Эпидемиология и факторы риска развития рака желудка (РЖ). РЖ - четвертая по распространенности онкологическая патология и вторая ведущая причина смертности от рака во всем мире. Более ⅔ случаев РЖ регистрируются в развивающихся странах. Согласно базе данных GLOBOCAN международного агентства по изучению рака [1], наиболее высокая заболеваемость этой патологией наблюдается в Восточной Азии (в Японии - 31,1 на 100 000 населения). Низкая заболеваемость отмечается в Северной и Восточной Африке (в Намибии - 1,1 на 100 000 населения), Северной Европе (в Швеции - 5,6 на 100 000 населения) и США (4,1 на 100 000 населения). В России заболеваемость РЖ в различных регионах составляет около 30 на 100 000 населения [2].

H. pylori - наиболее частая причина некардиального рака желудка (НРЖ). С 1994 г. Всемирной организацией здравоохранения H. pylori определена как канцероген [3]. В качестве других факторов риска развития РЖ признаны мужской пол, курение табака, употребление большого количества копченой, соленой пищи, переработанного мяса, отягощенный по этому заболеванию семейный анамнез [4].

Патогенез РЖ. Ведущей схемой патогенеза НРЖ по-прежнему остается каскад Корреа [5]. Так как главным фактором в канцерогенезе желудка является инфицирование H. pylori, гены, связанные с распознаванием клеткой бактерии, иммунным ответом и активацией воспалительного ответа, представляют особый интерес [6]. Так, в недавно выполненных систематических обзорах выявлен повышенный риск развития РЖ у носителей гена IL-1RN2, особенно в неазиатских популяциях [7]. Исследования полиморфизмов IL-8-251A и IL-10-592 продемонстрировали их связь с развитием рака кардиального отдела желудка и диффузного типа опухоли [8]. Другой метаанализ показал, что аллель TNF-α-308 A ассоциирована с повышенным риском развития РЖ у жителей Запада [9], тогда как аллель COX-2-1195A связана с высоким риском развития РЖ в Азии [10].

IL-1β- важный провоспалительный цитокин, который также является мощным ингибитором желудочной секреции. Считается, что гипохлоргидрия позволяет распространиться индуцированному H. pylori воспалению из антрального отдела в тело желудка [11]. Роль воспаления также подтверждается другими наблюдениями: бактериальные штаммы, индуцирующие выраженное воспаление (CagA, VacA-позитивные), в большей степени ассоциированы с РЖ [12, 13]. Полиморфизм генов провоспалительных цитокинов связан с риском развития рака, и применение нестероидных противовоспалительных препаратов уменьшает риск развития НРЖ [14].

В последнее время большое внимание уделяется взаимосвязи H. pylori, стволовых клеток и РЖ. Высказано предположение, что H. pylori разрушает париетальные клетки, нарушает созревание эпителиальных стволовых клеток и способствует рекрутированию периферических и костномозговых стволовых клеток в слизистую оболочку желудка, которые характеризуются повышенными мутагенным потенциалом и вероятностью трансформации в опухолевые клетки [15].

Профилактика РЖ. Ведущие позиции в мире по вопросам ранней диагностики и профилактики РЖ занимают японские ученые. M. Kato и M. Asaka [16], проанализировав большой опыт по ведению больных РЖ, сделали вывод, что для профилактики РЖ в Японии необходим комбинированный подход в виде эрадикации H. pylori в качестве первичной профилактики и скринингового обследования лиц с предраковыми изменениями как вторичная профилактика злокачественных новообразований. Японские авторы предложили систему стратификации риска развития РЖ ABC(D) на основании определения антител к H. pylori и пепсиногенов (ПГ) в сыворотке крови (см. таблицу).

Европейский консенсус Маастрихт IV [17] валидизировал рекомендации японских исследователей: серологические тесты на H. pylori и маркеры атрофии (например, ПГ) - наилучшие доступные тесты для выявления лиц с высоким риском развития РЖ. У пациентов с низким уровнем ПГ рекомендовано проведение серологической диагностики H. pylori для дальнейшего выявления субъектов с высоким риском развития РЖ [18, 19]. Применение серологической диагностики атрофического гастрита показало высокую эффективность в российских исследованиях [20, 21]. Согласно европейским рекомендациям по ведению пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка (MAPS), для ранней диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка необходимо применение современных эндоскопических методов и морфологической диагностики по системе OLGA или OLGIM [18].

Влияние эрадикации H. pylori на предупреждение РЖ активно обсуждается в настоящее время. L. Fuccio и соавт. [22] проанализировали 7 рандомизированных исследований с длительностью наблюдения от 4 до 10 лет. Среди 3388 пациентов, прошедших эрадикацию, рак развился у 37 а в группе без эрадикации - у 56 из 3307 (р=0,036). J. Wang и соавт. [23] для метаанализа отобрали 12 работ (2658 участников исследований) и показали, что эрадикация H. pylori уменьшает атрофию в теле (р=0,006), но не в антральном отделе (р=0,06) желудка, и не влияет на кишечную метаплазию в теле (р=0,42) и в антральном отделе (р=0,76).

Интересные результаты получены в современном тайваньском исследовании. Авторы сопоставили данные за периоды 1995-2003 гг. и 2004-2008 гг. Редукция инфекции H. pylori в результате эрадикации составила 78,7%. Снижение частоты атрофического гастрита достигло 77,2%. Заболеваемость РЖ за период наблюдения уменьшилась на 25% (отношение шансов - ОШ - 0,75 при 95% доверительном интервале - ДИ - от 0,37 до 1,52) [24].

Термин «точка невозврата», введенный Маастрихтом-III (2005), после которой эрадикация Н. рylori не дает существенного профилактического эффекта, продолжает активно использоваться [25]. В этой связи оптимально проводить эрадикационную терапию до выявления выраженной атрофии и кишечной метаплазии. Согласно рекомендациям Маастрихт IV [17], эрадикация H. pylori является важной стратегией предупреждения РЖ.

Как известно, современное европейское руководство [17] рекомендует трехкомпонентную схему с кларитромицином в качестве эмпирической терапии первого ряда. Напомним, что стандартная схема трехкомпонентная терапии включает ингибитор протонного насоса (ИПН) 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день, назначенные в течение 7-10 или 14* дней.

XXVI международная конференция европейской группы по изучению H. pylori, прошедшая в сентябре 2013 г. в Мадриде (Испания), поддерживает точку зрения о том, что трехкомпонентная схема сохраняет свою эффективность [26]. В Таиланде выполнено проспективное исследование с участием 110 пациентов с инфекцией H. pylori [27]. Эрадикация H. pylori проводилась при помощи схемы: ИПН (лансопразол 60 мг) 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день, кларитромицин 1 г 1 раз в день*. У 55 пациентов эрадикация осуществлялась 7 дней, у 55 - 14 дней. Частота эрадикации при применении 14-дневной схемы составила 100%, при использовании 7-дневной схемы - 92,7%. J. Gisbert и соавт. [28] опубликовали метаанализ 32 исследований (4727 человек), в котором продемонстрировали, что эффективность эрадикации H. pylori при помощи трехкомпонентной терапии в Испании за последние 10 лет не снизилась и составляет 80%. В большом многоцентровом исследовании в Японии, в ходе которого трехкомпонентная 7-дневная терапия применялась для эрадикации H. pylori у 3162 человек, эффективность лечения составила 80,7% [29]. A. McNicholl и соавт. [30] включили в метаанализ эффективности различных ИПН 35 рандомизированных исследований (5998 человек). Частота эрадикации при применении рабепразола составила 80,5%, при применении ИПН первого поколения (пантопразол, лансопразол, омепразол) - 76,2% (ОШ 1,21 при 95% ДИ от 1,02 до 1,42). Полиморфизм генов в системе цитохрома CYP2C19 не влиял на эффективность эрадикации с рабепразолом. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации верифицируют идею о том, что основной схемой терапии первого ряда является трехкомпонентная 7, 10 или 14-дневная* схема (ИПН + кларитромицин + амоксициллин) [31].

Влияние эрадикации H. pylori для предотвращения РЖ в настоящее время широко обсуждается. Превалирует точка зрения, согласно которой важной стратегией профилактики РЖ являются скрининг и лечение инфекции H. pylori. Трехкомпонентная схема эрадикации H. pylori по результатам современных исследований по-прежнему сохраняет ведущие позиции в терапии первого ряда.

Благодарности и конфликты интересов

Авторы благодарят компанию «Эбботт Лэбораториз» за помощь, оказанную при размещении статьи в журнале (оплата публикационного взноса). Сотрудники медицинского отдела «Эбботт» имели возможность ознакомиться с текстом статьи и сделать свои комментарии; однако все решения по окончательному тексту статьи сделаны только авторами.

Авторы также сообщают, что профессор В.В. Цуканов выступал докладчиком на конференциях, поддерживаемых компанией «Эбботт Лэбораториз», он также является членом Совета экспертов компании «Эбботт Лэбораториз» по теме «Эрадикационная терапия и снижение риска развития рака желудка: все вовремя».