Диабетическая ретинопатия и возрастная макулярная дегенерация (ВМД) являются основными причинами потери зрения и инвалидизации по зрению в развитых странах [3, 12]. Однако существуют и другие заболевания сетчатки, характеризующиеся патологической неоваскуляризацией и повышенной проницаемостью сосудов, приводящие к стойкому снижению зрения, такие как окклюзия вен сетчатки и хориоидальная неоваскуляризация. Лечение этих заболеваний считалось бесперспективным до 2004 г., когда появились первые сведения об успешном применении ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) при ВМД [6]. Механизм действия этой группы препаратов направлен в основном на блокирование рецепторов или подавление самого VEGF [4, 5]. В то же время известно, что повреждение сосудов, ишемия и гипоксия сетчатки сопровождаются целым комплексом клеточных и воспалительных процессов с выработкой ангиогенных факторов роста и каскадом реакций с участием воспалительных цитокинов, хемокинов и других иммунологических факторов [1, 5]. На сегодняшний день недостаточно изучено изменение этих факторов на различных стадиях развития заболевания и практически отсутствуют сведения о воздействии ингибиторов VEGF на иные, кроме факторов роста, цитокины.

Целью нашего исследования явилось определение уровня цитокинов и факторов роста во влаге передней камеры при различных заболеваниях, сопровождающихся сосудистыми и неоваскулярными поражениями сетчатки, в зависимости от степени активности процесса.

В Иркутском филиале ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова было обследовано 40 пациентов (40 глаз). Распределение по виду патологии, полу и возрасту представлено в табл. 1.

Критериями включения в исследование были наличие макулярного отека, ретинальной и хориоидальной неоваскуляризации, которые развились на фоне окклюзии центральной вены сетчатки или ее ветвей (10 человек), диабетической ретинопатии (18 человек), осложнений этих заболеваний — неоваскулярной глаукомы (2 человека), а также ВМД (4 пациента) и миопической хориоидальной неоваскуляризации — МХНВ (6 человек). Средний возраст больных 56 (от 27 до 75) лет, соотношение мужчин и женщин 1:2.

Контрольную группу составили пациенты, подвергшиеся оперативному лечению катаракты без сопутствующей патологии; по возрасту и соотношению полов она не отличалась от основной группы.

Помимо использования стандартных офтальмологических методов, для определения степени активности процесса проводились дополнительные обследования.

С помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения (Cirrus HD-OCT 4000, «Carl Zeiss», Германия) определялись толщина сетчатки в макулярной области, объем макулы, наличие и размеры субретинального очага, отслойки нейро- и пигментного эпителия. По данным флюоресцентной ангиографии — ФАГ (TRS 50 DX, «Topcon», Япония) выявляли активность субретинальных мембран, степень и площадь ишемии, распространенность ретинального отека и наличие новообразованных сосудов.

У каждого пациента были взяты образцы влаги передней камеры в объеме 100 мкл. Количественное содержание интерлейкинов (IL) 6, 8, VEGF и моноцитарного хемоаттрактивного фактора-1 — MCP-1 (наборы производства ЗАО «Вектор-Бест», Россия) оценивали методом иммуноферментного анализа с использованием соответствующих тест-систем по инструкции фирмы-производителя. Интенсивность цветовой иммуноферментной реакции измеряли на многоканальном фотометре Multiskan Ascent («Thermo Electron Corp.») при длине волны, рекомендуемой фирмой-производителем.

Цитокины являются важнейшими информационными молекулами, принимающими участие в регуляции дифференцировки, роста клеток, а также в управлении процессами воспаления и апоптоза [1, 9]. По данным литературы, хроническое или острое ишемическое повреждение сетчатки влечет за собой комплекс клеточных и воспалительных реакций с непосредственным участием про- и противовоспалительных цитокинов, хемокинов и факторов роста [5, 10]. В ходе предварительных исследований нами проводилось определение факторов, запускающих основные звенья патогенеза таких заболеваний, как окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей, посттромботическая ретинопатия, диабетический макулярный отек, пролиферативная диабетическая ретинопатия, неоваскулярная глаукома, ВМД и МХНВ, которые объединяет наличие кардинальных патологических признаков в виде повышения проницаемости сосудистой стенки и формирования неоваскуляризации. Важнейшую роль в развитии патологического процесса при этих состояниях играет VEGF [11]. В ответ на выброс фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-1), экспрессируется большое количество VEGF, способного непосредственно вызывать сосудистые реакции и опосредованно активировать секрецию других цитокинов (MCP-1, IL-8, SDF-1) и адгезионных молекул [5, 7]. Общеизвестно, что IL-6 является важнейшим медиатором острой фазы воспаления, а также, наряду с VEGF, участвует в повышенном образовании NO-синтазы, что способствует возникновению вазодилатации и увеличению сосудистой проницаемости [1, 9].

В свою очередь, IL-8 и MCP-1 выступают в роли активных хемоаттрактантов, привлекающих иммунокомпетентные клетки к месту повреждения [8]. Таким образом, введение ингибитора VEGF вызывает не только прямое блокирование VEGF, но и, предположительно, может оказывать опосредованное влияние на другие, заинтересованные в патологическом процессе, цитокины.

С целью выявления зависимости между уровнем цитокинов и степенью клинической активности исследуемых заболеваний все пациенты независимо от этиологии на основании клинической картины, данных ОКТ и ФАГ были разделены на две группы:

с выраженной и умеренной степенью активности. Основными критериями включения в первую группу были наличие активных новообразованных сосудов на сетчатке, выраженный ретинальный отек, рубеоз угла передней камеры и радужки, массивная субретинальная неоваскуляризация. Умеренная степень в большинстве случаев определялась на основании ФАГ-критериев, демонстрирующих признаки слабовыраженного ликеджа и локальной неоваскуляризации при первичном патологическом процессе или в результате применения ингибиторов VEGF.

Сравнительный анализ уровня цитокинов во влаге передней камеры в зависимости от активности процесса представлен в табл. 2.

При всех формах исследуемых заболеваний было выявлено повышение уровня VEGF от 20,2 до 1394 пг/мл и MCP-1 от 433 до 3152 пг/мл по сравнению с группами контроля, в которых данные цитокины составляли 12,5 и 302,7 пг/мл соответственно. Наибольший уровень VEGF (261—1297 пг/мл) и MCP-1 (493—1529 пг/мл) наблюдался у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (6 человек), диабетическим макулярным отеком (10 человек) и окклюзией ретинальных вен (8 человек), которые по клиническим признакам составили группу с выраженной степенью активности. Пиковые значения VEGF (1394 пг/мл), MCP-1 (3152 пг/мл) и IL-6 (4680 пг/мл) были определены у двух человек с неоваскулярной глаукомой. Кроме того, выявлена прямая зависимость между уровнями MCP-1 и IL-6 у этих пациентов, что указывает на тяжесть и распространенность патологических изменений.

Умеренное повышение уровня VEGF прослеживалось у всех пациентов с ВМД и МХНВ (20,2—183 пг/мл), а также у двух пациентов с диабетическим макулярным отеком на фоне непролиферативной ретинопатии. Особенностью клинического течения МХНВ и влажной ВМД являются небольшие размеры патологического очага, что может быть связано с локальной ишемией и изолированными поражениями сетчатки [2]. Поэтому вполне объяснимо, что уровень VEGF при данных заболеваниях был относительно низким. Однако у этих пациентов он был существенно повышен (от 52 до 156 пг/мл), что говорит о наличии хронического воспаления. Стоит отметить, что уровень IL-6 в 50% случаев не превышал значение чувствительности метода (10 пг/мл). Исследование уровня IL-8 не было показательным, так как в 95% случаев результаты не превышали чувствительности данных тест-систем (40 пг/мл).

1. Выявлено повышение уровня цитокинов во влаге передней камеры у пациентов с различными заболеваниями, сопровождающимися сосудистыми и неоваскулярными поражениями сетчатки.

2. Концентрация цитокинов зависит от вида нозологии и степени активности процесса.

3. Роль и степень участия различных цитокинов в механизмах развития патологического процесса требуют дальнейшего изучения.