Каспарова Евг.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Современные методы лечения гнойных язв роговицы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(5): 125-135

Просмотров : 24

Загрузок :

Как цитировать

Каспарова Евг. А. Современные методы лечения гнойных язв роговицы. Вестник офтальмологии. 2016;132(5):125-135. https://doi.org/10.17116/oftalma20161325125-135

Авторы:

Каспарова Евг.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Все авторы (1)

a:2:{s:4:"TEXT";s:73088:"

В настоящее время офтальмологи располагают большим выбором средств консервативного лечения, однако многие из них малоэффективны при лечении развитых гнойных язв роговицы (ГЯР) и гнойных кератоиридоциклитов, а другие вообще не могут применяться самостоятельно, являясь лишь дополнительными средствами к парахирургическим (малоинвазивным) и хирургическим методам лечения.

Микродиатермокоагуляция (МДК)

Диатермокоагуляция — прижигание тканей переменным током высокой частоты — как метод лечения воспалительных заболеваний роговицы применялся в офтальмологии еще в 50-х годах ХХ века [1].

В отличие от гальвано- и термокоагуляции, процесс заживления роговицы после диатермокоагуляции протекает значительно быстрее, причем образующийся рубец морфологически близок нормальной структуре. В.Н. Архангельский считал данный способ наиболее щадящим в лечении язв роговицы [2].

А.А. Каспаров и соавт. (1989), усовершенствовали метод и совместно с Московским технологическим университетом связи и информатики разработали набор микроэлектродов, а также портативный микродиатермокоагулятор для применения в офтальмологии (ЭХВЧ-МТУСИ), что обеспечило точность, селективность и безопасность МДК, сделав ее микрохирургической процедурой [3].

Механизм действия МДК связан с бактерицидным и вирусоцидным эффектом прицельной коагуляции пораженной ткани роговицы, достигаемой воздействием высоких температур, и последующим осторожным выскабливанием коагулированного струпа.

По мнению А.А. Каспарова, МДК следует применять при следующих состояниях:

1. При свежих везикулезных высыпаниях герпетических пузырьков в эпителии (везикулезный и древовидный кератиты).

2. При начальных и развитых проявлениях гнойной инфекции роговицы.

3. При герпетических язвах с гнойной инфильтрацией (наслоение суперинфекции) в качестве ургентного вмешательства.

4. При локальных дистрофических и некротических изменениях в поверхностных слоях стромы, не сопровождающихся изъязвлением, но препятствующих выздоровлению.

Исследования, проведенные А.А. Каспаровым, доказывают, что МДК и последующая абразия коагулированных тканей в сочетании с интерфероногенотерапией (Полудан) являются эффективным методом лечения древовидного кератита. Клинически установлено ускорение эпителизации пораженных участков после проведения данной процедуры. Это позволило автору сделать вывод о стимулирующем влиянии МДК на регенерацию тканей роговицы. Автор считает, что, благодаря локальному вирулицидному действию, МДК можно использовать как самостоятельный метод лечения при некоторых поверхностных формах герпетического кератита в условиях амбулатории [4].

По мнению О.А. Варенко, активная тактика лечения больных с вирусными, гнойными и туберкулезными поражениями роговицы в сочетании с МДК значительно улучшает и ускоряет выздоровление пациентов по сравнению с только медикаментозной терапией. Диатермокоагуляция предпочтительна в лечении гнойной инфекции, развившейся самостоятельно или на фоне вирусных кератитов, при прогрессирующем распространении язвы в глубокие слои роговицы [5].

А.А. Каспаров, А.В. Зайцев и соавт. (2014) с целью расширения применения амбулаторного МДК для лечения глубоких поражений роговицы предложили новую методику МДК — микродиатермопластику (МДП) [6].

Идея МДП заключается в коагуляции всего патологического очага оригинальным ложкообразным электродом. Это позволяет, в отличие от МДК, формировать гладкие стенки дефекта и ложе со сглаженными краями, что приводит к лучшему заживлению, более быстрой эпителизации и резорбции очагов воспаления. По мнению авторов, МДП может быть предложен в качестве альтернативы послойной кератопластике пациентам с глубокими ГЯР (до 50% толщины стромы). Так, из 8 пациентов с глубокими ГЯР, которым была проведена МДП, удалость избежать лечебной кератопластики (КП) в 5 случаях [7].

Однако при всей несомненной эффективности МДК в лечении начальных проявлений язв роговицы применение метода ограничивается глубиной изъязвления порядка 30% толщины роговицы и не более 5 мм в диаметре. И, хотя с помощью МДП эти показания удалось несколько расширить, «лимит» метода сохраняется. При МДП ГЯР, захватывающих более 50% толщины стромы, возрастает риск повреждения глубоких слоев, развития десцеметоцеле и перфорации — тяжесть поражения тканей роговицы у пациентов с глубокими и обширными ГЯР приводит к истощению регенерационных механизмов, проблемной и неэффективной регенерации и рецидивам заболевания.

Лазерная коагуляция

В 1974 г. М.М. Красновым, А.А. Каспаровым и А.В. Большуновым был предложен метод микрохирургического лечения язвенных поражений роговицы — лазерная коагуляция, проводимая с помощью аргонового лазера (фотокоагулятор, модель 800, США). При поверхностных, а также неглубоких стромальных язвах коагуляты наносились плотно один к одному, покрывая всю поверхность пораженного участка. При обширных поражениях (более 30% площади роговицы) коагуляты наносились только по краю дефектов. Количество аппликаций составляло от 10 до 130 и более на каждый сеанс. Число сеансов не превышало 3 [4].

Механизм терапевтического воздействия аргон-лазеркоагуляции связан с бактерицидным и вирусоцидным эффектом, обусловленным высокой (до 80—100 °С) температурой в очаге коагуляции роговичной ткани. Кроме того, данная методика имеет ряд преимуществ перед традиционными способами коагуляции, а именно: строгое дозирование и контролируемость, меньшая травматичность, бесконтактность и возможность проведения процедуры без инстилляционной анестезии.

В свою очередь, работы В.В. Волкова, Э.В. Бойко и соавт. [7, 8] показали, что использование иттербий-эрбиевого лазера может приводить к исчезновению субъективных расстройств у пациентов с ГЯР с глубиной поражения до ½ стромы на 6—10-е сутки. На месте стромального инфильтрата наступало нежное рубцевание, а при язвах — быстрая (по наблюдению ряда авторов, за те же сроки) эпителизация роговицы, наступавшая в 2,5—3 раза быстрее по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля, где применяли лишь медикаментозное лечение.

Аргон-лазерная коагуляция в лечении бактериальных кератитов и язв роговицы актуальна и по сей день. Так, F. Pellegrino и соавт. [9] сообщают об успешном применении аргон-лазерной коагуляции у 2 пациентов с упорным, резистентным к лечению грибковым кератитом. Авторам удалось добиться резорбции инфильтрата и образования стромального рубца. М. Khater и соавт. [10] сообщают уже о 10 пациентах с тяжелыми язвами роговицы грибковой, бактериальной и вирусной этиологии. Пациентам, помимо традиционной консервативной терапии, проводили сеансы лечения аргоновым лазером. Авторы отмечают полное заживление эпителиального дефекта и резорбцию инфильтратов при сроке наблюдения 3 мес.

К.А. Казакова, М.А. Фролов в 2015 г. представили результаты санации ГЯР различной этиологии (бактериальной, вирусной и грибковой с вторичным инфицированием) с глубиной поражения до ½ толщины стромы у 10 пациентов. Наряду с консервативным лечением, пациентам основной группы однократно выполняли коагуляцию язвы роговицы лазерным излучением с длиной волны 1,44 мкм. Использование лазерной коагуляции в комплексном лечении ГЯР позволило добиться выздоровления у всех пациентов основной группы — эффективно санировать очаг воспаления, ускорить наступление фазы пролиферации и полной эпителизации и достичь менее интенсивного помутнения роговицы у всех 10 пациентов, в отличие от контрольной группы, получавшей только консервативное лечение [11].

Лазерная терапия, по мнению всех авторов, применявших ее в лечении ГЯР, представляется эффективным адъювантным методом к существующему медикаментозному воздействию.

Фотодинамическая терапия

Весьма перспективным в лечении ГЯР является метод фотодинамической терапии (ФДТ), который включает комбинацию трех обязательных компонентов: фотосенсибилизатора (ФС), света и кислорода. Принцип метода заключается в том, что, находясь в фотовозбужденном состоянии, молекулы ФС генерируют активные формы кислорода (АФК). Последние индуцируют окислительные деструктивные процессы, приводящие к потере целостности и функциональной активности субклеточных структур и инактивации нежелательных клеток.

В.Р. Мамиконян, М.В. Будзинская и соавт. [12] применили ФДТ при грибковых поражениях роговицы в эксперименте, используя в качестве ФС октакатионный фталоцианин (ZnPcCholin8).

С помощью этого метода авторам удалось добиться полного выздоровления у кроликов с индуцированными грибковыми язвами. Поверхностные бессосудистые помутнения сформировались в 75% случаев, а нежные слабоваскуляризированные — в 25%.

Микробиологические исследования соскобов с роговицы в динамике проведения ФДТ дали возможность отметить ингибирующее действие данного метода на клетки грибов. На 3-и сутки лечения рост патогенной микрофлоры отсутствовал. Критерием излечения кроликов с офтальмомикозом авторы считали исчезновение клинических проявлений микоза и отрицательные результаты повторных посевов в сроки 5—7 дней.

Ю.А. Белый и соавт. [13] представили результаты использования метода ФДТ с локальным применением геля ФС хлоринового ряда «Фотодитазин» в лечении бактериальных язв роговицы у 5 больных. Авторы отмечали купирование явлений гнойного воспаления в течение 3—5 дней, уменьшение площади язвенного дефекта на 7—8-е сутки и наступление полной эпителизации с формированием нежных помутнений в строме роговицы на 14—16-е сутки. Рост микрофлоры по окончании лечения у всех пациентов отсутствовал. Недостатком Ф.С. хлоринового ряда авторы считают их слабое воздействие на грамотрицательные микроорганизмы.

Кросслинкинг

Метод кросслинкинга (КРЛ) роговичного коллагена основан на возбуждении ФС (рибофлавина) под воздействием ультрафиолетовых лучей спектра, А (УФA), что приводит к образованию активных форм кислорода и сшиванию волокон коллагена.

В результате проведения КРЛ повышается биомеханическая прочность роговицы [14]. Данные экспериментов in vitro свидетельствуют о том, что в ходе КРЛ также происходит изменение свойств ткани, приводящее к повышению температуры денатурации коллагена при гидротермальной обработке [15], а также повышению устойчивости к различным ферментам, ответственным за разрушение коллагена [16].

Все перечисленные эффекты КРЛ на ткань роговицы, а именно повышение биомеханической прочности, повышение устойчивости к термовоздействию и устойчивости к ферментам потенциально могут обеспечить лечебный эффект данного метода при воспалительных заболеваниях роговицы.

Помимо этого, по мнению ряда авторов, КРЛ воздействует непосредственно на бактериальные ферменты, замедляя их действие и частично их дезактивируя [17].

Однако наиболее важным воздействием КРЛ является антимикробный эффект, который возникает за счет взаимодействия УФА с рибофлавином, что приводит к повреждениям генетического материала микробов.

Первоначально антимикробное действие фотосенсибилизации с использованием рибофлавина нашло применение в области трансфузиологии (система Mirasol PRT) [18].

Антибактериальный эффект взаимодействия УФА и рибофлавина был доказан двумя независимыми друг от друга группами исследователей на культуре бактерий, выращенных на агаровой среде в чашках Петри [19, 20]. Кроме того, в ходе этого исследования ряд бактериальных штаммов, относящихся к обычным возбудителям микробного кератита, был уничтожен при облучении рибофлавина ультрафиолетом.

Помимо этого, возбуждение витамина В2 способно потенцировать противогрибковое действие Амфотерицина В, что было доказано при облучении культур на агаровых средах [21].

In vivo после фотохимической терапии УФА и рибофлавином у кроликов с экспериментальным грибковым (Fusarium) кератитом отмечалось снижение показателей выраженности кератита, уменьшение количества гиф и клеток воспаления [22].

При исследовании воздействия фотооксидации на акантамебы in vitro, как и in vivo в экспериментах на хомяках, исследователям не удалось подтвердить их гибель. Однако в ходе эксперимента на акантамебах in vitro было зарегистрировано замедление роста Acanthamoeba castellanii под воздействием исключительно УФА [23, 24]. Это может отчасти объяснить клинический эффект, о котором сообщается в некоторых работах, у пациентов с клиническими признаками акантамебного кератита (АК), регрессировавшего после проведения КРЛ.

После первых сообщений об антибактериальном эффекте УФА и рибофлавина in vitro группы под руководством S. Martins и соавт. [19] и группы A. Schrier и соавт. [20] стали появляться работы о применении метода КРЛ в лечении тяжелых бактериальных кератитов, включая бактериальные кератиты с изъязвлением, грибковые и акантамебные кератиты [25—30].

Большинство этих сообщений (как тогда, так и в настоящее время) — описание единичных клинических случаев.

Тем не менее Н. Iseli и соавт. [30] сообщили о благоприятном исходе у 5 пациентов с различными инфекционными заболеваниями (грибковыми и бактериальными), Y. Khan и соавт. [26] — об излечении 3 пациентов с резистентными к терапии акант-амебными инфекциями, а исследовательская группа проф. F. Hafezi — о нескольких случаях (7 глаз) тяжелого микробного кератита бактериального и неизвестного генеза [12]. У всех пациентов был получен положительный ответ на лечение. В работе N. Ehlers и соавт. [31] у пациентов с незаживающими язвами роговицы различного генеза положительный результат наблюдался гораздо реже (в 6 из 14 случаев).

С. Ammermann и соавт. [32] приводят данные ретроспективного анализа 11 случаев тяжелого, резистентного к терапии бактериального кератита с изъязвлением. Всем 11 пациентам провели КРЛ как последнюю попытку избежать проведения срочной сквозной кератопластики (СКП). Этиология кератита была различной: у 1 пациента — грибковая, у 4 — бактериальная, у 6 — возбудителя определить не удалось. У 6 (55%) пациентов СКП удалось избежать при сроке наблюдения 134±82 дня, 9 (82%) пациентам после КРЛ была проведена амниопластика.

Различия в скорости наступления излечения после процедуры КРЛ могут объясняться такими факторами, как микробиологические особенности возбудителя, степень прогрессирования патологического процесса (глубина язвенного дефекта, степень кератомаляции, длительность заболевания), а также действие других методов лечения, применявшихся до КРЛ.

Все упомянутые авторы использовали КРЛ именно как дополнительный метод к основному лечению, которым изначально являлась антибиотикотерапия, применяемая местно и системно.

В.В. Нероев и соавт. [36] представили результаты трансэпителиального КРЛ у 10 больных с бактериальными и трофическими язвами роговицы. По данным авторов, у всех пациентов уже на 7-е сутки наблюдалась положительная динамика в виде сокращения площади и глубины дефекта роговицы от 6 до 30 мкм; в срок наблюдения 3 мес глубина дефекта сокращалась более чем на 30% от исходной глубины, к 6-му месяцу наступала полная эпителизация.

Несмотря на очевидные успехи метода КРЛ в лечении тяжелых бактериальных кератитов, имеются сообщения о серьезных осложнениях после КРЛ у пациентов с язвами роговицы. К этим осложнениям относятся расплавление роговицы, перфорация роговицы, инфекционный кератит, герпетический кератит, диффузный ламеллярный кератит [37—42]. Хотя КРЛ до сих пор считается безопасной процедурой, эти случаи являются доказательством того, что ответ на окислительный стресс может быть разным у различных пациентов.

Также существует вероятность, что облучение ультрафиолетом роговицы с истонченной стромой приведет к повышению дозы до опасной для эндотелия и последующей гибели эндотелиоцитов. В таких случаях следует иметь в виду потенциальное цитотоксическое действие на эндотелий и рассматривать другие методы, в частности срочное проведение КП.

В заключение следует отметить, что данные литературы по фотохимическому взаимодействию УФА и рибофлавина при лечении микробного кератита и расплавления роговицы свидетельствуют о том, что при введении метода в практику можно уменьшить количество осложнений, избежать проведения экстренной КП и повысить число благоприятных исходов. Однако говорить о введении КРЛ в стандарты оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях пока преждевременно. Вопрос применения этого метода в качестве ФДТ должен быть решен на основании результатов текущих и будущих исследований.

Кератопластика

Несмотря на значительные достижения в медикаментозном лечении ГЯР, сохраняются подгруппы вирулентных бактерий, грибов и паразитов, устойчивых к противоинфекционной терапии [43]. Отсутствие надежных консервативных средств и тяжесть прогноза гнойных язв в подобных случаях побуждает многих офтальмологов применять хирургические методы лечения.

Если, как было показано ранее, при начальной и средней степени ГЯР может быть эффективно консервативное лечение либо сочетание его с парахирургическими методами, например МДК/МДП, то, когда речь идет о развитой, тяжелой ГЯР, не поддающейся активной медикаментозной терапии, показано хирургическое лечение — лечеб-ная КП.

В отличие от плановой оптической КП, целью которой в первую очередь является высокая острота зрения, лечебная КП является неотложным хирургическим вмешательством и проводится с целью спасения глаза как органа. Целями лечебной СКП при ГЯР являются восстановление структурной целостности глаза, удаление очага инфекции, повышение остроты зрения [44]. Хирургический метод предполагает применение ургентной КП в сочетании с различным набором — бóльшим или меньшим — дополнительных операций.

Показаниями для проведения срочной лечебной СКП при развитых ГЯР являются: 1) неконтролируемое прогрессирование гнойного инфильтрата, несмотря на максимально активное медикаментозное лечение; 2) распространение гнойной инфекции на лимб с воспалением склеры; 3) угроза перфорации или перфорация роговицы [44].

По сравнению с оптической КП, после лечебной КП при ГЯР отмечается высокий процент осложнений и относительно низкий процент прозрачного приживления трансплантата. Зрительная реабилитация при сохранных функциях глаза всегда может быть достигнута позже, после проведения рекератопластики [44].

В России под влиянием идеи акад. В.П. Филатова (1937) о «подсадке роговицы» при воспалительных заболеваниях глаз первые лечебные КП при ГЯР были выполнены М.З. Поповым и Е.А. Чечик-Куниной.

В публикациях в журнале «Вестник офтальмологии» 1942 г. авторы проанализировали результаты хирургического лечения ГЯР. М.З. Попов отметил, что из 10 больных после проведения послойной КП (ПКП) только у 5 удалось купировать гнойный кератит, в остальных 5 случаях гнойный процесс перешел на послойный трансплантат. После СКП результаты были более обнадеживающими: у 5 из 6 больных гнойный процесс полностью был купирован [45].

Е.А. Чечик-Кунина [46] сообщила, что лечебная СКП позволила спасти глаз от гибели в 73,4% случаев (у 11 из 15 пациентов) и дала удовлетворительную остроту зрения почти в половине наблюдений. Автор высказала мнение, что при развитых ГЯР предпочтительно проведение СКП.

Несомненно, выбор вида КП зависит от стадии гнойного язвенного процесса и от вида патогена, вызвавшего его [47].

Так, прогрессирование ГЯР, вызванное синегнойной палочкой, через 24—48 ч после начала активного консервативного лечения служит неотложным показанием для проведения лечебной СКП [47]. При гонококковом поражении роговицы, как и при синегнойной инфекции, стремительно развивается расплавление роговицы, чреватое перфорацией, эндофтальмитом и гибелью глаза. В большинстве публикаций на тему лечения гонококковой язвы роговицы авторы рассматривают исключительно хирургическое лечение, прежде всего СКП [48, 49].

S. Malik и G. Singh [50] применили у 36 больных с синегнойными язвами роговицы как послойную (8 глаз), так и сквозную (28 глаз) лечебную К.П. Во всех 8 случаях после ПКП произошли рецидивы синегнойного кератита, один глаз был энуклеирован. В группе же, где была выполнена СКП, только на 4 из 28 трансплантатов была отмечена реинфекция. Авторы пришли к заключению, что СКП более эффективна в лечении активной гнойной инфекции, чем послойные пересадки роговицы.

J. Hill [51] представил результаты 23 лечебных СКП, выполненных в остром периоде при глубоких ГЯР (в ряде случаев с десцеметоцеле), устойчивых к медикаментозной терапии. Ранняя хирургия оказалась высокоэффективной: ни в одном случае рецидива инфекции отмечено не было. Период нахождения в стационаре был вдвое короче по сравнению с таковым в группе контроля, где ГЯР продолжали лечить консервативно, а СКП выполняли отсрочено. При этом результаты СКП в обеих группах не отличались — прозрачное приживление трансплантата было достигнуто в 70 и 72% случаев соответственно.

Также проведение ранней СКП при ГЯР позволяет хирургу использовать меньший диаметр трансплантата, что улучшает результаты лечебной СКП [44]. Авторы отметили, что острота зрения после СКП была достоверно выше в группе больных, где для пересадки роговицы использовали трансплантат меньшего диаметра (D) (D=9 мм и менее по сравнению с D=9—11 мм).

А.А. Каспаров считает, что при выборе вида КП (послойной или сквозной) необходим строгий и индивидуальный подход, так как не рационально выбранный метод лечения порою приводит к тяжелым необратимым осложнениям. А.А. Каспаров и соавт. [47] разработали тактику лечения при различных по тяжести процесса ГЯР. Так, при локализованных поверхностных гнойных язвах с диаметром поражения от 5 до 7 мм, захватывающих не более ½ глубины роговицы и гипопионом высотой не более 2,5 мм, авторы рекомендуют проведение ПКП в сочетании с комплексной консервативной терапией, а в случае ГЯР с диаметром поражения 5 мм и более, захватывающих более ½ глубины роговицы, — СКП с комплексной медикаментозной терапией.

L.Xie и соавт. [52] считают, что при поверхностных ГЯР возможно проведение лечебной ПКП. Авторы опубликовали результаты лечебной ПКП у 67 пациентов с грибковыми кератитами легкой и средней степени тяжести, устойчивых к противогрибковой терапии. Купирование грибковой инфекции было достигнуто у 64 (94%) пациентов, в 4 (6%) случаях отмечали рецидивы грибкового кератита.

В.К. Степанов [53] проводил лечебную ПКП в основном в случаях гнойных кератитов, не поддававшихся медикаментозной терапии и захватывавших не более 2/3 толщины роговицы. S. Ti и соавт. [54] выполняли глубокую ПКП при ГЯР, не доходящих до уровня десцеметовой мембраны.

Однако E. Donnenfeld и соавт. [44] высказывают мнение о том, что при развитой ГЯР предпочтительна сквозная, а не послойная КП в связи с вероятностью размножения патогенов в неудаленных глубоких слоях стромы, а также со способностью некоторых микроорганизмов (грибы, акантамеба) проникать через сохраненную десцеметову мембрану реципиента в переднюю камеру и вызывать рецидив инфекции.

D. Killingsworth и соавт. [55], N. Sharma и соавт. [56] также считают, что СКП при ГЯР, в отличие от ПКП, позволяет полностью удалить инфицированные ткани, токсины и ферменты, отвечающие за прогрессирование кератита, и в сочетании с консервативной терапией обеспечивает более надежные результаты, снижая до минимума рецидивы гнойного процесса.

Знания о факторах риска рецидивов инфекции и их типах позволяют своевременно применять соответствующее лечение и контролировать рецидив инфекции после КП. W. Shi и соавт. [57] определили 3 основных типа рецидивов грибковой инфекции после лечебной КП: 1) переход инфекционного процесса с ложа реципиента на трансплантат, при этом гнойное воспаление прогрессировало быстрыми темпами (70,18%); 2) реактивация инфекции в передней камере, начинающаяся с появления белого гипопиона грибовидной формы с последующим бурным развитием гнойного иридоциклита (7,02%); 3) рецидив инфекции в задней камере и помутнение стекловидного тела (22,81%).

Те же авторы, проведя ретроспективный анализ результатов лечебной КП, выполненной у 899 пациентов с грибковыми ГЯР, пришли к выводу о том, что риск рецидива инфекции в послеоперационном периоде достоверно возрастал в 6,5 раза (p<0,001), когда в предоперационном периоде для лечения ГЯР применяли препараты кортикостероидов.

Риск рецидива также возрастал, когда в предоперационном периоде на глазу с ГЯР имелся гипопион (10,90%), перфорация роговицы (12,00%), распространение гнойной инфекции на лимб (20,69%). Наличие инфекционных агентов в капсульном мешке с интраокулярной линзой (ИОЛ) приводило к развитию рецидива в 50% случаев (р<0,05) [57].

Рецидивы инфекционного кератита после лечебной КП могут развиваться отсрочено — в течение от 4 дней до 1 года после операции; наиболее часто они возникают спустя 6 нед после К.П. Рецидивы инфекции, несмотря на длительное лечение, остаются серьезной проблемой при грибковых кератитах [54].

Излечение, т. е. полное купирование инфекционного процесса после лечебной СКП, выполненной по поводу бактериального кератита, было достигнуто, по данным разных авторов, в 90—100% случаев, а выживаемость (прозрачность) сквозного трансплантата в течение 1 года отмечена в 69—100% наблюдений. При грибковых кератитах эти показатели несколько снижаются: излечение составило 69—90%; выживаемость сквозного трансплантата варьировала, по данным различных источников, в пределах от 51 до 84% [58—61]. Самый низкий процент излечения был отмечен при АК — 45—86% [56].

Лечебная КП проводится на остро воспаленном глазу, что влечет за собой развитие ряда вполне ожидаемых осложнений в послеоперационном периоде. К наиболее частым из них в раннем послеоперационном периоде можно отнести рецидив инфекции, эндофтальмит, формирование передних и задних синехий, длительно персистирующие эпителиальные дефекты трансплантата, стойкое повышение уровня внутриглазного давления (ВГД). К поздним послеоперационным осложнениям относятся рецидив инфекции, отторжение трансплантата, развитие вторичной глаукомы, осложненной катаракты, декомпенсация эндотелиальных клеток трансплантата, васкуляризация трансплантата, истончение («чистое» расплавление) трансплантата, отслойка хориодеи, отслойка сетчатки, фтизис глазного яблока [62—64].

N. Sharma и соавт. [56] провели оценку результатов лечебной СКП, выполненной на 506 глазах с прогрессирующими ГЯР тяжелой степени с перфорацией или без нее. Сохранить глаз как орган удалось в 454 (89,7%) случаях. Авторы отметили высокую частоту развития вторичной глаукомы после лечебной СКП (24,9%), которая развивалась гораздо чаще на глазах с перфорированными ГЯР (29,3%) и на глазах с трансплантатами больших диаметров (D=9—11 мм в 33,3% случаев и D=11 мм и более — в 47,6%), по сравнению с аналогичным показателем при ГЯР без перфорации (11,7%) и после пересадки трансплантатов меньшего диаметра (D=9 мм — в 8,9%) (р<0,001).

Реинфекция чаще развивалась на глазах с большими трансплантатами (диаметр более 11 мм — в 23,8%) по сравнению с глазами с трансплантатами меньших размеров (D=9 мм и менее — в 8%). Другие осложнения, такие как эндофтальмит (5 и 7,8%), стойкие эпителиальные дефекты (5,3 и 13,09%), формирование передних синехий (25 и 38,%) и катаракта (6 и 33,3%), также были более распространены в случаях перфорированных язв роговицы и после пересадки больших трансплантатов соответственно. По мнению авторов, это может быть связано с более сложной хирургией при перфорированных ГЯР, а также с высокой вероятностью неполного иссечения гнойно-инфильтрированных краев роговицы и склеры при обширных ГЯР. Кроме того, во время операции часто происходит протрузия иридохрусталиковой диафрагмы и высокий риск повреждения угла с последующим формированием синехий.

После лечебной СКП острота зрения 0,05 отмечалась у 49,2% пациентов; 0,05—0,1 — в 35,9% случаев, 0,1 и выше — у 14,8% пациентов к концу 1-го года после операции. Острота зрения была выше в группе больных с меньшим диаметром трансплантата (D=9 мм по сравнению с D=11 мм) [56].

А.Ю. Слонимский и соавт. [65] также отмечают, что несмотря на крайне тяжелое исходное состояние глаз с развитыми ГЯР до операции, своевременное проведение реконструктивной сквозной субтотальной или тотальной пересадки роговицы дает возможность в подавляющем большинстве случаев спасти глаз как орган. По мнению авторов, при достижении прозрачного приживления трансплантата, что бывает при данной патологии не более чем в 50% случаев при отдаленных сроках наблюдения, и сохранности функций зрительного анализатора возможно добиться возвращения зрения и реабилитации больного.

Другим важным аспектом показаний к лечебной СКП при ГЯР, помимо глубины и площади поражения роговицы, является вовлечение в процесс лимба и склеры. Гнойный склерит трудно поддается лечению вследствие плохого проникновения антимикробных средств в некротически измененную склеру. Слабо васкуляризированная склера довольно быстро подвергается гнойному расплавлению, что существенно повышает риск развития эндофтальмита [66, 67].

А.А. Каспаров и соавторы совместили площадь и глубину поражения (стадию воспалительного процесса) и соответствующий ему метод лечения в рабочей классификации. Стадии воспалительного процесса в зависимости от глубины и площади поражения роговицы, лимба и склеры были определены в диапазоне от I до IIIб. Начиная со стадии IIб этой классификации, пациентам была показана СКП, при более развитых стадиях она была дополнена эксцизией конъюнктивы, диатермокоагуляцией склеры, биологическим покрытием и комплексной консервативной терапией [47].

А.Ю. Слонимский и соавт. [65] сформулировали показания к сквозной пересадке роговицы при гнойных процессах переднего отрезка глазного яблока следующим образом: 1) перфорация роговицы или угроза ее возникновения при наличии ГЯР; 2) центральные и глубокие язвы роговицы с прогрессированием процесса; 3) центральные глубокие язвы роговицы с торпидным течением, несмотря на применение мощной адекватной консервативной терапии. Показаниями к реконструктивной СКП авторы считают наличие обширных ГЯР с захватом лимба более чем в одном квадранте, а также гнойные расплавления роговицы.

Говоря о выборе размера трансплантата при СКП по поводу ГЯР, А.А. Каспаров и соавт. [47], А.Ю. Слонимский и соавт. [65] предлагают использовать донорский трансплантат больший по диаметру на 0,5—1 мм, чем ложе реципиента. Данная тактика уменьшает риск развития вторичной глаукомы. Размер ложа реципиента, как правило, составлял 8 мм. Однако при полном гнойном расплавлении до лимба А.М. Слонимский предлагает использовать донорский трансплантат диаметром 10—11 мм.

А.А. Каспаров, Ю.Н. Юсеф и соавторы на основании наблюдения 52 больных с абсцессами и гнойными кератитами в области швов предложили использовать мини-кератопластику (мини-СКП), используя трепаны диаметром 2,5—4,5 мм в сочетании с промыванием передней камеры раствором высоких разведений антибиотика, удалением экссудативных пленок, проведением базальной иридэктомии [68].

В случаях разлитого гнойного поражения (склерокератита) те же авторы использовали трепаны большего размера — от 7 до 10, 5 мм. Кроме того, трансплантат из донорского глаза выкраивали с полоской склеры.

Что касается СКП при ГЯР, то надо понимать, что в силу тяжести и множественного поражения различных структур глаза хирург никогда не может остановиться только на СКП; ввиду специфики заболевания хирургу одновременно с СКП приходиться выполнять ряд других оперативных вмешательств: удаление обильного гнойного и фибринового экссудата, разделение передних и задних синехий, удаление ректрокорнеальных и эпихрусталиковых мембран, некротизированной радужки, формирование крупных колобом, формирование зрачка, удаление хрусталика при его набухании, имплантация ИОЛ, удаление переднекамерных ИОЛ, частичная передняя витрэктомия и др. [54, 56, 69].

Большинство авторов единодушны во мнении, что все сквозные пересадки и сопутствующие им операции должны проводиться под внутривенным наркозом и местной анестезией. Однако в литературе имеется упоминание проведения СКП при ГЯР под местным обезболиванием [70].

Помимо характерных интраоперационных осложнений во время СКП при ГЯР, таких как кровотечение из новообразованных сосудов роговицы и сосудов воспаленной радужки, повышение уровня ВГД, образование обильного фибринозного экссудата, развитие зрачкового блока, другой проблемой является угроза выпадения хрусталика и стекловидного тела в трепанационное отверстие, а также экспульсивная геморрагия во время проведения лечебной СКП.

В.К. Степанов и соавт. [53] предложили оригинальный способ лечебной кератопластики при ГЯР, который, по их мнению, полностью исключает выпадение хрусталика и стекловидного тела в рану, а также инфицирование глубжележащих структур глаза. Это достигается тем, что диск пораженной роговицы иссякают под «прикрытием» протектора эндотелия и бактерицидной пленкой, временно фиксируемых к краю трепанационного отверстия, к которым в свою очередь фиксируют сквозной роговичный трансплантат. Через свободное пространство под прикрытием трансплантата удаляют диск роговицы больного вместе с коллагеновой пленкой. Метод напоминает иссечение роговицы при кератоконусе по методу Н.А. Пучковской. После наложения уже 4 узловых швов промывают переднюю камеру физиологическим раствором и вводят воздух.

По данным авторов, 34 пациента с ГЯР, прооперированных описанным способом, не имели в постоперационном периоде признаков внутриглазного воспаления, прозрачное приживление трансплантата было достигнуто в 50% случаев.

Отдельно следует сказать о редкой патологии, приводящей к тяжелым последствиям, — гнойных абсцессах, развившихся в зоне склеророговичных туннельных разрезов после факоэмульсификации (ФЭ).

L. Ormerod и соавт. [71] представили ретроспективное описание 2 пожилых больных, у которых постоперативный бактериальный эндофтальмит, приведший к слепоте, сочетался с инфекционным склерокератитом и некрозом склерального клапана. У 1 из 2 пациентов отмечено безболевое течение болезни. ФЭ в обоих случаях была произведена через длинный склеророговичный туннельный разрез, хорошо отграниченный его внутренней губой от передней камеры по типу «тугой печати».

Одно из первых сообщений в отечественной литературе об интраламеллярных абсцессах после ФЭ через склеророговичный разрез и хирургическом способе их лечения было сделано Евг.А. Каспаровой и А.А. Каспаровым. Согласно их предположению, склеральный тоннельный разрез при попадании в него патогенных микроорганизмов способен превратиться в абсцедированную полость, прикрытую ранее временно отсепарированной кверху в начале операции конъюнктивой в зоне склерального клапана [67]. Дальнейшие наблюдения за больными показали, что в течение ближайших 2—4 нед и более после операции инфекция распространялась на глубокие слои склеры, ткани переднего отдела сосудистого тракта, а также по ходу туннельного разреза в слои роговицы, образуя интракорнеальные абсцессы. Последние были различимы при биомикроскопии, располагались в слоях роговицы ниже лимба, имели белесовато-желтоватый цвет, треугольную или трапециевидную форму, тенденцию к распространению в перилимбальную зону роговицы либо в переднюю камеру глаза при локальном расплавлении заднего листка склеры.

Авторы отметили, что интраламеллярные абсцессы роговицы были, как правило, стабильным признаком воспаления зоны туннельного разреза и склерокератита. Насыщенность их усиливалась при очередных рецидивах и уменьшалась при проведении курсов противовоспалительного лечения (местное введение антибиотиков и корти

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail