Возрастная макулярная дегенерация и глаукома: мониторинг внутриглазного давления после интравитреальных инъекций

В связи с повышением качества жизни (рост благосостояния, повышение качества медицинских услуг, включающее своевременную диагностику и применение новых высокоэффективных лекарственных препаратов) во всем мире увеличивается численность людей пожилого возраста, которая, по прогнозам, к 2050 г. составит около 2 млн человек. На сегодняшний день в Германии среди причин слепоты и слабовидения первые ранговые места занимают возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и глаукома [2]. Несомненно, увеличение числа пациентов с ВМД и глаукомой отмечается и в России, что придает этой проблеме серьезную медико-социальную значимость.

Одним из методов лечения экссудативной ВМД является интравитреальное введение ранибизумаба. Его эффективность была доказана многочисленными мультицентровыми рандомизированными исследованиями (ANCHOR, MARINA, FOCUS, PIER, SUSTAIN, SUMMIT) [3, 6]. Одновременно в ряде случаев после интравитреального введения анти-VEGF препаратов было отмечено повышение офтальмотонуса. Появление единичных работ лишь подчеркивает важность проблемы [1, 5, 9, 10].

Цель исследования — изучение частоты и характера офтальмогипертензии у пациентов с ВМД после интравитреального введения ранибизумаба.

Всего было обследовано 102 пациента (102 глаза) с экссудативной формой ВМД. Луцентис (ранибизумаб, раствор для внутриглазного введения, «Новартис Фарма АГ» (Швейцария), рег. №ЛСР-004567/08 от 16.06.2008) в объеме 0,05 мл (0,5 мг) вводили в стекловидное тело троекратно с интервалом 4 нед между инъекциями. В случае развития экссудативной ВМД на парном глазу также проводили интравитреальные инъекции, но при статистической обработке парный глаз не учитывали. Всем пациентам помимо стандартных офтальмологических методов исследования проводили флюоресцентную ангиографию сетчатки на фундус-камере FF-450 («Carl Zeiss Meditec AG», Германия) и оптическую когерентную томографию сетчатки на сканере OCT Stratus («Carl Zeiss Meditec AG», Германия), конфокальную лазерную сканирующую офтальмоскопию (HRT3, «Heidelberg Engineering», Германия).

Острота зрения в процессе лечения повысилась с 0,21±0,17 до 0,37±0,12. Средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне уменьшилась с 289,36±88,73 до 230,47±88,02 мкм. Всем пациентам за сутки до интравитреальной инъекции назначали инстилляции ингибиторов карбоангидразы. Внутриглазное давление (ВГД) до лечения составило 16±3,9 мм рт.ст. Внутриглазная гипертензия через 12 ч после инъекции была зарегистрирована у 13 (12,7%) из 102 обследованных. Уровень ВГД колебался от 24 до 31 мм рт.ст. Во всех случаях после назначения местных ингибиторов карбоангидразы ВГД через 3 дня возвращалось к исходному уровню, т.е. к нормальным значениям.

В ряде зарубежных клиник были предприняты попытки анализа причин возникновения интраокулярной гипертензии у пациентов с ВМД без глаукомы в анамнезе. По мнению V. Sharei и F. Höhn, в тех случаях, когда после интравитреальной инъекции не наблюдался рефлюкс жидкости под конъюнктиву, послеоперационный уровень ВГД был значительно выше нормы. Предпринимались попытки установить зависимость повышения ВГД от размеров глаза, передней камеры и общего состояния пациента. Однако все эти немногочисленные наблюдения носили эпизодический характер и не нашли подтверждения в аналогичных исследованиях, проведенных в других клиниках [7].

Вопрос о назначении препаратов, снижающих ВГД, перед инъекциями до сих пор является спорным. В Royal Free Hospital NHS Trust (Лондон) были проведены клинические исследования эффективности препарата комбиган («Allergan Inc.»), представляющего собой комбинацию бримонидина 0,2% и тимолола малеата 0,5%, в профилактике повышения ВГД после интравитреальных инъекций. Через 5 мин после инъекции средняя величина ВГД в контрольной группе составила 34,1±2,7 мм рт.ст. против 28,4±1,1 мм рт.ст. в основной группе (р<0,001). Через 10 мин в контрольной группе ВГД снизилось до 24,9±1,8 мм рт.ст. и в основной группе до 19,9±1,1 мм рт.ст. Через 15 мин у всех пациентов, получавших гипотензивную терапию, ВГД не превышало 20 мм рт.ст., в основной группе — только у 34% пациентов (15 глаз из 44).

Таким образом, исследователи пришли к выводу о необходимости профилактической гипотензивной терапии у всех пациентов до интравитреальных инъекций луцентиса [8].

Совершенно другой точки зрения придерживаются офтальмологи из США. Оценивали небольшие группы пациентов: 30 человек получали пегаптаниб (0,09 мл), 47 — бевацизумаб (0,05 мл) и 42 — ранибизумаб (0,05 мл). В результате в первые минуты ВГД повысилось до 38,5 мм рт.ст. в 1-й группе; 37,75 мм рт.ст. во 2-й и до 34,88 мм рт.ст. в 3-й. Не найдя разницы между используемыми для интравитреального введения препаратами и величиной ВГД после операции, исследователи пришли к выводу о том, что повышение ВГД носит спорадический характер и не нуждается в медикаментозной коррекции [4]. Следовательно, вопрос о назначении гипотензивной терапии перед интравитреальными инъекциями остается открытым.

Под нашим наблюдением находилось 7 человек с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в развитой стадии (3 пациента с компенсированным и 4 пациента с субкомпенсированным уровнем ВГД). Всем пациентам назначали гипотензивную терапию (3 человека получали β-адреноблокаторы, 1 — ингибитор карбоангидразы, 2 —комбинацию вышеперечисленных препаратов). ВГД перед интравитреальными инъекциями составило 15,9±1,2 мм рт.ст., площадь экскавации — 0,8±0,24 мм², площадь нейроретинального пояска — 1,3±0,19 мм², толщина нервных волокон сетчатки — 0,16±0,04 мм. По окончании курса интравитреальных инъекций статистически достоверных изменений параметров диска зрительного нерва отмечено не было. ВГД — 16,1±2,5 мм рт.ст., площадь экскавации — 0,7±0,29 мм², площадь нейроретинального пояска — 1,3±0,21 мм², толщина нервных волокон сетчатки — 0,17±0,009 мм. Одна пациентка с ПОУГ и субкомпенсированным давлением и экссудативной ВМД находилась на максимальном гипотензивном режиме (β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы и агонисты α₂-адренорецепторов). Однако компенсации ВГД добиться не удавалось (ВГД ≥25,9 мм рт.ст.). Учитывая выраженную экссудацию на глазном дне и снижение остроты зрения с 1,0 до 0,1 за 2 мес, на первом этапе лечения выполнили синусотрабекулэктомию с одномоментным интравитреальным введением луцентиса, затем с интервалом в месяц — две интравитреальные инъекции (рис. 1).

Таким образом, вопрос о повышении офтальмотонуса после интравитреальных инъекций ранибизумаба остается открытым. В нашем исследовании, несмотря на профилактическую гипотензивную терапию, обратимая офтальмогипертензия развилась в 12,7% случаев. Глаукома не является абсолютным противопоказанием для интравитреальных инъекций при лечении экссудативной ВМД, однако пациенты с сочетанной патологией требуют индивидуального подхода с точки зрения как компенсации ВГД, так и кратности использования ранибизумаба.