Введение

Несмотря на успехи в организации офтальмологической помощи недоношенным детям, в совершенствовании методов диагностики и лечения, ретинопатия недоношенных (РН) остается ведущей причиной снижения зрения в детском возрасте. Несомненные достижения в организации скрининговых осмотров недоношенных детей и изучении клинических проявлений активной РН, а также разработанные показания и методы лечения прогрессирующих форм РН позволили значительно сократить число неблагоприятных анатомо-функциональных результатов и тяжелых исходов РН, приводящих к инвалидности по зрению с детства.

Однако в связи с возрастанием числа выживших недоношенных младенцев с ранним гестационным возрастом, экстремально низкой массой тела при рождении и большой соматической отягощенностью растет частота тяжелых и атипичных форм заболевания, резистентных к традиционной терапии [1—7]. Именно у данного контингента пациентов анализ особенностей клинического течения, результатов лечения, отдаленных клинико-функциональных исходов РН и прогнозирование зрительных функций являтся важной и актуальной задачей.

Цель исследования — изучить клинико-функциональное состояние глаз у детей с РН, рожденных на раннем сроке гестации и с низкой массой тела, в подростковом и юношеском возрасте.

Материал и методы

Обследовано 42 пациента (84 глаза) в возрасте 9—18 лет (в среднем 13,9 года); все дети наблюдались нами с момента окончания активной фазы РН (4—6 мес жизни), из них 11 человек — до 18 лет. Все дети родились от преждевременных родов в гестационном возрасте 22—27 нед (в среднем 25,9 нед), с массой тела 510—1200 г. (в среднем 820 г). Коагуляция сетчатки (крио- и лазеркоагуляция) в активной фазе РН произведена на 53 (63,1%) глазах. Группу сравнения составили 128 пациентов с рубцовой РН различной степени в возрасте 9—17 лет, родившихся в гестационном возрасте 28—33 нед (в среднем 29,6 нед) и с массой тела 1050—1860 г (в среднем 1430 г).

Кроме стандартных методов (визометрия, тонометрия, рефрактометрия под мидриазом, биомикроскопия, офтальмоскопия глазного дна) обследование включало фоторегистрацию структур глазного яблока с помощью фундус-камеры Topcon FX-50 (Topcon Corporation, Япония), Smartscope 5M (Optomed Ltd, Финляндия). Оптическую когерентную томографию (ОКТ) выполняли, используя прибор Spectralis HRA+OCT (Heidelberg, Германия), оценивали толщину сетчатки в фовеа, толщину нейроэпителия в височной (Т1) и носовой (Т2) парафовеолярной зонах, макулярный объем, сохранность фовеолярной депрессии и состояние слоев нейроэпителия.

Для оценки функциональной активности сетчатки регистрировали общую электроретинограмму (ЭРГ), ритмическую ЭРГ (РЭРГ), хроматическую макулярную ЭРГ (МЭРГ) с помощью электроретинографа научно-медицинской фирмы «МБН-6» (Россия). Компьютерную статическую периметрию проводили, используя прибор Perimat-206 (Германия).

Результаты

В исследуемой группе пациентов после окончания активной фазы РН в результате самопроизвольного или индуцированного регресса (после коагуляции сетчатки) сформировались остаточные изменения различной степени, характеризующие рубцовую фазу заболевания [8]. Распределение глаз в зависимости от степени остаточных изменений на глазном дне после перенесенной РН представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение глаз, включенных в исследование, по степени рубцовой РН.

Благоприятные исходы РН с формированием остаточных изменений I—III степени выявлены на 54 (64,3%) глазах, неблагоприятные (РН IV—V степени) — на 30 (35,7%) глазах, из них на 16 (52%) глазах прогрессирование РН произошло, несмотря на проведенную коагуляцию сетчатки. У 8 (19%) пациентов IV—V степень РН сформировалась на обоих глазах. Асимметричное поражение (I—III степень РН на «лучшем» глазу/IV—V степень — на парном глазу) выявлено у 11 (26,2%) обследуемых.

Частота сопутствующей неврологической и общесоматической патологии у пациентов с ранним гестационным возрастом при рождении составила 33% (14 человек), что значительно выше, чем у детей контрольной группы (17%; 22 из 128 человек; p<0,05). Структура сопутствующей патологии в исследуемой группе была следующей: детский церебральный паралич (n=5), отставание в умственном развитии (n=4), аутизм (n=2), тугоухость IV—V степени (n=2), постгипоксическая энцефалопатия, органическое поражение ЦНС (n=4). В ряде случаев сопутствующие патологические состояния сочетались между собой.

При анализе клинического состояния глаз у глубоко недоношенных пациентов выявлены некоторые особенности. На 10 (18,5%) из 54 глаз с благоприятными исходами РН, на которых в активной фазе РН локализовалась в I или II зоне, наблюдались смещение ретинальных сосудов и тракция сетчатки в носовую сторону. Данный факт свидетельствует о более ранней манифестации заболевания в назальном отделе сетчатки, что характерно для детей, рожденных на ранних сроках гестации (рис. 2) [4, 9].

Рис. 2. Смещение ретинальных сосудов и эктопия макулы в носовую сторону (данные ОКТ).

Кроме того, при самопроизвольном регрессе на 12 глазах с I—III степенью рубцовой РН в отдаленном периоде наблюдения сохранялись остаточные аваскулярные зоны на периферии сетчатки, а также анастомозы и сосудистые «щетки» на границе с аваскулярной сетчаткой, что косвенно подтверждает «незрелость» сетчатки на момент рождения. При этом, несмотря на локализацию патологического процесса в активной фазе РН в I или II зоне глазного дна, остаточные аваскулярные зоны определялись только на височной периферии, что свидетельствует о возможности продолженного васкулогенеза сетчатки уже после завершения активной фазы РН (рис. 3).

Рис. 3. Остаточные аваскулярные зоны и сосудистые анастомозы у ребенка 10 лет на глазу с рубцовой РН.

Особенностью неблагоприятного течения РН в исследуемой группе было стремительное развитие отслойки сетчатки на 6 глазах через 1,5—3 нед после выявления первых признаков экстраретинальной пролиферации, несмотря на проведенную коагуляцию сетчатки. Отслойка сетчатки носила тракционно-экссудативный характер с геморрагическим компонентом, выраженной пролиферацией и рубцеванием в стекловидном теле, что приводило к раннему развитию синдрома мелкой передней камеры (6—10 мес жизни), иридо-корнеального контакта и вторичной глаукомы, что, по-видимому, явилось следствием течения заболевания по типу задней агрессивной РН.

На момент исследования в возрасте 9—18 лет острота зрения у пациентов исследуемой группы широко варьировала. На 27 (32,2%) глазах острота зрения составляла 0,3 и более, а на 57 (67,8%) глазах — менее 0,3, что значительно превосходило частоту низкого зрения в контрольной группе (32,3%; p<0,05). Слепота и слабовидение определялись на 27 глазах с IV—V степенью рубцовой РН и на 30 глазах с благоприятными исходами РН, что потребовало детального изучения причин снижения зрения.

Одним из факторов снижения зрения были аномалии рефракции, выявленные на 50 (92,6%) из 54 глаз с РН I—III степени, что превышает частоту аномалий рефракции в контрольной группе (84%). При этом преобладающим видом нарушений рефракции была миопия — 47 (87%) из 50 глаз, из них миопия высокой степени определялась на 25 (46,3%) глазах (частота миопии высокой степени у детей в контрольной группе — 14,9%; p<0,05), миопия средней степени — на 8 (14,8%) глазах, миопия слабой степени и астигматизм — на 14 (25,9%) глазах. Только на трех глазах (5,6%) выявлена гиперметропия. В большинстве случаев в процессе динамического наблюдения миопия носила стационарный характер, а на 9 (18%) из 50 глаз она прогрессировала в возрастной период от 5 до 14 лет.

Важной причиной снижения зрения у глубоко недоношенных детей в отдаленном периоде наблюдения послужили поздние осложнения, развившиеся на 57 (67,9%) из 84 глаз. Виды осложнений при рубцовой РН разной степени и сроки их развития представлены в табл. 1.

Таблица 1. Осложнения при рубцовой РН разной степени

Вид осложнений	Число глаз	Степень рубцовой РН	Срок развития осложнений (средний возраст)
Периферические ретинальные дистрофии	26	I—IV	12,6 года
Отслойка сетчатки	13	II—IV	14,1 года
Осложненная катаракта	8	IV—V	10,7 года
Вторичная глаукома	4	V	7,5 года
Вялотекущий увеит и субатрофия глазного яблока	4	V	С 10—12 мес
Коатсоподобные изменения	2	IV	12 и 17 лет

При благоприятных исходах РН основным видом осложнений было развитие и прогрессирование периферических ретинальных дистрофий (26 глаз) по типу «решетки», «следа улитки», разрывов сетчатки, ретиношизиса (рис. 4). В большинстве случаев развитие этого вида осложнений произошло на глазах с РН II степени (19 из 26 глаз; 73%).

Рис. 4. Периферическая ретинальная дистрофия по типу «следа улитки» на глазу со II степенью рубцовой РН.

Развитие и прогрессирование ретинальных дистрофий привело к возникновению отслойки сетчатки на 13 глазах с II—IV степенью РН у детей в возрасте от 9 до 17 лет (в среднем в 14,1 года). При II степени РН отслойка сетчатки носила регматогенный характер (5 глаз), а при III и IV степени — регматогенный и тракционно-регматогенный характер (8 глаз), что потребовало комбинированных хирургических вмешательств (рис. 5).

Рис. 5. Поздняя субтотальная отслойка сетчатки регматогенного характера на глазу с РН II степени и частичной атрофией зрительного нерва.

При неблагоприятных исходах РН также возможно развитие поздних осложнений, что приводит к потере остаточного зрения, косметическим дефектам и ухудшению качества жизни пациентов. Так, на 8 глазах с IV—V степенью РН развилась осложненная катаракта. Начальные помутнения появлялись в задней капсуле хрусталика в зоне фиксации витреальных тяжей и пленок, затем распространялись на все слои хрусталика с включением кальцификатов. При потере остаточного зрения, а также во избежание развития иридо-корнеального контакта целесообразно проведение ленсвитрэктомии, несмотря на плохой функциональный прогноз.

Вторичная глаукома возникла на 4 глазах с V степенью РН у детей в возрасте от 10 мес до 11 лет (в среднем 7,5 года). Глаукома при V степени рубцовой РН является результатом стойких органических изменений переднего сегмента глаза вследствие массивного рубцевания в ретрохрусталиковом пространстве, образования прехрусталиковых пленок, сращения и заращения зрачка. В этих случаях наблюдалось формирование мелкой передней камеры с иридо-роговичным контактом, распространенным зрачковым и витреальным блоками, что препятствует циркуляции внутриглазной жидкости.

Лечение вторичной глаукомы — должно быть хирургическим, включая реконструкцию передней камеры, формирование зрачка, рассечение ретрохрусталиковой пролиферативной мембраны, ленсэктомию, витрэктомию. Целесообразно проводить хирургическое вмешательство еще до повышения уровня внутриглазного давления при угрозе формирования иридо-корнеального контакта. При отсутствии предметного зрения и плохом прогнозе, а также при декомпенсации глаукомного процесса на афакичном глазу и восстановленной передней камере возможно проведение циклодиодфотокоагуляции.

Прогрессирующая субатрофия глаза зафиксирована на 4 глазах с V степенью РН, начиная с 10 мес жизни ребенка она сопровождалась вялотекущим увеитом, постепенным уменьшением переднезадней оси глаза и утолщением оболочек по данным эхографии.

Коатсоподобные хориоретинальные очаги выявлены на двух глазах с IV степенью РН у пациентов 12 и 17 лет. Развитие этих изменений произошло в зонах интра- и преретинального фиброза и характеризовалось появлением субретинального экссудата желтоватого цвета, сосудистых мальформаций с новообразованными сосудами (рис. 6). Причины таких изменений окончательно неизвестны, возможно, их развитие связано с длительной ишемией.

Рис. 6. Коатсоподобные хориоретинальные изменения на глазу с рубцовой РН III степени.

Учитывая, что одним из определяющих факторов развития остроты зрения является состояние макулы, мы провели морфофункциональные исследования центральных отделов сетчатки [10—12].

Результаты проведенной ОКТ показали, что у глубоко недоношенных детей с благоприятными исходами РН на 33 (61%) из 54 глаз отмечалось нарушение анатомического контура макулы. На 12 глазах с остаточными изменениями I—II степени сглаженность фовеолярного контура в совокупности с сохранностью эмбрионального строения макулы (слоев нейроэпителия в фовеа) свидетельствовала о нарушении дифференцировки макулы вследствие недоношенности, и лишь на трех глазах она сопровождалась снижением остроты зрения ниже 0,3. На 10 глазах со II степенью РН сглаженность фовеолярного контура сопровождалась наличием структурных изменений (кистовидный отек и тракционная деформация нейроэпителия), невидимых при офтальмоскопии, что и объясняло некорригируемое снижение остроты зрения. При III степени РН сформированный фовеолярный контур и сохранность слоев нейроэпителия в макуле выявлены только на двух глазах. В остальных случаях фовеолярный контур был сглажен или отсутствовал вследствие тракционной деформации макулы после перенесенной РН и коррелировал со сниженной остротой зрения (рис. 7).

Рис. 7. Сглаженный фовеолярный контур и тракционная деформация сетчатки на глазу с рубцовой РН III степени.

При сравнении морфометрических показателей центральной зоны сетчатки в исследуемой (26 глаз) и контрольной (58 глаз с благоприятными исходами РН) группах выявлены достоверные различия (табл. 2).

Таблица 2. Морфометрические показатели макулы

Степень РН	Толщина сетчатки в фовеа, мкм		Макулярный объем, мм³
	исследуемая группа	контрольная группа	исследуемая группа	контрольная группа
I	221,2±12,5*	188,2±14,5*	6,39±0,7	6,44±0,7
II	232,8±17,9*	200,2±15,2*	6,5±0,9	6,66±1,1
III	257,9±13,5*	191,6±13,1*	7,42±1,1	6,14±0,9

Примечание. *p<0,05.

Средняя толщина сетчатки в фовеа по данным ОКТ в исследуемой группе пациентов была достоверно больше, чем в контрольной группе при всех степенях РН (p<0,05), и увеличивалась по мере нарастания степени РН, в то время как у более «зрелых» пациентов такой тенденции не выявлено.

Макулярный объем несколько увеличивался по мере нарастания степени РН (от 6,39±0,7 мм³ при РН I степени до 7,42±1,1 мм3 при РН III степени), в то время как в контрольной группе при РН III степени макулярный объем, напротив, был меньше (6,14±0,9 мм3), чем при РН I и II степени, что отражает особенности формирования и дифференцировки макулы у детей, характеризующихся морфофункциональной зрелостью разной степени на момент рождения.

Анализ функциональной активности сетчатки показал, что, по данным общей ЭРГ, в двух группах пациентов амплитуда a- и b-волн снижалась по мере нарастания степени тяжести заболевания (r=0,61). При визуально сохранной макуле (РН I—II степени) в исследуемой группе амплитуда а-волны общей ЭРГ была достоверно ниже, чем в контрольной группе (17,85±1,92 и 39,12±2,98 мкВ соответственно; p<0,05, что может свидетельствовать о более выраженной дисфункции фоторецепторов на момент рождения у детей с ранним сроком гестации.

Амплитуда РЭРГ, отражающая функцию центральной области сетчатки, в исследуемой группе снижалась по мере нарастания степени тяжести РН (в среднем от 19,2 мкВ при РН I степени до 9,5 мкВ при РН III степени, r=0,58) и была ниже, чем в контрольной группе, что является фактом более выраженных нарушений в колбочковой системе у глубоко недоношенных детей.

Дефекты полей зрения, по данным компьютерной периметрии, выявлены на 17 из 26 обследованных глаз с РН I—III степени (65,4%). По мере нарастания степени тяжести РН возрастала частота депрессии общей световой чувствительности. Периферические дефекты поля зрения локализовались преимущественно в нижней центральной и нижней аркуатной областях (8 глаз). Сливные скотомы, связанные с расширенным слепым пятном, коррелировали с зонами тракционных складок сетчатки и изменений на глазном дне при III степени РН (5 глаз), а концентрическое сужение полей зрения — с обширными зонами хориоретинальной атрофии после сливной лазерной коагуляции сетчатки, проведенной в активной фазе РН, при локализации процесса в I—II зонах глазного дна (4 глаза).

Выводы

1. Недоношенные дети, родившиеся на раннем сроке гестации, имеют ряд клинических особенностей в рубцовой фазе РН (остаточные аваскулярные зоны, сосудистые анастомозы на границе с аваскулярной сетчаткой, смещение сосудистых пучков в носовую сторону и др.), которые могут быть предикторами развития витреоретинальных осложнений в отдаленном периоде.

2. Данный контингент пациентов является группой высокого риска по инвалидизирующей сопутствующей патологии (33%) и по развитию слепоты и слабовидения (67%) в школьном и юношеском возрасте, что обусловлено тяжестью течения РН и формированием выраженных изменений на глазном дне в рубцовой фазе заболевания, высокой частотой аномалий рефракции (92%), в том числе миопии высокой степени (46%), поздними осложнениями, развивающимися при РН любой степени (68%), нарушением электрогенеза сетчатки вследствие как РН, так и глубокой морфофункциональной незрелости сетчатки.

3. Дефекты полей зрения, особенно выраженные периферические скотомы, концентрическое сужение поля зрения, коррелируют с зонами обширной, сливной коагуляции сетчатки, проводимой в активной фазе РН, являются важным фактором снижения качества зрения и влияют на социальную адаптацию пациентов.

4. Глубоко недоношенные пациенты как в детском, так и во взрослом возрасте требуют особого междисциплинарного подхода к организации диспансерного наблюдения, медицинской и социальной реабилитации, регулярного комплексного и всестороннего офтальмологического обследования, своевременного выявления и коррекции различных зрительных нарушений и пожизненного динамического наблюдения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.В.К.

Сбор и обработка материала: Л.В.К., Ю.Б., Т.В.

Статистическая обработка данных: Л.В.К.

Написание текста: Л.В.К., Т.К.

Редактирование: Л.А.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.