Кардиоренальные взаимоотношения по современным представлениям, в том числе согласно известной концепции A. Guyton (1990), являются гемодинамической моделью, в которой почки осуществляют контроль объема внеклеточной жидкости путем регуляции процессов экскреции и реабсорбции натрия, а сердце контролирует системную гемодинамику. Центральные звенья этой патофизиологической модели — ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), факторы, зависимые от эндотелия, и их антагонисты — натрийуретические пептиды (НУП) и калликреин-кининовая система. При поражении одного из компонентов этой модели происходит активация РААС и симпатической части вегетативной нервной системы, развиваются дисфункция эндотелия и хроническое системное воспаление. При этом формируется порочный круг, в котором комбинированная дисфункция сердца и почек влияет на ускоренное прогрессирование дисфункции каждого из них вследствие нарастающего ремоделирования интерстициальной ткани почек, а также миокарда и стенки сосудов. Совокупность взаимоподдерживаемых процессов ведет к росту распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности. Возникновение и сохранение комбинированной дисфункции сердца и почек подкрепляется прямым и им опосредованным воздействием каждого из пораженных органов друг на друга путем сложных нейрогуморальных механизмов обратной связи [1], а также развивающейся анемией. Одним из актуальных вариантов кардиоренального синдрома (КРС) является сочетание фибрилляции предсердий (ФП) и хронической болезни почек (ХБП), в том числе на более ранних стадиях, не требующих проведения заместительной почечной терапии.

В крупных популяционных исследованиях [2, 3] показано, что снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) приводит к вторичному ремоделированию сердечно-сосудистой системы и изменению геометрических и функциональных характеристик гемодинамики, что в совокупности с метаболическими изменениями, прежде всего анемией и электролитными нарушениями, может способствовать развитию ФП. В свою очередь наличие ФП сопряжено с увеличением вероятности дальнейшего снижения СКФ и нарастания альбуминурии [4, 5]. Во многом это может быть объяснено тем, что как постоянная форма ФП, так и пароксизмы фибрилляции приводят к ухудшению внутрипочечной гемодинамики. Тромбоэмболии, источником которых является левое предсердие (ЛП) в условиях ФП, в основном известны и наглядно демонстрируются при локализации в головном мозге. Однако не исключено, что определенный вклад в нарушение внутрипочечной гемодинамики вносит и эмболия почечных сосудов [6].

По нашим данным, имеется взаимосвязь между снижением СКФ и персистированием ФП: частота постоянной формы ФП выше у пациентов с ХБП III—IV стадии (15 и 1 соответственно; p<0,05); это согласуется с результатами других исследований. Так, проспективное обсервационное когортное исследование Niigata [5], проведенное среди 235 518 жителей Японии, проказало, что в среднем в течение 5,9±2,4 года наблюдения у 2947 (1,3%) из них развилась Ф.П. Одной из наиболее мощных детерминант развития оказались исходный уровень креатинина в сыворотке крови и расчетной СКФ. ФП была ассоциирована с увеличением вероятности снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² в 1,77 раза и появления протеинурии в 2,2 раза. Таким образом, ориентируясь на результаты исследования Niigata, можно констатировать, что, с одной стороны, наличие у больного признаков ХБП сопряжено с увеличением риска возникновения ФП, с другой — наличие последней также предрасполагает к развитию и прогрессированию ХБП.

В 2011 г. A. Alonso и соавт. [7] на основании данных, полученных в рамках популяционного проспективного исследования The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, включившим 10 328 человек, подтвердили повышенный риск развития ФП при диагностированной ХБП (микроальбуминурия, макроальбуминурия и/или снижение СКФ). В исследовании продемонстрировано повышение риска развития ФП у больных, имеющих признаки ХБП независимо от других факторов риска (ФР), например артериальной гипертонии (АГ) [7].

Уровень альбуминурии (АУ) наряду со СКФ рассматривается как независимый фактор развития КРС [8]. Среди обследованных нами 46 пациентов с сочетанием ФП и ХБП II—IV стадий АУ в целом был в пределах нормы, однако при сравнительном анализе у пациентов с постоянной формой ФП ее уровень был выше, чем у пациентов с пароксизмальной формой. Возможно, в целом нормальные значения АУ связаны с нефропротективной терапией — более ¾ больных получали модуляторы РААС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина).

Наличие ХБП определяет риск возникновения и персистирования ФП в тесной взаимосвязи с другими ФР развития ССЗ. Так, в эпидемиологическом исследовании I-SEARCH [9], включившим 18,9 тыс. обследованных с синусовым ритмом и 1705 больных с ФП из 26 стран, продемонстрировало, что распространенность микроальбуминурии на 10% выше при наличии данного нарушения ритма сердца.

Известно, что АГ, практически неотъемлемый синдром ХБП, является и одной из частых причин нарушения ритма сердца [10]. Данные Фраменгемского исследования позволяют рассматривать длительный анамнез АГ и повышенное систолическое артериальное давление в качестве предикторов ремоделирования ЛП [11]. Известно также, что повышение пульсового артериального давления на каждые 20 мм рт.ст. повышает риск развития ФП на 34% [12]. Вероятнее всего, имеется ассоциация между увеличенной пульсовой нагрузкой на миокард левого желудочка (ЛЖ) и его диастолической дисфункцией (ДД) и гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ). Наряду с этим регистрируется повышение наполнения и дилатация ЛП, которые в свою очередь приводят к его морфологическому и электрофизиологическому ремоделированию, тем самым формируя основные субстраты Ф.П. Результаты крупного рандомизированного исследования LIFE, включавшего более 9 тыс. больных АГ, демонстрируют удвоение риска смерти, троекратное увеличение риска развития инсульта и увеличение в 5 раз сроков пребывания больных в стационаре при развитии ФП [13].

В настоящее время наиболее частым независимым ФР развития ФП является А.Г. Наличие А.Г. обусловливает сравнительно небольшой относительный риск — ОР (от 1,4 до 2,1) развития ФП по сравнению с сердечной недостаточностью (ОР от 6,1 до 17,5) и клапанными пороками (ОР от 2,2 до 8,3); однако в связи с высокой распространенностью в общей популяции АГ является основным ФР развития ФП [14]. По нашим данным, частота и степень тяжести АГ сопоставимы у пациентов с ХБП различных (II—IV) стадий — 19 (86,3%) при ХБП II; 22 (91,7%) при ХБП III—IV (p>0,05) и форм ФП — 26 (86,6%) при пароксизмальной ФП; 15 (93,8%) при постоянной ФП (p>0,05). Таким образом, можно сделать вывод, что распространенность АГ у пациентов с сочетанием ХБП и ФП сопоставима с таковой в общей популяции.

Среди пациентов нашей клиники более выраженное ремоделирование сердца обнаружилось у пациентов с ХБП III—IV стадии, в частности у них были бо́льшие размеры ЛП и чаще регистрировалась ДД Л.Ж. Наши результаты согласуются с данными, полученными другими исследователями. Так, А.М. Шутов и соавт. [15] при обследовании 340 больных с хронической сердечной недостаточностью, среди которых у 16,7% имелась ФП, показали, что ухудшение фильтрационной функции почек сопряжено с большим диаметром ЛП и большей частотой митральной регургитации. Кроме того, в проспективном исследовании, включавшем 71 пациента с ХБП IV стадии, F. Lesaffre и соавт. [16] показали, что увеличение размеров ЛП оказывает прогностически значимое влияние на развитие исходов ССЗ. W. Ananthapanyasut и соавт. [17] сообщают об увеличении риска развития и персистирования ФП по мере снижения уровня СКФ в результате увеличения размеров ЛП.

Вероятнее всего высокая частота развития ДД ЛЖ у пациентов с ХБП III—IV стадии обусловлена большей перегрузкой объемом, в том числе скрытой, вследствие более выраженной задержки жидкости; это позволяет сделать вывод о том, что на увеличение распространенности ДД в популяции пациентов с ФП дополнительное влияние оказывает снижение СКФ.

Статистически значимых различий по фракции выброса (ФВ) в исследуемых группах не было, и средний уровень ФВ из ЛЖ среди наших пациентов был более 50%. Этот факт можно расценивать как показатель того, что в условиях сохранной систолической функции сердца на снижение функции почек, вероятнее всего, влияет наличие постоянной формы ФП.

Мозговой НУП (BNP) является нейрогормоном, который выделяется из кардиомиоцитов в основном в ответ на повышение напряжения стенок сердца, в результате перегрузки объемом или давлением. Уровень BNP также возрастает вследствие развития состояний, сопровождающихся гемодинамическим стрессом (ГЛЖ, дилатация ЛЖ при сердечной недостаточности, острый коронарный синдром, ФП), а также с возрастом, нарушением функции почек и у женщин [18]. Натрийуретический пептид B синтезируется в виде неактивного прогормона, который расщепляется на два эквимолярных фрагмента: биологически активный гормон — BNP, играющий важную роль в ремоделировании сердечно-сосудистой системы и регуляции объемного гомеостаза, и неактивный N-концевой фрагмент (NT-proBNP) [19].

По нашим данным, среди пациентов с сочетанием ФП и ХБП, намного более высокий уровень NT-proBNP имелся у пациентов с ХБП III—IV стадии и постоянной формой ФП. С учетом более выраженных изменений, выявленных при эхокардиографии (ЭхоКГ) у пациентов этой категории, более высокий уровень NT-proBNP дополняет и отражает картину большего ремоделирования сердца, вероятнее всего, вследствие перегрузки объемом. Наши данные совпадают с данными других авторов, однако большая часть ранее проведенных исследований касалась пациентов либо с ФП и с синусовым ритмом, либо с ФП в сочетании с ХБП и ФП без ХБП. По данным различных исследований, выявлено повышение уровней НУП у пациентов с ФП по сравнению с контрольной группой с синусовым ритмом [20, 21]. Показано, что повышение уровня NT-proBNP определяет повышенный риск развития ФП независимо от других ФР, включая параметры ЭхоКГ [22, 23]. Рост концентрации BNP выступает как ФР развития ФП также у лиц с ХБП [24].

В связи с этим можно предположить, что уровень NT-proBNP в популяции пациентов с сочетанием ФП и ХБП II—IV стадии не только отражает степень ремоделирования сердца, но может быть использован в качестве предиктора успешного восстановления и удержания синусового ритма.

Среди метаболических изменений при ХБП в первую очередь следует отметить раннее развитие атеросклероза — по существу ХБП является «ускоренной» моделью атеросклероза и обусловлено нарушением элиминации проатерогенных факторов [25]. У обследованных нами пациентов различий по уровню липидов в крови не выявлено. По данным многих исследований, мочевая кислота (МК) является независимым фактором сердечно-сосудистых катастроф [26]. По нашим данным, более высокий уровень МК имеют пациенты с ХБП III—IV стадии (334±88 и 443±100 мкмоль/л соответственно; р<0,001) и постоянной формой ФП (352±91 и 483±106 мкмоль/л соответственно; р<0,01). Эти данные подтверждаются и другими авторами, отмечавшими, что повышенный уровень МК является независимым фактором развития ГЛЖ [27, 28]. Вместе с тем в крупном популяционном исследовании ARIC достоверной взаимосвязи риска развития ССЗ и уровня МК не выявлено [29].

Общеизвестным является увеличение степени электролитных нарушений по мере прогрессирования ХБП [30]. У обследованных нами пациентов различий по средней концентрации калия и натрия в зависимости от стадии ХБП не выявлено. При этом у пациентов с постоянной формой ФП имелась достоверно более высокая калиемия по сравнению с пациентами с пароксизмальной формой ФП, что соответствует общепринятым представлениям о роли электролитных нарушений, в том числе связанных с прогрессирующим снижением функции почек, в возникновении и сохранении аритмий сердца [31].

Риск развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и эффективность антитромботической терапии при сочетании поражения почек и мерцательной аритмии имеет ряд особенностей, которые в настоящее время остаются недостаточно изученными. По нашим данным, частота развития ишемического инсульта достоверно преобладает в группе пациентов с ХБП III—IV стадии и не различается значительно в зависимости от формы Ф.П. Кроме того, при оценке индекса риска развития ТЭО ФП в целом в соответствии со шкалой CHA2DS2VASc, более высокий его уровень отмечен также у пациентов с ХБП III—IV стадии. Индекс риска ТЭО примерно в 1,5 раза выше у пациентов с более развернутыми додиализными стадиями ХБП. Кроме того, при оценке частоты приема антикоагулянтов выявлено, что пациенты с ХБП III—IV стадии получали антикоагулянты чаще независимо от формы ФП.

В отношении функции почек и ишемических осложнений ФП, А. Go и соавт. [32] сообщают о независимом увеличении риска их развития, связанного со снижением СКФ и наличием протеинурии. S. Hohnloser и соавт. [33] опубликовали сопоставимые данные на основании результатов популяционного исследования ARISTOTLE (Apixaban for Reduction In Stroke and Other ThromboemboLic Events in atrial fibrillation), в котором частота развития инсульта и кровотечений повышалась вместе с ухудшением функции почек.

Систематизированный анализ имеющихся данных позволил выявить ключевые ФР развития ишемических осложнений у пациентов, страдающих мерцательной аритмией, такие как предшествующий инсульт/транзиторная ишемическая атака/тромбоэмболия, пожилой возраст, АГ, сахарный диабет и структурные заболевания сердца [34, 35]. Недавно к ФР развития ТЭО также отнесены сосудистые заболевания, возраст ≥65 лет и женский пол, которые в настоящее время составляют переменные в широко используемой шкале CHA2DS2-Vasc [31, 36]. Кроме того, в настоящее время для более точной оценки риска развития осложнений у пациентов с ФП и ХБП возможно использование биомаркеров, таких как маркеры воспаления, активности свертывающей системы крови, сердечно-сосудистого стресса, повреждения миокарда и дисфункции сердца и почек.

О возможности применения НУП в прогнозировании риска развития ТЭО у пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, впервые сообщается в исследовании RE-LY biomarker study [37]. В исследовании RE-LY повышение уровня NT-proBNP коррелировало с независимым возрастанием риска развития ТЭО и сердечно-сосудистой смертности. Добавление информации об уровне NT-proBNP к шкалам стратификации риска CHADS2 и CHA2-DS2-Vasc повышает их прогностическое значение, что также подтверждается результатами исследования ARISTOTLE [33]. Выявлена взаимосвязь уровня NT-proBNP с обоими подтипами инсульта (ишемическим и геморрагическим). Особенно сильная взаимосвязь отмечена между повышением уровня NT-proBNP и ишемическим инсультом.

Показано, что уровень НИП типа В позволяет предполагать с высокой долей вероятности наличие ФП у пациентов с криптогенным инсультом [38].

Помимо того что NT-proBNP является надежным маркером желудочковой дисфункции у больных сердечной недостаточностью, имеются доказательства, что повышение его уровня у пациентов с ФП отображает дисфункцию предсердий [39]. Предложенная модель позволяет также объяснить связь между НУП и ТЭО у больных ФП, так как дисфункция предсердий является доказанным ФР и механизмом тромбообразования.

Таким образом, в настоящее время можно утверждать, что прогрессирование ХБП и персистирование ФП — взаимно усугубляющие процессы. Вероятнее всего, у пациентов данной группы без очаговой коронарной патологии миокарда ЛЖ будет превалировать диастолическая сердечная недостаточность. Помимо этого измерение уровня NT-proBNP в сочетании клиническими шкалами стратификации риска развития ТЭО позволяет более точно прогнозировать развитие ТЭО Ф.П. Полученные данные свидетельствуют о вкладе снижения СКФ в формирование риска ТЭО у пациентов с неклапанной ФП, что позволит персонализировать профилактические мероприятия у пациентов данной категории.

Конфликт интересов отсутствует.