Введение

Известно, что фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых распространенных форм аритмий, которая вследствие застоя крови в предсердиях и нерегулярных желудочковых сокращений приводит к развитию сердечно-сосудистой недостаточности и эмболических инсультов, увеличивая риск внезапной смерти и инвалидизации пациентов [1—3]. Распространенность ФП в популяции составляет от 1% до 5%, и этот показатель в последние годы растет [1]. В большинстве случаев ФП развивается как осложнение течения порока митрального клапана сердца вследствие повышения давления в левом предсердии (ЛП) и увеличения его размеров. На основании данных электрофизиологических исследований известно, что причиной ФП служит повышенный автоматизм в одном или нескольких фокусах быстрой деполяризации в муфтах легочных вен, пограничном гребне, устье коронарного синуса, межпредсердной перегородке, свободной стенке предсердий, устьях верхней и нижней полых вен, связке Маршалла. Однако наиболее частой локализацией триггеров являются легочные вены [4]. Активация фокусов приводит к развитию и распространению множественных кругов «микро-re-entry» с формированием ФП. Таким образом, в основе разработанной J. Cox и соавт. [5] схемы хирургического лечения ФП «лабиринт» лежит изолирование аритмогенного субстрата, расположенного в левом и правом предсердии. Впервые такая операция выполнена в 1987 г. Операция является электрофизиологически обоснованной, анатомически ориентированной и технически выполняется по методу «разрез — шов» [5]. Эффективность данной методики в руках автора составляет более 90% [5]. Хирургические воздействия проводятся таким образом, чтобы патологический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва (принцип лабиринта). Таким образом, восстанавливается функция синусного узла. В настоящее время разработаны и применяются альтернативные источники энергии аналогично схеме «лабиринт-3»: радиочастотная, криоаблация, ультразвуковая и лазерная аблация; данная процедура получила название «лабиринт-4». Наиболее широко используется биполярная радиочастотная аблация и криоаблация [6—8].

Таким образом, концепция «лабиринт» является не только принципом успешного лечения больных с ФП, но и доказательством теории множественных петель «re-entry».

Цель исследования — оценка результатов лечения пациентов с непароксизмальной фибрилляцией предсердий с применением биатриальной процедуры «криолабиринт» при хирургической коррекции пороков клапанов сердца.

Материал и методы

Представлены результаты применения криоаблации для лечения 22 пациентов с непароксизмальной формой ФП при хирургической коррекции пороков клапанов сердца в период 2022—2023 гг. У всех пациентов применялась полноценная биатриальная методика криоаблации криозондом AtriCure. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов

Примечание. ФП — фибрилляция предсердий; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ЭхоКГ — эхокардиография; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца; МК — митральный клапан; АК — аортальный клапан; ТК — трикуспидальный клапан.

Все пациенты перед операцией проходили обследование: электрокардиографию, холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), рентгенографию органов грудной клетки, анализы крови, а также селективную коронарография.

Средний возраст пациентов составил 62±8 лет, большинство — женского пола. Основные причины пороков: хроническая ревматическая болезнь сердца, склеродегенеративный кальциноз, миксоматозная дегенерация, аритмогенная аннулоэктазии митрального и трикуспидального клапанов. Средний размер ЛП (передне-задний) до операции составил 55,2±5,4 мм. Длительность персистенции ФП — 52,1±24,8 мес.

Четырем пациентам были проведены повторные операции на сердце.

1. Пациент А., 68 лет, в 2013 г. выполнена операция на сердце — стернотомия, ушивание вторичного дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), пластика трикуспидального клапана по Амосову—Де Вега. В 2022 г. по поводу развития тяжелой симптомной вторичной митральной недостаточности выполнена повторная операция — рестернотомия, протезирование митрального клапана механическим протезом, биатриальный «криолабиринт». Анамнез персистенции ФП с 2016 г.

2. Пациент Б., 68 лет, в 2018 г. выполнена первичная операция на сердце — стернотомия, пластика митрального клапана по Alfieri, ушивание ДМПП. В связи с развитием тяжелого митрального стеноза и умеренной митральной недостаточности в 2023 г. выполнена повторная операция — рестернотомия, протезирование митрального клапана механическим протезом, биатриальный «криолабиринт». Анамнез персистенции ФП с 2022 г.

3. Пациент В., 45 лет, в 1987 г. проведена первичная операция на сердце — стернотомия и пластика ДМПП. В 2022 г. поступил в клинику с диагнозом «Вторичный инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана (МК), клинико-лабораторная и бактериальная ремиссия. Соединительнотканная дисплазия, пролапс митрального клапана, отрыв хорд передней створки, тяжелая митральная недостаточность». Выполнена операция — рестернотомия, протезирование МК механическим протезом, биатриальный «криолабиринт».

4. Пациент Г., 66 лет, с детства ревматический анамнез с формированием митрального стеноза. В 1987 г. выполнена первичная операция на сердце — левосторонняя торакотомия, митральная комиссуротомия. В 2005 г. — повторная операция по поводу митрального рестеноза — протезирование МК механическим протезом. Ухудшение самочувствия в 2019 г., прогрессирование симптомов сердечной недостаточности, появление частых пароксизмов ФП. С 2021 г. отмечена персистенция ФП. По данным чреспищеводной ЭхоКГ выявлена большая параклапанная фистула в области ушка ЛП, тяжелая митральная недостаточность. В мае 2022 г. выполнены рестернотомия, репротезирование МК механическим протезом, биатриальный «криолабиринт».

Контроль ритма в госпитальном и отдаленном послеоперационном периоде проводился с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ. Статистический анализ проведен с применением общепринятых методов математической статистики. Количественные параметры представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения среднего (S). Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с применением программы Statistica 10.

Технические аспекты операции

Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию. Операцию проводили в условиях искусственного кровообращения с использованием кровяной ретроградной изотермической кардиоплегии. Во всех случаях изолировали ушко ЛП эндокавитально двухрядным швом. Первым этапом выполняли процедуру «лабиринт» с применением криозонда AtriCure с использованием закиси азота (N₂O) и температуры –60°C в течение 120 с на одну линию. Схема аблационных воздействий в ЛП представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема аблационных воздействий в левом предсердии.

1 — заморозка основания ушка ЛП; 2 — криолиния от верхнего угла атриотомного разреза к основанию ушка ЛП; 3 — криолиния от нижнего угла атриотомного разреза к основанию ушка ЛП; 4 — криолиния от нижнего угла атриотомного разреза к фиброзному кольцу МК (Р2). ЛП — левое предсердие; МК — митральный клапан.

После левой атриотомии первой точкой аблации всегда являлось основание ушка ЛП (место пересечения второй и третьей криолиний), вторую криолинию формировали от верхнего угла атриотомного разреза к основанию ушка ЛП, проходя по верхнему контуру легочных вен, третью криолинию — от нижнего угла атриотомного разреза к основанию ушка ЛП по нижнему контуру легочных вен. Завершающую криолинию проводили от нижнего угла атриотомного разреза к фиброзному кольцу МК (зона Р2), эндокардиально (рис. 2). Для лучшей визуализации и профилактики повреждения диафрагмальных нервов под сердце (задняя стенка ЛП) подкладывали марлевые салфетки.

Рис. 2. Интраоперационные фотографии криовоздействий в левом предсердии.

1 — заморозка основания ушка ЛП; 2 — криолиния от верхнего угла атриотомного разреза к основанию ушка ЛП; 3 — криолиния от нижнего угла атриотомного разреза к основанию ушка ЛП; 4 — криолиния от нижнего угла атриотомного разреза к фиброзному кольцу МК (Р2). ЛП — левое предсердие; МК — митральный клапан.

Правую атриотомию выполняли перпендикулярно от предсердно-желудочковой борозды до пограничного гребня. В правом предсердии выполняли две криолинии, замыкая кавотрикуспидальный истмус: первую — от верхнего угла атриотомного разреза вниз к фиброзному кольцу трикуспидального клапана, вторую — к нижней полой вене (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационные фотографии криовоздействий в правом предсердии.

1 — криолиния от верхнего угла атриотомного разреза вниз к фиброзному кольцу трикуспидального клапана; 2 — криолиния к нижней полой вене.

После проведенного «криолабиринта» выполняли хирургическую коррекцию пороков. Всем пациентам в отсутствие противопоказаний в операционной осуществляли инфузию, и все пациенты продолжали прием кордарона в насыщающей дозе.

Результаты

Результаты и особенности госпитального периода лечения приведены в табл. 2. Летальных исходов не было. При гемодинамически значимых пароксизмах фибрилляции или трепетании предсердий проводили электрическую кардиоверсию. В госпитальном периоде стабильный синусовый ритм сохранялся у 3 (14%) пациентов, устойчивая персистенция ФП — у 8 (36%). Временная электрокардиостимуляция потребовалась 12 (54%) пациентам, среди них с синусовой брадикардией — 9, с узловым ритмом — 3 пациента. У 11 (50%) пациентов определялись пароксизмы ФП/ТП (2 пациента наряду с пароксизмами ФП имели пароксизмы ТП). Постоянный двухкамерный электрокардиостимулятор (ЭКС) имплантирован 2 (9%) пациентам с устойчивым синдромом слабости синусного узла и замещающим узловым ритмом, у которых также определялись пароксизмы ФП.

Таблица 2. Результаты и особенности госпитального периода лечения

Примечание. СР — синусовый ритм; ЭКС — электрокардиостимуляция; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ЭКС — электрокардиостимулятор; СССУ — синдром слабости синусового узла; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Таким образом, если говорить про устойчиво восстановленный синусовый ритм за весь период пребывания больных в стационаре, то результат не оправдывает ожиданий и составляет 14% (3 пациента). Но если брать во внимание, что ранний послеоперационный период — это фактически «слепой период» (до 8 нед), при котором формируются гомогенные рубцовые линии и не исключены пароксизмы нарушения ритма, то мы имеем 64% пациентов с синусовым ритмом на момент выписки (11 пациентов с пароксизмами ФП/ТП, включая 2 пациентов с постоянным ЭКС).

Всем пациентам, выписанным из клиники с персистенцией ФП, было рекомендовано выполнение электрической кардиоверсии через 8 нед после операции.

В отдаленном периоде анализировали отсутствие ФП, частоту рецидивов ФП, развитие пароксизмов ТП, проводимую антиаритмическую терапию, в том числе выполнение дополнительной катетерной аблации и электрической кардиоверсии. Случаев неблагоприятных исходов, таких как смерть, острое нарушение мозгового кровообращения, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, зарегистрировано не было. Результаты и особенности наблюдения в отдаленном периоде представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты и особенности наблюдения в отдаленном периоде

Примечание. ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий; ЭИТ — электроимпульсная терапия; ЭКС — электрокардиостимулятор.

Средний период наблюдения за пациентами составил 10,2±3,7 мес. Спустя 8 нед после операции, что определяет «слепой период», удалось госпитализировать в стационар 6 пациентов (двое отказались) с персистенцией ФП для проведения плановой электроимпульсной терапии (ЭИТ). Все пациенты получали терапию кордароном. В результате ЭИТ синусовый ритм восстановился у 5 пациентов. Частые пароксизмы ФП были зарегистрированы у 3 пациентов, которым рекомендовано выполнить эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Одному пациенту с пароксизмами ТП выполнено ЭФИ. При картировании выявлено атипичное ТП со сложной многопетлевой «макро-re-entry» через несостоятельную верхнюю линию на крыше ЛП, что потребовало радиочастотной аблации до восстановления устойчивого синусового ритма. По результатам многополюсного навигационного картирования данного пациента определялась состоятельность всех линий аблации с двунаправленной изоляцией всех легочных вен.

Таким образом, с учетом дополнительной антиаритмической терапии, электрической кардиоверсии, дополнительной катетерной аблации, а также учитывая отсутствие пароксизмов ФП/ТП у 2 пациентов с имплантированными ЭКС (DDD Р-управление), в данный период наблюдения синусовый ритм удерживается у 16 (73%) пациентов.

Обсуждение

Данная статья представляет собственный результат хирургического лечения пациентов, страдающих непароксизмальной формой ФП и клапанной патологией сердца, с применением методики биатриального «криолабиринта». В настоящее время «криолабиринт» как сочетанная процедура на открытом сердце выполняется во многих кардиохирургических стационарах с хорошей эффективностью и доказанной безопасностью [9—11]. Результаты раннего послеоперационного периода, такие как нестабильность ритма, частые пароксизмы ФП/ТП, персистенция ФП, низкий процент стабильного синусного ритма, в большинстве случаев обусловлены отсутствием сформированных гомогенных рубцовых линий, воспалительным процессом в зоне аблации, повышенной возбудимостью миокарда предсердий, что сохраняет возможность проведения «re-entry» [12]. Длительный анамнез ФП, структурное и электрофизиологическое ремоделирование миокарда, объем и характер хирургической коррекции клапанной патологии определяют необходимость временной ЭКС более чем в 50% случаев, практически всегда проводилась предсердная стимуляция с нормальным атриовентрикулярным проведением.

Средний период наблюдения составил 10,2±3,7 мес. Хороший результат от электроимпульсной терапии показали пациенты, у которых в послеоперационном периоде сохранялась устойчивая персистенция ФП. Этот факт свидетельствует о целесообразности продолжать таким пациентам терапию кордароном с последующей плановой ЭИТ за пределами «слепого периода».

В настоящем наблюдении следует отметить появление пароксизма атипичного ТП, зарегистрированного у одного пациента. Ему удалось выполнить картирование, при котором выявлен петлевой характер «макро-re-entry» через несостоятельную верхнюю линию на крыше ЛП. В результате дополнительной радиочастотной аблации восстановлен синусовый ритм. По результату многополюсного навигационного картирования данного пациента определялась состоятельность всех линий аблации с двунаправленной изоляцией всех легочных вен.

Технология криоаблации является безопасной в отношении повреждения окружающих структур сердца и коронарных артерий. Кроме того, при выполнении криоаблации имеется возможность прогнозируемо выполнять трансмуральные воздействия в области митрального и кавотрикуспидального истмусов, что позволяет с хорошей эффективностью предотвращать рецидивы ТП/ФП.

Следовательно, если учитывать проведенную дополнительную терапию (медикаментозную, электроимпульсную, катетерную аблацию), то применение биатриального «криолабиринта» как дополнительного ритм-конвертирующего пособия при лечении пациентов с поражением клапанов сердца, осложненным непароксизмальной формой ФП, демонстрирует весьма хороший результат восстановления синусового ритма за пределами «слепого периода» у 73% пациентов. При этом остаются возможности увеличения эффективности «криолабиринта» при более широком использовании эндокардиального ЭФИ и дополнительной катетерной аблации.

Заключение

Таким образом, несмотря на длительный анамнез непароксизмальной фибрилляции предсердий и увеличенный размер левого предсердия, выполнение процедуры биатриального «криолабиринта» с коррекцией поражений клапанов сердца является эффективным и безопасным ритм-конвертирующим пособием. Следует подчеркнуть возможность и необходимость выполнения «криолабиринта» при повторных хирургических вмешательствах на сердце.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Багдасарян А.Ю., Бендов Д.В., Гордеев М.Л.

Сбор и обработка материала — Багдасарян А.Ю., Щербинин Т.С.

Написание текста — Багдасарян А.Ю., Щербинин Т.С.

Редактирование — Багдасарян А.Ю., Щербинин Т.С.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Bagdasaryan A.Yu., Bendov D.V., Gordeev M.L.

Data collection and processing — Bagdasaryan A.Yu., Shcherbinin T.S.

Text writing — Bagdasaryan A.Yu., Shcherbinin T.S.

Editing — Bagdasaryan A.Yu., Shcherbinin T.S.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.