Хроническая болезнь почек и нарушение микроциркуляции

Хроническая болезнь почек (ХБП) вследствие высокой распространенности и повышенного риска прогрессирования до терминальной стадии рассматривается как глобальная проблема общественного здравоохранения [1]. Согласно результатам крупных метаанализов, глобальная распространенность ХБП в общей популяции составляет в среднем 13,4% [2]. Темпы прогрессирования этой патологии и прогностические модели показывают, что к 2040 г. ХБП войдет в пятерку самых распространенных причин смерти [3]. Исследователи отмечают связь между эндотелиальной дисфункцией и прогрессированием ХБП, что обусловлено нарушением эндотелиального гомеостаза, приводящим к прогрессирующему повреждению органов [4]. С одной стороны, эндотелиальная дисфункция как раннее проявление сердечно-сосудистых заболеваний постоянно наблюдается у пациентов с ХБП и может быть связана со структурными дефектами микроциркуляции, включая микрососудистые нарушения. С другой стороны, закономерности связи микрососудистых нарушений при ХБП, функционального дефицита перфузии и доставки кислорода к тканям в настоящее время неизвестны [5].

Эндотелий сосудов играет важную роль в реагировании на физические и химические сигналы, вырабатывая факторы, которые помогают поддерживать нормальный сосудистый тонус, препятствуя адгезии лейкоцитов и агрегации тромбоцитов, а также подавляя пролиферацию гладкомышечных клеток [6]. Стойкое нарушение регуляции митохондриального гомеостаза при ХБП влияет на различные клеточные пути, что приводит к увеличению потери микрососудов почек, окислительному стрессу, апоптозу и в конечном итоге к почечной недостаточности [7]. Нарушения микроциркуляции не только способны выступать в качестве вторичных явлений, но и быть первопричиной ряда заболеваний, что в свою очередь влияет на их дальнейший исход [8]. Изучение микроциркуляции позволяет проводить раннюю диагностику ишемической нефропатии, которая рассматривается как одна из основных причин прогрессирования ХБП и начала диализа [9]. Изучение нарушения работы микроциркуляторного русла помогает отсрочить проведение диализа. Отмечено, что сама процедура гемодиализа способствует дисфункции микроциркуляции [10].

Вследствие повышенного воздействия на механорецепторы эндотелия могут активироваться патологические процессы, направленные на активацию сосудистой кальцификации [11]. Эндотелий чувствителен к химическим и структурным повреждениям, воздействие которых может приводить к развитию тромбоза микрососудистого русла и оседанию липидных частиц [12, 13]. Эндотелиальные клетки вследствие своего уникального положения на границе между циркулирующей кровью и тканями отличаются особенной уязвимостью к действию разнообразных патогенных факторов, находящихся в системном и местном кровотоке [14]. Нарушение способности микроциркуляторного русла реагировать на раздражители при ХБП может способствовать непереносимости физических нагрузок [15]. Кальцификация сосудистой стенки, ослабление сосудорасширяющей способности, разрежение и потеря капиллярной архитектуры приводят к нарушению капиллярной перфузии, коррелируя со степенью нарушения функции почек [16].

Отмечен факт непосредственного участия эндотелия в активации роста сосудов в условиях гипоксии и при повреждении тканей [17], а также описаны аномальный ангиогенез и развитие новых мелких кровеносных сосудов при хронических воспалительных заболеваниях [18].

Современным неинвазивным методом анализа структурно-функциональных характеристик эндотелия является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Этот метод широко используется в различных медицинских областях по всему миру, однако не стал основным инструментом для оценки первичного состояния микроциркуляции в клинической практике [19]. Известно, что ЛДФ является одной из нескольких технологий лазерной визуализации (например, лазерная допплеровская визуализация и лазерная спекл-контрастная визуализация), которые можно использовать для рутинной оценки микроциркуляции кожи у людей [20]. Наибольшее количество исследований сосредоточено на применении данного метода для диагностики поражений тканей у пациентов с сосудистыми заболеваниями, такими как облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия [21]. Регуляторные процессы в системе микроциркуляции отчетливей проявляются в экстремальных ситуациях, например при гипоксии и последующей реактивной гиперемии [22]. После регистрации ЛДФ-кривой специальное программное обеспечение рассчитывает амплитуды эндотелиального, миогенного, нейрогенного, респираторного и пульсового потоков. Далее проводится оценка амплитудного вклада каждого частотного диапазона в общую мощность локальной области потоков [23]. Из-за движущихся частиц, таких как эритроциты, отраженный лазерный свет смещается по частоте (эффект Допплера) [24].

Исследования показывают связь между изменениями в микрососудистой реактивности кожи и системной и коронарной микроциркуляции [25], поэтому неинвазивные тесты функции эндотелия можно использовать у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний [26].

Таким образом, внедрение новых методов диагностики и лечения повлияло на увеличение продолжительности жизни. В связи с этим следует учитывать дополнительный фактор, которым является увеличение материальных расходов системы здравоохранения на лечебные мероприятия пациентов с ХБП. Такие траты можно минимизировать, если проводить должную и своевременную профилактику. В свою очередь понимание роли эндотелия при ХБП поможет в разработке эффективных мероприятий для улучшения микроциркуляции почек [6].

Цель исследования — выполнить анализ данных об оценке микроциркуляторного русла с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока у пациентов с установленной ХБП.

Поиск публикаций и отбор исследований. Поиск литературы выполнен в базах данных научных отечественных и иностранных работ. Предпочтение отдавалось статьям, связанным с нарушением микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции при ХБП. Учитывались работы с экспериментальной основой и точными результатами исследований.

Извлечение и синтез данных исследований. Для каждой статьи определены критерии отбора: год публикации, число пациентов, участвовавших в исследовании, критерии включения и исключения, представленные исследователями, наличие выводов. Главным критерием было наличие ХБП у пациентов согласно Международной классификации болезней (МКБ-10).

Статистический анализ. В процессе анализа использован ретроспективный подход. Большинство показателей характеризовалось значительной статистической гетерогенностью. Поэтому для обобщения данных составлена сводная таблица, в которой отражены фамилия первого автора, год публикации и необходимые критерии (см. таблицу).

Характеристика исследований

Характеристика исследований (окончание)

Примечание. ХБП — хроническая болезнь почек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

При первичном поиске отобрано большое количество (более 40) научных исследований, которые далее подверглись тщательной сортировке для исключения систематической ошибки. Исключались нерелевантные работы, статьи с дублирующимися данными, обобщенные материалы без четко сформулированных выводов.

Отобранные для анализа исследования (см. таблицу) являлись одноцентровыми и ретроспективными. Во всех работах представлены результаты применения ЛДФ у пациентов с ХБП. Период публикаций — 2009—2024 гг. В большинстве работ допущены ошибки отбора (недостаточная репрезентативность случаев и сопоставимость контрольной группы) и полноты фиксации результатов исследований.

Критерии включения и исключения. Во все исследования включены пациенты с подтвержденной ХБП, но имелись некоторые различия. Так, P. Borges и соавт. включали в исследование пациентов в возрасте старше 18 лет после трансплантации почки [27]; в статье М.Е. Стаценко и соавт. критериями выбора пациентов являлось наличие сахарного диабета 2 типа и гипертонической болезни II—III стадии [28]. Е.П. Ромашева и соавт. в статье описывают пациентов старшего возраста (59±0,68 года) [29]. Исследование А.Р. Низямовой и соавт. включало пациентов с ХБП терминальной стадии, получающих программный гемодиализ [30]. Следует отметить, что определение ХБП включает большое количество различных маркеров повреждения почек и не ограничивается расчетом снижения СКФ и уровнем протеинурии/альбуминурии, но система классификации основана на двух измерениях: СКФ и степени альбуминурии [31]. Измерение уровня креатинина в сыворотке крови является ведущим лабораторным исследованием для выявления ХБП у пациентов без факторов риска ее развития. Своевременное исследование уровня азотемии позволяет выявить прогрессирование ХБП, обеспечить качественное оказание медицинской помощи, отсрочить начало заместительной почечной терапии и улучшить качество жизни [32].

Обращает на себя внимание, что не все исследования содержат критерии исключения пациентов. В работе P. Borges и соавт. обследованы пациенты без когнитивных расстройств, нарушений слуха и зрения, употребления запрещенных веществ [27]. У пациентов III—V стадии ХБП в результате действия различных факторов, в том числе влияния роста азотемии и нарушения микроциркуляции, в значительной степени страдают когнитивные функции, такие как исполнительные функции, способность к обучению, скорость обработки информации, концентрация и рабочая память [33]. В ряде наблюдений исключали пациентов с диагностированным сахарным диабетом [29, 34—37], с хронической сердечной недостаточностью вообще [29] или при наличии III—IV класса по NYHA [34]. Из исследования исключались пациенты с острым коронарным синдромом в течение предшествующих 3 мес, выраженной сосудистой патологией (инсульт, деменция), тяжелой анемией (Hb<90 г/л), плохо контролируемой артериальной гипертензией (уровень артериального давления (АД) >180/95 мм рт.ст.) [34], со злокачественными новообразованиями, в возрасте младше 18 или старше 65 лет и СКФ <30 мл/мин/1,73 м² [37].

Особенности проведения измерения. Механизмы, ответственные за эндотелиальную дисфункцию при ХБП, до конца не выяснены и могут различаться на протяжении прогрессирования заболевания [38]. Авторы описывали различные зоны исследования микроциркуляции у своих пациентов.

В основном исследователи анализируют микроциркуляцию с использованием аппарата ЛАЗМА в области, находящейся на 4 см проксимальнее шиловидных отростков локтевой и лучевой костей на задней (латеральной) поверхности предплечья, известной как зона Захарьина—Геда [29, 30, 33, 35—37]. Микроциркуляторную перфузию кожи обычно измеряют с помощью зондов ЛДФ, которые обеспечивают непрерывную неинвазивную количественную оценку кровотока кожи [39].

P. Borges и соавт. описывают использование в исследовании кожных зондов на внутренней поверхности правого предплечья, на 5 см ниже локтевой ямки [27]. В ряде исследований измерение показателей ЛДФ осуществлялось при проведении фибробронхоскопии [40, 41].

В ходе изучения выбранных релевантных исследований выявлена характерная закономерность — ухудшение состояния микроциркуляторного русла и эндотелиальной дисфункции прямо пропорционально прогрессированию стадии ХБП.

Не удалось достичь полной идентичности в сравниваемых группах, использованы различные критерии включения и исключения пациентов, но при этом наблюдается общность полученных результатов — дисфункция эндотелия у пациентов с ХБП (нарушение работы микроциркуляторного русла).

Все исследования продемонстрировали связь прогрессирования эндотелиальной дисфункции и стадии ХБП: чем тяжелее стадия ХБП, тем более выражены нарушения микроциркуляции. Нарушение эндотелиальной функции можно объяснить повреждающим действием различных факторов, в том числе системного воспаления [42]. Эндотелиальная дисфункция начинает развиваться уже на ранних этапах ХБП вне зависимости от наличия традиционных факторов сердечно-сосудистого риска [43].

У пациентов с хронической болезнью почек существенно возрастает риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы [44]. На сегодняшний день сформулирована концепция эндотелиальной дисфункции как ключевого звена в патогенезе хронической болезни почек. Развитие эндотелиальной дисфункции выявляется еще до появления структурных изменений в почках [45]. Учитывая этот факт, метод лазерной допплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляторных нарушений можно рассматривать как вариант получения ранних показателей развития и прогрессирования хронической болезни почек.

К преимуществам метода лазерной допплеровской флоуметрии можно отнести экономичность, хорошую возможность прямой неинвазивной оценки микрососудистой функции в режиме реального времени.

Спектральный анализ микрососудистого кровотока и оксигенации тканей может сыграть ключевую роль в изучении вмешательств, направленных на улучшение микрососудистой функции и общего состояния здоровья пациентов с хронической болезнью почек. Дальнейшие исследования в этой области могут выявить эффективные вмешательства для смягчения осложнений, связанных с этим заболеванием [46]. Ранняя диагностика хронической болезни почек, основанная на обнаружении изменений микроциркуляции, позволит своевременно начать ренопротективную терапию, воздействуя на механизмы прогрессирования заболевания. В свою очередь это позволяет прогнозировать положительное влияние на качество жизни пациента и уменьшение нагрузки на систему здравоохранения.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Елфимов Д.А., Елфимова И.В., Василькова Т.Н.; сбор и обработка материала — Фазылгалиева А.Ф., Нистор Э.Э.; написание текста — Елфимова И.В., Фазылгалиева А.Ф., Нистор Э.Э.; научное редактирование — Елфимов Д.А., Василькова Т.Н., Елфимова И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Elfimov D.A, Elfimova I.V., Vasilkova T.N.; data collection and processing — Fazylgalieva A.F., Nistor E.E.; text writing — Elfimova I.V., Fazylgalieva A.F., Nistor E.E.; scientific editing — Elfimov D.A, Vasilkova T.N., Elfimova I.V.