС и ВРВНК установлены при помощи кодов МКБ-10, извлеченных из ЭМК, и, следовательно, точность данных полностью зависит от уровня компетентности врача, заполнявшего ЭМК.
Во-вторых, по извлеченным данным из ЭМК невозможно установить степень тяжести старческой катаракты.
В-третьих, извлечена информация из ЭМК, принадлежащих жителям, прикрепленным на медицинское обслуживание к городской поликлинике, и представленные результаты могут быть неприменимы к сельским жителям.
В-четвертых, некоторые медицинские и социально-гигиенические характеристики пациентов не могут быть получены из ЭМК; вместе с тем они могут опосредованно повлиять на вероятность развития старческой катаракты среди лиц с ССЗ.
Заключение
Таким образом, результаты исследования показали, что из числа заболеваний сердечно-сосудистой системы старческая катаракта ассоциирована с ГБ, ЦВБ, ИБС и ВРВНК.
Население в возрасте 40 лет и старше с выявленными ССЗ значительно чаще страдает старческой катарактой по сравнению с населением без них.
Рассчитан уровень вероятности выявления старческой катаракты среди лиц, страдающих ГБ, ЦВБ, ИБС и ВРВНК.
По результатам исследования определены целевые группы населения, что можно использовать для более эффективного проведения скринингового исследования с целью выявления среди них старческой катаракты.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Э.О., Р.М., О.Ф., С.Н.
Сбор и обработка материала: У.Ж., П.В.
Статистическая обработка: Р.М.
Написание текста: У.Ж.
Редактирование: Э.О., О.Ф.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.