Введение

В декабре 2019 г. в китайском городе Ухань была зафиксирована вспышка тяжелой острой респираторной инфекции COVID-19, которая впоследствии приобрела характер пандемии. Этиологическим фактором этой пандемии является новый штамм коронавируса — SARS-CoV-2. Вирус SARS-CoV-2 и родственные ему вирусы SARS-CoV и MERS-CoV возникли в результате трансвидового перехода от животных к человеку и могут вызывать тяжелые респираторные заболевания у людей.

SARS-CoV-2, так же как и вирусы SARS-CoV и MERS-CoV, относится к семейству Coronaviridae, роду Beta-coronavirus. В целом коронавирусы — оболочечные вирусы, имеющие относительно большой (около 30 000 оснований) несегментированный геном, представленный одноцепочечной (+)РНК. Геномная (+)РНК коронавирусов непосредственно служит матрицей для трансляции вирусных белков. В отличие от многих других РНК-вирусов геномная РНК коронавирусов по общей структуре сходна с клеточной мРНК: имеет кэп-структуру на 5’-конце и полиадениловый хвост на 3’-конце.

После проникновения вируса в клетку на матрице геномной (+)РНК вируса транслируется вирусная репликаза (РНК-зависимая РНК-полимераза), которая синтезирует (–)РНК, комплементарную геномной РНК. В состав вирусного репликазного комплекса входят экзонуклеазы, исправляющие ошибки РНК-полимеразы (proofreading activity), в связи с этим частота мутаций в геноме коронавирусов сравнительно невелика. На матрице (–)РНК та же репликаза синтезирует новые копии геномной (+)РНК, которые включаются в новые вирионы, а также более короткие, субгеномные, (+)РНК, служащие матрицами для трансляции вирусных белков [1].

С момента установления первого диагноза COVID-19 офтальмолог доктор Ли Вэньлян, трагически скончавшийся от COVID-19 в феврале 2020 г., был одним из первых, кто предупредил о серьезной опасности. Именно офтальмологи входят в число медицинских специальностей с самым высоким риском заражения COVID-19.

Исследования коронавируса человека в экспериментах на животных

Использование животных моделей может доказать возможность заражения в результате попадания в глаз живого вируса и выявить последствия этого попадания. К сожалению, большинство исследований не разработано специально для изучения роли глаза в процессе болезни. В некоторых исследованиях обезьян заражали SARS-CoV интраназально и путем нанесения на конъюнктиву, а чаще через трахею [2—4]. Хотя у обезьян развилась пневмония, роль заражения через конъюнктиву нельзя анализировать изолированно от заражения другими путями. В одной из публикаций напрямую сравнивали инфицирование SARS-CoV-2 макак-резус через конъюнктиву, трахею или желудок [5]. РНК SARS-CoV-2 обнаружена в конъюнктиве только через один день и только у инфицированных через конъюнктиву обезьян. У животных, инфицированных через конъюнктиву и трахею, вирусная РНК обнаруживалась в мазках из носа и глотки в течение 7 дней. Следует отметить, что у инфицированного через конъюнктиву животного на 14-й день отмечен самый высокий уровень антител к SARS-CoV-2.

Заражение глаз

Ряд авторов отмечают в процессе COVID-19 прямое цитотоксическое действие вируса на альвеолоциты 2-го типа, приводящее к коллапсу альвеол и нарушению газообмена с развитием «шокового легкого», называемого в литературе острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Отмечено важное значение альвеолярного повреждения эндотелия с микрососудистым тромбозом, что свидетельствует об атипичности ОРДС при COVID-19. Этому патологическому состоянию дали собственное название: MicroCLOTS — микрососудистый COVID-19 сосудов легкого с обструктивным тромбо-воспалительным синдромом.

SARS-CoV-2, SARS-CoV и другие коронавирусы могут появляться на поверхности глаза в результате: (1) попадания на конъюнктиву, являющуюся непосредственным местом инокуляции вируса из инфицированных капель из воздуха; (2) миграции через носослезный канал при инфекции верхних дыхательных путей; (3) экссудации через сосуды конъюнктивы во время заболевания. На основании наблюдений сделан вывод, что адгезия этих вирусов к тканям поверхности глаза является маловероятной [6]. Однако вопрос о том, можно ли найти вирусы на поверхности глаза и в слезе, остается до сих пор в стадии обсуждения.

Так, у пациента с кератоконъюнктивитом, у которого позже подтвердили наличие COVID-19 в мазке с конъюнктивы, обнаружена РНК SARS-CoV-2 в первые два дня заболевания [7], а у пациента с двусторонним конъюнктивитом SARS-CoV-2 найден в мазке с конъюнктивы через 21 день после появления симптомов [8]. В другой работе указано, что у пациента развился конъюнктивит с хемозом во время пребывания в стационаре, но вирусная РНК в слезе не обнаружена. В этом исследовании собрано 64 образца слезы с помощью полосок Ширмера у 17 пациентов с инфекцией COVID-19, подтвержденной при выполнении полимеразной цепной реакции (ПЦР) вирусной РНК. Образцы собраны в течение 3 нед после инфицирования пациентов. В то время как вирусная РНК обнаружена во всех мазках из носоглотки, вирус не найден в образцах слезы даже у пациентов с симптомами инфекции верхних дыхательных путей. Авторы пришли к выводу, что предположение о распространении вируса со слезой является сомнительным. У пациента с конъюнктивитом, у которого позже диагностировали COVID-19, найдена вирусная РНК в двух последующих мазках с конъюнктивы, но не в слезе [9].

В другом исследовании собирали образцы слезы из нижнего конъюнктивального свода у 21 пациента со среднетяжелым и у 9 пациентов с тяжелым течением COVID-19. Образцы мазков с конъюнктивы (n=58) 20 пациентов со среднетяжелым и 9 пациентов с тяжелым течением были отрицательными. Наличие вирусной РНК при ПЦР показали 2 (3%) мазка с конъюнктивы у одного пациента со среднетяжелым течением. В то же время 55 (92%) из 60 образцов мокроты оказались положительными при ПЦР [10].

Y. Zhou и соавторы изучили данные 63 пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 и 4 пациентов с подозрением на вирусную РНК в мазках с конъюнктивы. Только один образец с конъюнктивы дал положительный результат при ПЦР, а у единственного пациента с конъюнктивитом результат был отрицательным [11]. В сообщении W. Chan и соавторов указано, что вирус в мазках и соскобах из нижнего конъюнктивального свода не обнаружен ни у одного из 17 пациентов, инфицированных SARS-CoV [12].

Анализ результатов исследований, в которых пытались выделить живой вирус или проанализировать образцы на вирусную РНК, показывает, что на любой стадии заболевания вирусная РНК обнаружена только в 5% (9 из 178) мазков с поверхности глаза. Другими словами, 95% образцов не содержали вирусную РНК, при этом ни один образец не содержал живой вирус. Как считают J. Xia и соавторы, ПЦР может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты: ложноположительные — из-за загрязнения образца, а ложноотрицательные — из-за деградации образца. Учитывая небольшое количество положительных образцов и большое количество отрицательных, авторы пришли к выводу, что присутствие SARS-CoV-2 на поверхности глаза во время заболевания, вызванного коронавирусной инфекцией, очень маловероятно. Таким образом, предположение о том, что вирус может перемещаться из носоглотки или через капилляры конъюнктивы во время заболевания, вероятно, является неверным [10].

Поверхность глаза действительно обладает повсеместно распространенным вирусным рецептором гепарансульфатом, который может способствовать начальному прикреплению вируса. Однако для заражения коронавирусом этого недостаточно. Кроме того, лактоферрин, который присутствует в высоких концентрациях в слезе (2 мг/мл), предотвращает прикрепление вируса к гепарансульфату [13]. На поверхности глаза, по-видимому, имеется рецептор ACE-2 к SARS-CoV-2, SAR-CoV и NL63, но, возможно, при этом отсутствуют белки TMPRSS2 или Furin, которые необходимы для связывания белка, находящегося в шипе вируса SARS-CoV-2, с ACE-2. Кроме того, помимо 9-0-ацетилированной сиаловой кислоты другие корецепторы для коронавирусов (CD209, CD26, CD13, CD66e) обнаружены либо в фибробластах, либо в дендритах, расположенных под эпителиальными клетками роговицы и конъюнктивы. Возможно, 9-0-ацетилированная сиаловая кислота, соединенная с белками слезы, может служить рецептором-ловушкой, связываясь с вирусами и предотвращая их связывание с ассоциированной с клеткой 9-0-ацетилированной сиаловой кислотой. В настоящее время предполагается, что коронавирусы вряд ли будут связываться с клетками передней поверхности глаза, инициируя при этом развитие инфекции [14].

В соответствии с данными различных публикаций кератоконъюнктивит является редким проявлением заболевания, вызванного коронавирусом человека. Так, C. Sun и соавторы заявили: «Глаз редко участвует в инфицировании CoVs человека, конъюнктивит довольно редко встречается у пациентов с SARS-CoV и 2019-nCoV (SARS-CoV-2)» [15]. Однако все случаи кератоконъюнктивита, особенно с любыми сопутствующими симптомами со стороны верхних дыхательных путей (даже в легкой форме), следует рассматривать как потенциальные случаи COVID-19. Когда сообщалось о конъюнктивите, связанном с коронавирусной инфекцией, исследования по большей части проводились в больницах, в которых, вероятно, находились пациенты с тяжелыми формами COVID-19. Поскольку у пациентов с COVID-19 в плазме крови обнаруживалась вирусная РНК, а в случае кератоконъюнктивита регистрировался слабоположительный тест на SARS-CoV-2 в мазке с конъюнктивы, возможно, вирус все-таки появляется на глазной поверхности [7].

Офтальмологические проявления COVID-19

Поверхность глаза

К настоящему времени офтальмологические проявления COVID-19 описаны в нескольких оригинальных исследованиях и клинических случаях. В целом поражение глаз встречается редко. В крупнейшем исследовании W.-J. Guan и соавторов проведен анализ данных в когорте из 1099 пациентов с COVID-19 и обнаружена заинтересованность конъюнктивы только в 0,8% случаев. Вовлечение в патологический процесс конъюнктивы является скорее неспецифичным и даже может быть связано с искусственной вентиляцией легких, которую использовали у 6,1% пациентов в этом исследовании [16].

Еще в одном офтальмологическом исследовании P. Wu и соавторов обнаружили глазные симптомы у 12 (31,6%) из 38 пациентов с COVID-19, но РНК SARS-CoV-2 обнаружена только у 2 (5,2%) из них. Симптомы проявлялись в виде гиперемии, хемоза и слезотечения, при этом у пациентов отсутствовали изменения остроты зрения [17].

У пациентов с глазными симптомами установлено более высокое количество лейкоцитов и нейтрофилов, а также отмечен более высокий уровень прокальцитонина, С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы. Поскольку обнаружено, что эти маркеры в большой степени коррелируют с тяжестью заболевания, возможную связь между наличием глазных симптомов и средним или тяжелым течением заболевания следует изучать в дальнейших исследованиях. В этом сообщении примерно у 30% пациентов с COVID-19 отмечены глазные нарушения, которые часто возникали у пациентов с более тяжелым течением COVID-19. Хотя SARS-CoV-2 редко встречается в слезе, он может передаваться через глазную поверхность [18].

В исследовании I. Seah и соавторов обнаружены аналогичные симптомы у 1 (5,8%) из 17 пациентов, у которого отмечены конъюнктивальная инъекция и хемоз [9]. Такую же клиническую картину описали L. Chen и соаворы., отметив наличие у пациента покраснения, ощущения инородного тела и слезотечения. Кроме того, авторы обнаружили фолликулы на конъюнктиве нижнего века. Симптомы появились на 13-й день заболевания, а состояние улучшилось уже на 15-й день, и все симптомы полностью исчезли на 19-й день [19]. В работе M. Cheema и соавторов обнаружены аналогичные признаки конъюнктивита, однако авторы отметили и наличие отека век, фолликулов и кератита с субэпителиальными инфильтратами и дефектами эпителия [7].

В обзоре I. Seah и R. Agrawal, касающемся патогенности коронавирусов в целом, указано, что конъюнктивит, передний увеит, ретинит и неврит зрительного нерва характерны в экспериментальных моделях у кошек и мышей [20]. До настоящего времени, по существу, неясно, может ли SARS-CoV-2 вызывать более тяжелую глазную патологию помимо кератоконъюнктивита. Однако, поскольку ACE-2 присутствует в сетчатке и стекловидном теле, возможно возникновение увеита или поражение заднего полюса глаза, особенно при повышенной вирусной нагрузке [21]. Следует отметить, что у пациентов с высокой вирусной нагрузкой также выше и вероятность развития тяжелого или критического течения заболевания, поэтому проблемы со зрением могут в значительной степени оставаться незамеченными, поскольку эти пациенты часто лечатся в отделениях интенсивной терапии по поводу гораздо более тяжелых, угрожающих жизни состояний.

А.А. Рябцевой и соавторами проведены наблюдения 23 пациентов в течение 44—85 дней от начала появления симптомов. Наблюдения показали, что в позднем периоде реконвалесценции сохранялись жалобы на сухость глаз, нарушение цветоощущения при неизмененной остроте зрения. При оптической когерентной томографии (ОКТ) перипапиллярной сетчатки во внутренних слоях обнаружены мелкие гиперрефлективные очажки. По мнению авторов, изменения органа зрения у пациентов, перенесших COVID-19, преимущественно связаны с состоянием глазной поверхности, нарушением цветоощущения и изменением архитектоники во внутренних слоях сетчатки, что может сохраняться длительное время в периоде реконвалесценции [22].

Сетчатка

В клиническом наблюдении P. Marinho и соавторов сообщается об изменениях в области сетчатки, выявленных с помощью ОКТ, у 12 взрослых пациентов, обследованных через 11—33 дня после появления симптомов COVID-19. У всех пациентов в анамнезе отмечены лихорадка, астения и одышка, а у 11 — также аносмия. Госпитализированы 2 пациента, но ни одному из них не потребовалась интенсивная терапия. Следует отметить, что 9 пациентов были врачами и 2 — медработниками. На момент офтальмологического обследования все пациенты имели нормальные показатели крови. У 9 пациентов оказался положительный результат на SARS-CoV-2 (ПЦР назальных и оральных мазков), у 2 пациентов обнаружены антитела к COVID-19. Для проведения ОКТ использовали два разных устройства: DRI-OCT Triton Swept Source (Topcon, Япония) и XR Avanti SD-OCT (Optovue, США). По результатам исследования, у всех пациентов имелись гиперрефлективные изменения на уровне ганглиозных клеток и внутренних плексиформных слоев, более выраженные в папилломакулярной области обоих глаз. ОКТ-ангиография и комплексный анализ ганглиозных клеток не выявили изменений. Кроме того, у 4 пациентов обнаружены ватообразные очаги и микрокровоизлияния вдоль сосудистой аркады сетчатки. Острота зрения и зрачковые рефлексы сохранялись нормальными у всех пациентов, признаки внутриглазного воспаления отсутствовали [23].

D. Vavvas и соавторы проанализировали состояние сетчатки у пациентов с COVID-19 в течение 30 дней с момента появления системных симптомов [24]. Оказалось, что диаметр артерий и вен сетчатки у пациентов с COVID-19 больше, чем у здоровых лиц. Кроме того, диаметр вен был больше в наиболее тяжелых случаях и находился в обратной корреляционной связи с временем появления симптомов и в прямой связи с тяжестью заболевания. Исследование не позволило идентифицировать причину увеличения просвета сосудов, но его механизм может быть аналогичен описанному для легочных сосудов и состоять в повышенном кровоснабжении из-за воспалительной реакции, а также в прямом эндотелиальном повреждении. Более выраженное влияние на диаметр вен может быть обусловлено состоянием венозной стенки с пониженным тонусом по сравнению с состоянием стенки артерий или наличием другого ответа рецепторов воспалительной реакции [25].

Расширение вен может достичь своего наивысшего пика, когда иммунный ответ начинает реализовываться и уровень медиаторов воспаления повышается в крови. Прогрессивный контроль болезни и воспаления после госпитализации и лечения может объяснить параллельное уменьшение расширения сосудов [26].

Следует подчеркнуть, что расширение сосудов сетчатки не всегда выявлялось при клиническом обследовании глазного дна. Компьютерный анализ позволил зафиксировать минимальные изменения, невидимые невооруженным глазом.

Как и в работе P. Marinho и соавт. [23], наряду с сосудистыми изменениями у пациентов с COVID-19 авторы [27] обнаружили кровоизлияния в сетчатку и ватообразные очаги, которые являются общим признаком микроангиопатии сетчатки. Однако большое количество экспертов выразили озабоченность по поводу возможного неправильного толкования этих результатов, приписываемых COVID-19 [24]. Трудно сказать, являются ли кровоизлияния в сетчатку и ватообразные очаги вторичными по отношению к COVID-19 или просто случайными находками, учитывая высокую распространенность гипертонии и диабета в когорте обследуемых пациентов с COVID-19. Авторы не обнаружили четкой корреляции между наличием этих признаков на сетчатке глаза и сопутствующими заболеваниями, но возможно, что сам вирус, воспалительная реакция или лечение оказали более сильное влияние на пациентов с уже хрупкой микрососудистой сетью из-за сопутствующих заболеваний [27].

Таким образом, авторы обнаружили, что инфекция COVID-19 может вызывать важные изменения на уровне сетчатки, большинство из которых затрагивает сосудистую сеть сетчатки и особенно вены. Сущность таких изменений напрямую коррелировала с тяжестью заболевания и, по-видимому, затрагивала пациентов на ранней стадии заболевания. При этом не удалось установить, вызваны ли изменения сетчатки самим вирусом или иммунным ответом хозяина. Тем не менее если эти данные будут подтверждены, то величина диаметра вен сетчатки может оказаться полезным маркером для мониторинга воспалительной реакции и/или повреждения эндотелия при COVID-19. Учитывая неинвазивный характер исследования глазного дна, изменения сетчатки следует дополнительно изучить в проспективных исследованиях, чтобы понять их возможное применение в диагностике и лечении COVID-19.

Нейроофтальмологические проявления

Описаны множественные нейроофтальмологические проявления у больных COVID-19. Эти симптомы и признаки могут быть результатом различных патологических состояний, включая гипоксию, гипертензию, ишемические и геморрагические инсульты, а также параинфекционные и постинфекционные воспалительные процессы.

Оптический неврит

Описаны случаи неврита зрительного нерва у пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19. В исследовании, посвященном неврологическим осложнениям COVID-19, описывают один случай неврита зрительного нерва в фазе выздоровления [28]. Кроме того, имеются сообщения о случаях наличия антител у пациентов с предполагаемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 и невритом зрительного нерва [29, 30]. У одного пациента установлена двусторонняя аномалия зрительного нерва, включая периферические кровоизлияния в сетчатку, которые успешно купировались с помощью внутривенного введения глюкокортикостероидов. Зарегистрирован случай неврита зрительного нерва, который был связан с другими неврологическими нарушениями и соответствовал острому диссеминированному энцефаломиелиту [31].

Параличи черепно-мозговых нервов

Как диплопия, так и птоз описаны у пациентов вскоре после установления диагноза COVID-19. Сообщалось о нескольких пациентах с глазодвигательными нарушениями, сохранявшимися в течение нескольких дней после исчезновения типичных симптомов COVID-19. Эти нарушения моторики глаз связаны с парестезией и гипорефлексией, что позволяет предположить у пациентов синдром Миллера—Фишера — один из наиболее распространенных клинических вариантов синдрома Гийена—Барре [32, 33]. В соответствии с этим диагнозом при магнитно-резонансной томографии (МРТ) наблюдалась картина воспаления черепно-мозговых нервов [34].

У 3 пациентов в течение нескольких дней отмечались лихорадка и активная инфекция COVID-19. Жалобы со стороны органов чувств отсутствовали, но беспокоила общая утомляемость. Эти пациенты обследованы с помощью электромиографии, которая показала постепенный ответ на повторяющуюся нервную стимуляцию, также выявлены антитела к рецепторам ацетилхолина, что соответствует диагнозу миастении гравис. Инфекция COVID-19 могла проявить нераспознанную предрасположенность к аутоиммунному процессу. Пациенты выздоровели в результате применения различных иммунодепрессантов для лечения миастении гравис [35].

Гиперкоагуляция и воспаление, вызванные инфекцией COVID-19, связаны с тромбозами венозных синусов головного мозга, что может проявляться спутанностью сознания и повышенным уровнем внутричерепного давления, способным привести к параличу VI пары черепных нервов, а также к отеку диска зрительного нерва [36, 37]. Синдром псевдоопухоли головного мозга также описан у детей как осложнение мультисистемного воспалительного синдрома, связанного с инфекцией COVID-19 [38].

Нарушения движения глаз и нистагм

Осциллопсия описана в нескольких случаях в связи с атаксией и миоклонусом в контексте энцефалопатии после тяжелого системного поражения из-за инфекции COVID-19. У этих пациентов обнаружены соответствующие поражения мозжечка на МРТ и изменения в спинномозговой жидкости [39], что соответствует постинфекционному иммуно-опосредованному ромбэнцефалиту. Сообщалось об одном случае синдрома атаксии opsoclonus myoclonus у пациента через 5 дней после исчезновения лихорадки и миалгии, типичных для симптомов COVID-19. На МРТ головного мозга не было никаких изменений. Пациент хорошо отреагировал на лечение иммуноглобулином, введенным внутривенно, и метилпреднизолоном при воспалительном мозжечковом синдроме.

Дефекты поля зрения

Инсульт, особенно у молодых пациентов, — один из самых заметных и разрушительных неврологических осложнений COVID-19. С вовлечением затылочных долей у этих пациентов зарегистрированы и описаны дефекты поля зрения и синдром визуального снега [40]. Синдром задней обратимой вазоконстрикции (PRES) отражает еще один механизм повреждения при COVID-19, и у некоторых пациентов могут наблюдаться временные дефекты поля зрения и аномалии при МРТ [41].

Таким образом, нейроофтальмологические симптомы и признаки, связанные с инфекцией COVID-19, разнообразны и охватывают течение инфекции до фазы выздоровления. Механизмы, лежащие в их основе, пока неизвестны. Можно отметить три основные категории этих нарушений: поствирусный воспалительный синдром, последствия провоспалительного состояния с гиперкоагуляцией и цитокиновый шторм, а также результат системных нарушений, включая гипоксию и гипертензию. Прямая вирусная инвазия, по-видимому, является редким проявлением COVID-19, пока не получены нейроофтальмологические данные, касающиеся такого механизма.

Иммунитет

В результате перенесенного заболевания формируется как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ. CD8⁺ и CD4⁺ Т-клетки, специфичные к SARS-CoV-2, обнаруживаются соответственно у 70% и 100% пациентов, выздоравливающих после COVID-19. Главной мишенью для Т-лимфоцитов является S-белок SARS-CoV-2. Обнаруживаются также Т-лимфоциты, специфичные к М-белку и N-белку коронавируса и в меньшем количестве специфичные к nsp3, nsp4, ORF3a и ORF8 SARS-CoV-2. Иммунный ответ поляризован в сторону Th1 [42].

Гуморальный иммунный ответ опосредуется антителами, целью которых является в основном поверхностный S-белок коронавируса. Показано, что RBD-домен гликопротеина S, который отвечает за связывание с рецептором ACE-2 на клетках человека, является основной мишенью вируснейтрализующих антител. Кинетика гуморального иммунного ответа против SARS-CoV-2 характеризуется устойчивой сероконверсией (IgM и IgG) через 7—14 дней после появления симптомов. Титры IgG увеличиваются в течение первых 3 нед и начинают снижаться к 8-й неделе [43]. Показано, что титры IgG коррелируют с тяжестью заболевания [44].

Научные данные, накопленные к настоящему времени, свидетельствуют о том, что естественный иммунитет к COVID-19, который человек получает в результате перенесенного заболевания, является недолговременным. Об этом свидетельствуют наблюдаемые тенденции к снижению уровня антител, а также случаи повторного заражения коронавирусом [45].

Стратегия лечения

В рамках борьбы с новой инфекцией разработан ряд профилактических вакцин, а также средств неспецифической терапии, облегчающих течение заболевания. Однако в дополнение к существующим средствам терапии необходимы специфические препараты, оказывающие непосредственное действие на вирус, приводящие к облегчению симптомов и ускоренному разрешению заболевания, блокированию передачи инфекции и уменьшению риска развития клинических осложнений.

Тем не менее эффективные подходы к профилактике и лечению SARS-CoV-2 и эпидемиологическому контролю все еще крайне ограниченны. Во всем мире ведется интенсивный поиск терапевтических средств для профилактики и лечения SARS-CoV-2. В связи с этим Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и национальные министерства здравоохранения выпускают временные и постоянно обновляющиеся методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению коронавирусной инфекции с использованием существующих терапевтических средств, ранее предназначенных для других вирусных инфекций [46].

На данный период известен ряд этиотропных способов лечения инфекции COVID-19. Наиболее известный из них — применение противовирусных препаратов: это фавипиравир, лопинавир, ритонавир, умифеновир, ремдесивир и др. Данные лекарственные средства ингибируют РНК-зависимую РНК-полимеразу и протеазу вируса SARS-CoV-2. Однако возможность применения данных лекарственных средств ограничивается условиями стационарной медицинской помощи. Кроме того, они противопоказаны при наличии у пациента тяжелой печеночной и почечной недостаточности [46].

Роспатент 11 апреля 2021 г. выдал патент государственному научному центру ФГБУ «Государственный научный центр "Институт иммунологии"» Федерального медико-биологического агентства на комбинированное лекарственное средство под названием «Мир-19» (малая интерферирующая РНК), обладающее противовирусным эффектом в отношении коронавируса SARS-CoV-2. Препарат предназначен для профилактики или лечения коронавирусной инфекции посредством ингаляционного или интраназального введения. Препарат не влияет на человеческий геном и иммунитет, является безопасным, при этом прекращает репликацию вируса и предотвращает самые тяжелые формы развития коронавирусной инфекции, а также пневмонит и острый респираторный дистресс-синдром, возникающие на ее фоне. В своем исследовании авторы разработки оценили противовирусный эффект лекарственного средства в отношении коронавирусной инфекции в экспериментах in vitro и in vivo. Первая фаза клинического исследования препарата доказала его безопасность и хорошую переносимость [47].

Стратегия контроля риска заражения в офтальмологических клиниках

Как известно, инокуляция вируса SARS-CoV-2 осуществляется помимо капельного и аэрозольного путей также через загрязненные поверхности, причем концентрация вирусов уменьшается по экспоненте со средним периодом полураспада, который зависит от характера поверхности и составляет от 6,8 ч для пластика, 5,6 ч для нержавеющей стали и менее всего для картона и особенно меди [48].

По этой причине следует инструменты, которые соприкасаются с поверхностью глаза, такие как гониоскопы, трехзеркальные и аналогичные линзы, пахиметрические и ультразвуковые датчики, дезинфицировать растворами на основе этанола и использовать одноразовые наконечники для аппланационных тонометров и датчики для тонометров iCare и т.п.

В исследовании T. Lai и соавторов представлена стратегия контроля риска заражения в офтальмологических клиниках двух больниц Гонконга [49]. Авторы остановились на трехуровневой системе мер контроля: (1) административный контроль; (2) экологический контроль; (3) использование средств индивидуальной защиты (СИЗ). Административный контроль включает снижение посещаемости пациентов, приостановку плановых клинических услуг, сортировку пациентов и использование анкет пациентов. Контроль состояния окружающей среды включает доступ свежего воздуха, защитные экраны и частую дезинфекцию поверхностей, к которым часто прикасаются медицинские работники, а также видеоконференции между сотрудниками. Всем офтальмологам предоставлены средства защиты глаз, и как врачи, так и пациенты носят хирургические маски. Гигиена рук считается особенно важной: использование спирта по формуле ВОЗ для протирания рук или мытье рук обязательны после каждого контакта с пациентом.

Анатомическая близость глазной поверхности, полости рта и носа, прямая связь поверхности глаза через носослезный канал с полостью носа обусловливают соблюдение определенных режимов обследования, таких как прямая офтальмоскопия, применение контактных линз и необходимость контакта с веками во время обследования. То же касается и опасности как короткого расстояния между пациентом и врачом при обследовании на щелевой лампе, так и проведения бесед во время обследования из-за неизбежного образования капель и/или аэрозолей. Описан простой самодельный дыхательный щиток с щелевой лампой [50].

Созданы различные руководства по работе с пациентами, в частности для оптометристов [51]. В руководстве помимо вопросов использования средств индивидуальной защиты (СИЗ) указано на нежелательное применение пневмотонометрии на том основании, что при этом могут образовываться аэрозоли, представляющие опасность для офтальмолога и пациента.

Обнародовано краткое совместное заявление Королевского колледжа офтальмологов и Коллегии оптометристов, касающееся вирусного конъюнктивита при COVID-19 [52]. Профессиональные организации США и Австралии предоставили аналогичные рекомендации по ведению пациентов с COVID-19, включая рекомендации по использованию средств индивидуальной защиты (СИЗ) [53].

Клинические рекомендации по офтальмологической практике во время пандемии COVID-19

По существу, все меры, принятые для замедления распространения инфекции COVID-19, нацелены на «сглаживание кривой», т.е. на сокращение максимального количества пациентов, заболевших одновременно, в том числе нуждающихся в интенсивной терапии.

В связи с высокой ежедневной пропускной способностью офтальмологических клиник офтальмологи несут особую ответственность за снижение уровня заражения при ожидании пациентами приема врача и во время осмотра пациента, включая предупреждение передачи инфекции от пациента к врачу.

В Руководстве офтальмологической больницы Мурфилдс (Moorfields Eye Hospital) по стратификации офтальмологического риска заражения предлагаются подробные рекомендации, основанные на трехуровневой шкале риска заражения (новый пациент, последующее наблюдение, хирургическое вмешательство) [54]. Пациентам из группы высокого риска прогрессирования офтальмологической патологии рекомендуется продолжать консультации явочным порядком (например, при острой закрытоугольной глаукоме, недавно диагностированной неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации, новом активном панувеите). Для пациентов со средним риском рекомендовано проводить удаленные консультации по телефону или видеосвязи, что может эффективно заменить личную консультацию и одновременно снизить риск передачи (например, лечение амблиопии). Пациентам с низким риском (катаракта с небольшим нарушением зрения, недавно возникшая центральная серозная хориоретинопатия) рекомендуется отсрочка консультации на 6 мес.

Как и в случае амбулаторного лечения, все несрочные хирургические процедуры, например витрэктомию по поводу одностороннего диабетического гемофтальма, предложено отложить на 6 мес. В качестве дополнительного руководства опубликован список неотложных хирургических процедур, от которых нельзя отказываться, несмотря на текущую пандемию.

Заключение

Подводя итог, следует отметить, что за период пандемии накоплен определенный опыт, касающийся офтальмологических проблем. Полученные данные носят порой противоречивый характер, но уже ясно, что офтальмологические нарушения при COVID-19 не являются ведущими по сравнению с поражением других органов. Возможно, новое заболевание приводит к обострению существующей или проявлению дремлющей офтальмопатологии. Независимо от того, что является причиной, необходимо сохранять настороженность в отношении состояния органа зрения как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.