Пандемия COVID-19, охватившая мир в наши дни, — это уже третья вспышка коронавирусной инфекции. Первая (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS-CoV) была в 2002—2003 гг., во время нее заразились 8098 человек в 29 странах, 774 умерли [1, 2]. Вторая — ближневосточный респираторный синдром (Middle East Respiratory Syndrome, MERS-CoV) — протекала в период 2012—2019 гг. Заболевание было выявлено в 27 странах, отмечалось 2502 случая заражения (в том числе 415 медицинских работников) [3—6]. И третья — COVID-19 (SARS-CoV-2, 2019‐nCoV) — началась в декабре 2019 г. На сегодняшний день число зараженных COVID-19 в мире превышает 4 млн в 215 странах.

После возникновения SARS-CoV-2 в литературе появились единичные обзоры, посвященные роли коронавирусов в офтальмологии [7, 8]. Перед офтальмологами встает несколько очень важных вопросов: как часто встречаются глазные проявления при COVID-19, каковы основные проявления, какую роль играют глаза в передаче инфекции. В данном обзоре представлены работы, которые, как нам кажется, представляют интерес для практических врачей и исследователей.

На сегодняшний день известно 7 видов коронавирусов, вызывающих заболевания у человека: 229E, NL63, ОС43, HKU1 (HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43 и HCoVHKU1), MERS-CoV, SARS-CoV и SARS-CoV-2 (2019‐nCoV, Covid-19) [9].

По эпидемиологическим и биологическим характеристикам SARS-CoV-2 наиболее близок к SARS-CoV. Оба имеют одинаковый трансмембранный рецептор — ангиотензинпревращающий фермент (ACE2) [10], одинаковые пути передачи и тропность к одним и тем же тканям — эпителий респираторного тракта, альвеолярные моноциты и макрофаги, эндотелий сосудов, гладкие мышцы артерий, тонкий кишечник, почечный эпителий [9, 11, 12].

Предположение о вероятности передачи COVID-19 через глазную поверхность было выдвинуто после случая заражения Guangfa Wang, посетившего Ухань в качестве члена Национальной экспертной группы по пневмонии. При работе в очаге инфекции он использовал все рекомендованные на тот момент средства индивидуальной защиты, включая респиратор №95, однако глаза оставались незащищенными. Заболевание началось с одностороннего конъюнктивита, через некоторое время появились симптомы респираторной инфекции и пневмонии. Был подтвержден диагноз COVID-19. В итоге все закончилось благополучно, он выздоровел [13]. Вскоре после этого случая Всемирная организация здравоохранения рекомендовала медицинскому персоналу использовать средства защиты глаз при контакте с пациентами с COVID-19 или лицами с подозрением на него [14].

Именно этот случай натолкнул исследователей на изучение глазных проявлений COVID-19 и возможности передачи вируса через глаза.

Эпидемиология

Первое сообщение о глазных проявлениях COVID-19 было опубликовано в феврале 2020 г. Сообщалось о 1099 пациентах с лабораторно подтвержденным COVID-19 из 552 больниц в 30 провинциях, автономных районах или муниципалитетах по всему Китаю; 3,5% зараженных были медицинскими работниками. Наряду с общими проявлениями в 9 случаях (0,8%) отмечалась конъюнктивальная инъекция [15].

Большой интерес представляет исследование, проведенное группой офтальмологов в феврале 2020 г. и включавшее 534 пациента с COVID-19. Большинство из включенных в исследование больных с COVID-19 (371 из 534) имели двустороннюю пневмонию, полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ) мазков из носоглотки на SARS-CoV-2 была положительной по крайней мере один раз у 342 (64,0%) пациентов. Был применен электронный вариант опроса пациентов с целью выявления эпидемиологических, клинических и офтальмологических симптомов. При необходимости данные уточнялись у пациентов или их родственников при очном опросе или по телефону в режиме онлайн. В результате у 25 (4,68%) пациентов отмечена конъюнктивальная инъекция, у 112 (20,97%) — сухость глаз, у 68 (12,73%) — затуманивание зрения, у 63 (11,80%) — ощущение инородного тела, у 52 (9,73%) — слезотечение. Два пациента имели конъюнктивит как первый симптом COVID-19. Продолжительность конъюнктивальной инъекции варьировала от 2 до 10 дней и в среднем составила 4,9±2,6 дня. Конъюнктивальная инъекция и положительная ПЦР-ОТ в образцах из носоглотки отмечены у четырех пациентов с COVID-19 [16].

Исследования, направленные на обнаружение вируса в конъюнктивальной полости

Одним из первых было проведено проспективное исследование наличия вируса SARS-CoV-2 в слезе и конъюнктивальном секрете у 30 пациентов с новой коронавирусной пневмонией с использованием ПЦР-ОТ. Вирус был обнаружен у одного пациента на ранней стадии болезни — на 3-й день, когда еще не было тяжелой лихорадки и респираторных симптомов [17].

X. Zhang и соавт. [18] сообщили о двух случаях конъюнктивита среди 72 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19. Всем пациентам проводилось исследование конъюнктивального содержимого на наличие вируса SARS-CoV-2. У одного пациента заболевание протекало без пневмонии, а результат исследования мазка с конъюнктивы методом ПЦР-ОТ на COVID-19 был отрицательным. Во втором случае, у 29-летней медицинской сестры, из анамнеза было выяснено, что симптомы конъюнктивита наблюдались в течение четырех дней, умеренная лихорадка (до 38,2 °C) держалась три дня. При проведении компьютерной томографии выявлены симптомы двусторонней пневмонии. При осмотре глаз: острота зрения — 1,0, конъюнктивальная инъекция, слезотечение. При исследовании мазков из конъюнктивы и зева методом ПЦР-ОТ на COVID-19 результат был положительным. Пациентке поставлен диагноз: острый вирусный конъюнктивит и пневмония, обусловленные COVID-19. Мазки с конъюнктивы, взятые на 10-й день заболевания, показали отрицательный результат на вирус.

Представляют интерес данные, полученные группой авторов из Китая. В состав группы входили офтальмологи, которые целенаправленно проводили исследование пациентов с COVID-19 на предмет обнаружения глазных симптомов. Авторами было обследовано 38 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19; 12 (31,6%) из них имели глазные проявления в виде слезотечения, конъюнктивальной инъекции, хемоза, умеренных выделений. Из 12 пациентов с глазными симптомами восемь были в тяжелом и критическом состоянии. У всех 38 пациентов были взяты мазки из носоглотки и конъюнктивы и проверены методом ПЦР-ОТ на наличие коронавируса COVID-19. Результаты: у 28 (73,7%) пациентов из 38 был положительный результат на COVID-19 из мазков носоглотки, из них два пациента (5,2%) имели положительный результат теста как в конъюнктиве, так и в носоглотке. Кроме того, авторы отметили, что у пациентов с конъюнктивитом отмечалось повышение уровней лейкоцитов, нейтрофилов, а также более высокие значения прокальцитонина, C-реактивного белка и лактатдегидрогеназы в сравнении с теми пациентами, которые не имели глазных проявлений COVID-19 [19].

Офтальмологи Liang Liang и Ping Wu, работающие на базе многопрофильной больницы, сообщили о результатах исследования 37 пациентов с SARS-CoV-2 пневмонией на предмет обнаружения вируса в конъюнктивальной полости. У одного пациента с тяжелым течением пневмонии методом ПЦР-ОТ был обнаружен вирус в конъюнктивальной полости. Признаков воспаления конъюнктивы при этом не отмечалось. У остальных 36 больных тесты конъюнктивального секрета на коронавирус были отрицательными. Тяжелое течение заболевания имели 12 пациентов, у остальных была средняя степень тяжести пневмонии. У трех пациентов (8,1%) отмечались симптомы конъюнктивита [20].

В исследовании Yunyun Zhou и соавт. [21] сообщается о 67 пациентах с обусловленной COVID-19 пневмонией. Был проведен анализ конъюнктивальных и носоглоточных образцов на SARS-CoV-2 методом ПЦР-ОТ. Положительный результат обнаружен у одного пациента, слабоположительный — у двух. Ни один из этих трех пациентов не имел симптомов воспаления глаз. В одном случае из 67 (пациент — врач-анестезиолог) конъюнктивит был первым симптомом коронавирусной инфекции, однако анализ конъюнктивальных образцов методом ПЦР-ОТ оказался отрицательным. Глазные симптомы COVID-19 были выявлены после выполнения интубации трахеи пациенту, а позже появились лихорадка, кашель и был подтвержден COVID-19. К сожалению, личная защита, использованная этим анестезиологом во время процедуры интубации трахеи, состояла только из хирургической маски, шапочки и перчаток, а вот защитные очки надеты не были. Пятеро ее коллег также были заражены этим же пациентом, однако ни у одного из них не было каких-либо глазных осложнений.

Несколько иные результаты получены в проспективном исследовании 17 пациентов, госпитализированных с симптомами COVID-19, в Сингапуре. Всем пациентам проводилось исследование мазков из носоглотки. Образцы слезы (не конъюнктивальной ткани) забирались в срок между 3-м и 20-м днями от начала болезни. Исследование проводилось методом ПЦР-ОТ в двух разных лабораториях (носоглоточные тампоны — в одной, конъюнктивальные — в другой) с использованием двух разных тест-систем. Все образцы слез показали отрицательные результаты, в то время как носоглоточные образцы были положительными. У одного из 17 пациентов развились конъюнктивальная инъекция и хемоз. Авторы сделали заключение, что вероятность заражения COVID-19 через слезу невелика [22].

Клинические случаи

Интересный случай описали L. Chen и соавт. [23]. В работе приводится наблюдение 30-летнего пациента, госпитализированного с подтвержденным диагнозом COVID-19 в больницу Шэньчжэня (Китай) на 6-й день заболевания. Общее состояние пациента было удовлетворительное, наблюдались умеренная лихорадка до 37,3 °C, боли в горле и умеренная диарея. На 13-й день заболевания появились жалобы на слезотечение, чувство инородного тела, покраснение глаз, объективно выявлено двустороннее умеренное слезотечение, конъюнктивальная инъекция, увеличение фолликулов конъюнктивы нижнего века, легкое увеличение преаурикулярных лимфатических узлов. На 19-й день заболевания субъективные ощущения в глазах исчезли. Объективно отмечалось уменьшение конъюнктивальной инъекции, уменьшение фолликулов конъюнктивы нижнего века. У пациента на 1-й, 7-й, 13-й, 17-й, 19-й день заболевания брали мазки из носоглотки, мокроту и слюну, на 13-й, 14-й, 17-й, 19-й день заболевания — мазки с конъюнктивы. Было проведено исследование методом ПЦР-ОТ на предмет обнаружения вируса COVID-19. В конъюнктивальных мазках вирус был обнаружен на 13-й, 14-й, 17-й день заболевания. На 19-й день вирус не обнаруживался. С 13-го до 17-го дня отмечалось снижение вирусной нагрузки. В мазках из носоглотки вирусная нагрузка была значительно выше, чем в конъюнктивальных, в течение всего срока наблюдений.

Другой не менее интересный случай описала группа канадских авторов. К семейному врачу 01.03.20 обратилась женщина 29 лет с симптомами ринореи, заложенности носа, кашля и конъюнктивита правого глаза; лихорадка отсутствовала. Накануне она вернулась из месячной поездки на Филиппины с возвращением через США. Семейный врач направил пациентку к офтальмологу; 03.03.20: объективно — острота зрения 1,0, светобоязнь, блефароспазм, отек века, слизистые выделения, конъюнктивальная инъекция, увеличение фолликулов. На роговице — псевдодендрит в нижневисочном секторе, 8 мелких (0,2 мм) субэпителиальных инфильтратов с дефектами эпителия над ними в верхневисочном секторе, вдоль лимба. Глазное дно — норма. Был поставлен диагноз: герпетический кератоконъюнктивит, назначено противовирусное лечение. Во время визита 06.03.20: локальный статус продолжает ухудшаться. Были взяты соскобы с конъюнктивы на хламидии, гонорею и бактериальную флору — они оказались отрицательными. Учитывая расширение региональных показаний к тестированию на COVID-19, пациентке после поездки за пределы Канады 08.03.20 был взят мазок из носоглотки. ПЦР-ОТ на COVID-19 оказался положительным. Ретроспективное исследование конъюнктивального тампона от 06.03.20 показало наличие вируса в конъюнктиве. Авторы сделали заключение, что это первый описанный случай, когда первым симптомом COVID-19 стал кератоконъюнктивит с легкими респираторными симптомами, без лихорадки. Итогом для офтальмологической клиники стал 14-дневный режим самоизоляции для пяти врачей и трех медицинских работников [24].

Экспериментальные данные

W. Deng и соавт. [25] в эксперименте на трех самцах макаки резуса доказали возможность заражения SARS-CoV-2 через конъюнктиву. Двум из животных была проведена конъюнктивальная прививка тканевой культурой SARS-CoV-2, третий самец был привит интратрахеально для сравнения путей распространения вируса. При конъюнктивальном пути заражения через сутки вирус был обнаружен в дыхательных путях, максимальная вирусная нагрузка определялась в слезной железе, зрительном нерве и конъюнктиве. Однако через два дня SARS-CoV-2 в конъюнктивальной полости обнаружить не удалось. Авторы сделали заключение: макаки резусы могут быть заражены SARS-CoV-2 конъюнктивальным путем.

Обсуждение

Итак, частота глазных проявлений при COVID-19, по опубликованным данным, составляет от 0,8 до 31,6% [15—18, 20, 21]. Такой большой разброс данных, касающихся частоты встречаемости глазных проявлений, можно объяснить, во-первых, тем, что в исследованиях, проведенных с участием офтальмологов, глазной статус оценивался более тщательно и целенаправленно, чем в эпидемиологических, а во-вторых, что в исследовании, где частота составляла 0,8%, проводился только ретроспективный анализ историй болезни [15].

Исследования, оценивающие присутствие вируса SARS-CoV-2 в конъюнктиве методом ПЦР-ОТ, показали, что вирус обнаруживается в небольшом числе случаев [17—21] или не обнаруживается совсем [22]. Однако из 252 проанализированных случаев во всех шести исследованиях вирус в конъюнктивальной полости был обнаружен у 8 (3,17%) пациентов [17—22].

Низкий процент выявления вируса COVID-19 может объясняться различными причинами. Во-первых, экспрессия белка ACE2 в клеточных мембранах конъюнктивального эпителия гораздо меньше, чем в тканях легких и почек человека [26—28]. Во-вторых, чувствительность применяемого на сегодняшний день метода ПЦР-ОТ не превышает 50—60% [26, 29, 30], и если концентрация вируса в конъюнктивальной полости невелика, то обнаружить его будет сложно (надо обратить внимание на то, что в приведенных в данном обзоре работах даже респираторные образцы не во всех случаях демонстрировали наличие вируса) [16, 19]. В-третьих, имеют значение сроки, на которых забирались образцы (через определенное время начинают работать иммунные механизмы ответа на вирусную экспансию), различные особенности развития заболевания у пациентов и другие причины [31]. В-четвертых, в одних случаях брались образцы слезы [22], а в других — соскобы с конъюнктивы [24]. В-пятых, возможно, играет роль объем собираемого материала [32]. В-шестых, повлиять на результат может техника забора образцов (применяемые материалы, использование анестетиков) [33].

Ряд авторов считают, что небольшая вероятность поражения конъюнктивы возможна за счет антисептических свойств слезы, которые связаны с наличием лактоферрина, секреторного IgA [26, 34].

В литературе обсуждаются причины того, что вирус может обнаруживаться в слезе. Некоторые авторы предполагают, что обнаружению SARS-CoV-2 в конъюнктивальной полости, возможно, способствуют экзогенные факторы [35, 36]. На этот счет есть несколько мнений. Во-первых, это механический занос с рук пациента [26]. Во-вторых, вирус может попадать в конъюнктивальную полость аэрозольным путем — если пациент в маске и маска в верхней части плотно не прилегает в зоне основания носа [31]. В-третьих, при выраженной виремии происходит выделение вируса слезной железой [31].

Возможность заражения через слизистую оболочку глаз подтверждают клинические наблюдения [13, 21, 37]. Данные, полученные в экспериментах на животных [25], с одной стороны, демонстрируют возможность заражения COVID-19 через конъюнктивальную полость, а с другой — показывают, что вирус в конъюнктиве обнаруживается в течение очень непродолжительного времени.

Существует точка зрения, что глаза являются лишь шлюзом для попадания вируса (через носослезный канал) в дыхательные пути [26, 31, 35].

Приведенные данные литературы также показывают, что конъюнктивит при COVID‐19 может быть как самым первым симптомом [13, 16, 17, 37], так и ведущим проявлением заболевания [18, 24]. Кроме того, вирус может обнаруживаться в слезе пациентов без признаков воспаления глазной поверхности [20, 21]. Последний вариант, на наш взгляд, наиболее опасен в плане передачи инфекции при выполнении рутинных офтальмологических обследований. Всегда необходимо учитывать, что существует достаточно много пациентов с бессимптомным течением заболевания и они способны передавать вирус [38].

Заключение

Глазной путь заражения COVID‐19 возможен. Может быть, это и не основной путь передачи, но игнорировать его нельзя. Конъюнктивальная полость пациентов с COVID‐19 способна стать источником заражения, поэтому использование защитных средств для глаз при работе с потенциально опасными пациентами является обязательным.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Б., А.Р.

Сбор и обработка материала: Р.А., Э.А., А.Р.

Написание текста: С.Б., Р.А., Э.А.

Редактирование: С.Б., Э.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.