На сегодняшний день возрастная макулярная дегенерация (ВМД) наряду с глаукомой является важнейшей медицинской и социально-экономической проблемой. По данным Global Burden of Disease Study, с 2010 г. отмечен выраженный рост инвалидности вследствие ВМД (увеличение на 160%) в большинстве стран. С 2006 г. в США, с 2007 г. в Европе и 2008 г. в России основным методом лечения экссудативной формы ВМД признано интравитреальное введение (ИВВ) ранибизумаба, ингибирующего фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF) [1, 2].

В некоторых работах показано, что многократное ИВВ (более 25—30 инъекций) может служить фактором риска устойчивого подъема внутриглазного давления (ВГД) [3]. Учитывая высокий уровень распространения глаукомы, сочетание ее с ВМД является далеко не казуистическим случаем [4]. В отечественной литературе имеются единичные публикации, посвященные результатам терапии ВМД у пациентов с глаукомой [5—7]. Остается открытым вопрос о тактике и целесообразности назначения анти-VEGF препаратов для резорбции отека сетчатки при ВМД, сочетающейся с глаукомой.

Цель исследования — оценить эффективность анти-VEGF терапии у пациентов с экссудативной формой ВМД и глаукомой.

Обследованы 117 пациентов (117 глаз) с экссудативной формой ВМД и неоперированной первичной открытоугольной глаукомой (ПOУГ) с разной степенью компенсации ВГД. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от стадии и степени компенсации офтальмотонуса (см. таблицу).

Для обозначения гипотензивного эффекта пациенты получали моно- и комбинированную терапию. В качестве монотерапии применяли ингибиторы карбоангидразы, β-адреноблокаторы и α₂-адреномиметики. В комбинированной терапии использовали сочетания препаратов из вышеуказанных групп или их фиксированные формы.

Луцентис (ранибизумаб, раствор для внутриглазного введения, «Новартис Фарма АГ» (Швейцария), рег. №ЛСР-004567/08 от 16.06.2008) в объеме 0,05 мл (0,5 мг) вводили в стекловидное тело 3-кратно с интервалом 4 нед между каждой инъекцией. В случае развития экссудативной ВМД на парном глазу также проводили ИВВ, но при статистической обработке парный глаз не учитывали. Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, проводили флюоресцентную ангиографию сетчатки (фундус камера FF-450 Carl Zeiss Meditec AG, Германия) и оптическую когерентную томографию сетчатки (томограф Heidelberg Engineering, Германия). ВГД измеряли рикошетным тонометром Icare PRO (Icare Finland) до эндовитреального введения и через 3 нед после последней (3-й) инъекции ранибизумаба.

Математический и статистический анализ полученных в ходе исследований данных проводили c использованием стандартных пакетов программы SPSS 19.0, которая включала обработку всей базы данных на основе частотного анализа полей с дискретными непрерывными значениями (N, M, m, минимальные и максимальные значения, асимметрия и эксцесс, где N — число наблюдений, М — среднее арифметическое, m — стандартное отклонение от среднего). Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий U Манна—Уитни — для непараметрических данных. Анализ статистической значимости различий качественных признаков, а также количественных признаков, не соответствующих закону нормального распределения, проведен с помощью критерия χ² Пирсона с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали за p<0,05. Для оценки взаимосвязи между показателями определяли коэффициент ранговой корреляции Пирсона (k).

Для визуализации данных были использованы графики типа box-and-whiskers diagram или диаграмма размаха. Такой вид диаграммы в удобной форме показывает медиану, нижний и верхний квартили, минимальное и максимальное значение выборки и выбросы (рис. 1).

В исследовании соблюдали этические принципы, предъявляемые Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki).

Как видно на рис. 2, статистически достоверного различия в повышении ВГД у пациентов с Ia, IIа, Ib и IIb стадией глаукомы не было. У пациентов с IIс и IIIа глаукомой ВГД повысилось незначительно — с 12 до 13,6 и с 15,3 до 19 мм рт.ст. соответственно и не потребовало усиления режима. У пациентки с IIIb стадией за счет развития экссудативной формы ВМД острота зрения снизилась до 0,1. Больная находилась на максимальном медикаментозном режиме, включавшем β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы и агонисты α₂-адренорецепторов. После первой инъекции ВГД повысилось до 30 мм рт.ст., через 4 ч снизилось до 25 мм рт.ст. после приема внутрь ингибиторов карбоангидразы в дополнение к максимальному медикаментозному режиму. В дальнейшем, в связи с отсутствием стойкой нормализации ВГД и возможным риском его значительного повышения во время ИВВ Луцентиса, была выполнена синусотрабекулэктомия с одномоментным введением ингибитора VEGF в стекловидное тело. Далее с интервалом в 1 мес проведены 2 ИВВ Луцентиса. В результате через 6 мес уровень ВГД составил 17,7 мм рт.ст., острота зрения повысилась до 0,3, отек на глазном дне резорбировался.

Оптическая когерентная томография позволяет оценить восприимчивость к проведенной анти-VEGF терапии более информативно, чем оценка остроты зрения [8—9]. На фоне ИВВ отмечали резорбцию макулярного отека, представленную достоверным уменьшением толщины сетчатки в фовеальной зоне, у пациентов с Ia (р=0,008), IIа (р=0,001), Ib (р=0,012) и IIb (р=0,006) стадий (рис. 3). У больных с IIс, IIIа и IIIb стадиями отек также резорбировался.

Совершенно иная картина была при оценке остроты зрения. У пациентов с Ia стадией (р=0,062) наметилась тенденция к повышению остроты зрения, однако она была статистически не достоверна. При сравнительном анализе результатов у пациентов с IIа (р=0,61), Ib (р=0,07) и IIb (р=0,29) стадиями отмечена стабилизация процесса (рис. 4). Снижение остроты зрения наблюдали у 3 пациентов с Ia (16,6%), у 13 пациентов с IIb (27%), у 1 пациента с Ib (4,7%) и у 2 с IIb (8%) стадией соответственно. Пациент с IIс стадией, несмотря на исходно низкое зрение (0,02), отметил повышение остроты зрения, уменьшение размеров пятна перед глазом. Острота зрения повысилась до 0,05, отек резорбировался с 607 до 258 мкм. У пациента с IIIа стадией острота зрения после 1-й инъекции повысилась с 0,3 до 0,5, пациент начал читать, однако после 3-й инъекции острота зрения вернулась к исходным значениям. Отек уменьшился с 349 до 274 мкм. Очевидно, что у пациентов с сочетанной патологией процент повышения остроты зрения ниже, чем у пациентов только с ВМД.

Полученные данные можно объяснить исходно низкими значениями остроты зрения в подгруппах (в большинстве случаев 0,2 и ниже). Сформировавшийся субретинальный фиброз и длительное воздействие отека на нейросенсорную ткань не позволяют повысить остроту зрения даже при запустевании сети новообразованных сосудов и полной резорбции отека. Достигнутая стабилизация является желаемым и наиболее часто встречаемым результатом при лечении такой сложной патологии, как сочетание экссудативной формы ВМД и глаукомы.

На степень остроты зрения у наших пациентов влияло не только состояние сетчатки в центральной зоне глазного дна, но и состояние зрительного нерва (состояние по типу глаукомной оптической нейропатии) [10—11]. Как при ВМД, так и при глаукоме кроме очевидных факторов запускается сложный иммунологический каскад реакций [12—15]. Препараты, ингибирующие VEGF, применяют в лечении глаукомы для уменьшения пролиферативных процессов в зоне хирургического вмешательства при выполнении антиглаукомных операций, но, как правило, эта однократная манипуляция не оказывает длительного влияния на концентрацию VEGF в периферическом кровотоке. В некоторых работах отмечено влияние ИВВ анти-VEGF препаратов на объемный глазной кровоток, определяемый при помощи флоуметрии [7, 16].

По мнению некоторых авторов, VEGF играет определенную роль в защите нейронов от гипоксии, эксайтотоксичности при повышении концентрации глютамата, участвует в защите нейронов при аксотомии зрительного нерва [17]. Длительная анти-VEGF терапия у пациентов с ВМД и глаукомой продиктована необходимостью уменьшения отека в центральной зоне сетчатки с сохранением фоторецепторов и центрального зрения, а также сохранением проводимости зрительного импульса. Данная необходимость усиливается тем обстоятельством, что экссудативная форма ВМД приводит к быстрой потере зрительных функций и инвалидизации. Учитывая огромные масштабы как ВМД, так и глаукомы, необходимо проводить своевременную и адекватную терапию этих заболеваний.

1. Интравитреальное введение Луцентиса является эффективным методом лечения экссудативной формы ВМД, сочетающейся с глаукомой.

2. Своевременное лечение ВМД (до развития субретинального фиброза) в сочетании с ранними стадиями глаукомного процесса способно обеспечить терапевтический успех.

3. При выявлении сочетанной патологии необходимо проводить комплексный мониторинг, исследуя состояние центральной зоны глазного дна и зрительного нерва.

4. Необходимо дальнейшее изучение влияния анти-VEGF терапии на сетчатку и зрительный нерв при развитии экссудативной ВМД, протекающей на фоне глаукомы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Е., М.Б.

Статистическая обработка данных: М.К., Т.С., А.Ю., А.П.

Написание текста М.Б., И.А., И.Щ.

Редактирование В.Е., М.Б.

Конфликт интересов отсутствует.