Маев И.В.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Андреев Д.Н.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Новые подходы к диагностике и лечению болезни Крона

Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(8): 4-12

Просмотров : 3524

Загрузок : 1931

Как цитировать

Маев И. В., Андреев Д. Н. Новые подходы к диагностике и лечению болезни Крона. Терапевтический архив. 2014;86(8):4-12.

Авторы:

Маев И.В.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Все авторы (2)

Актуальность проблемы и дефиниция. Исторический этап изучения болезни Крона (БК) насчитывает 80 лет. За этот период клинические представления о БК значительно эволюционировали, что отразилось в оптимизации диагностических подходов и интеграции в клиническую практику новых высокоселективных терапевтических препаратов. Однако приходится констатировать, что интерес к проблеме БК в мировом медицинском научном сообществе не угасает. Неполное раскрытие патогенетических звеньев, а также многогранность клинических проявлений БК привлекают внимание многих специалистов от генетиков, иммунологов и патофизиологов до гастроэнтерологов, колопроктологов, ревматологов и дерматологов. Тенденция к росту заболеваемости и распространенности БК в сочетании с преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста возводит данную патологию в класс социально значимых, определяя повышенную актуальность этой проблемы [1, 2].

Согласно современным представлениям БК - мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся неспецифическим гранулематозным трансмуральным воспалением с сегментарным поражением любого отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также развитием внекишечных и системных осложнений с поражением суставов, кожи, глаз и слизистых оболочек (СО) [3].

Эпидемиология. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что заболеваемость и распространенность БК характеризуется перманентной тенденцией к росту, особенно четко прослеживающейся в странах Северной Европы и Северной Америки [4, 5]. В этих регионах распространенность заболевания в среднем составляет от 50 до 200 случаев на 100 000 населения [3, 4, 6, 7]. Истинная эпидемиологическая структура БК в России неизвестна. Представляется, что заболеваемость и распространенность БК в крупных городах России могут соответствовать как минимум ранним европейским эпидемиологическим показателям [1, 8].

БК может возникнуть в любом возрасте, хотя основной пик заболеваемости приходится на 15-30 лет [2, 4]. При этом женщины несколько чаще подвержены к развитию данной патологии, коэффициент отношения женщины/мужчины для БК составляет 1,3:1 [6, 9].

Этиология и патогенез. Этиология БК остается неизвестной. Тем не менее результаты крупных полногеномных ассоциативных исследований (ПГАИ), проведенных к настоящему времени, существенно расширили наши представления о механизмах развития рассматриваемого заболевания, идентифицировав более 30 локусов в большей или меньшей степени определяющих предрасположенность к БК [10, 11]. При этом наибольшее значение в этот процесс внесли ассоциации БК с мутациями генов, регулирующих процессы распознавания бактерий, аутофагии и дифференцировки лимфоцитов Th17 [2, 10-13].

В начале 2001 г. двумя независимыми группами исследователей идентифицирован первый локус предрасположенности к БК - ген NOD2, также известный как CARD15 [14, 15]. Ген NOD2/CARD15 кодирует цитозольный белок NOD2, который является внутриклеточным рецептором, распознающим паттерн и связывающим мурамилдипептид (МДП) - компонент бактериального пептидогликана стенок грамположительных и грамотрицательных бактерий [16, 17]. Мутации гена NOD2/CARD15 затрагивают регион распознавания МДП, нарушая привязку МДП к белку NOD2 [15, 17]. И хотя к настоящему времени отсутствует общепринятая модель, объясняющая ассоциацию мутаций гена NOD2/CARD15 с развитием БК, большинство специалистов сходятся во мнении, что именно это нарушение определяет иррациональную активацию иммунного ответа на компоненты кишечной микробиоты [2, 12, 16, 18, 19].

Показано, что у 20-30% пациентов с БК имеется мутация гена NOD2/CARD15 [2]. Тем не менее пенетрантность аллелей данного гена, как предполагается, не превышает 1%; это указывает на то, что такие вариации могут быть найдены у большого числа лиц, не страдающих БК [20]. Таким образом, наличия только мутации в гене NOD2/CARD15 недостаточно для развития БК.

Согласно результатам нескольких ПГАИ мутации генов ATG16L1 и IRGM, регулирующих аутофагию, ассоциированы с риском развития БК [10, 21, 22]. Стоит отметить, что определена роль NOD2 в процессах индукции аутофагии при непосредственном взаимодействии с продуктом гена ATG16L1, и это лишний раз подчеркивает значение мутаций гена NOD2/CARD15 в развитии БК [18, 23, 24]. Несостоятельность аутофагии может снижать клиренс ряда бактерий, обладающих патогенными свойствами. Ввиду этого в настоящий момент активно исследуется взаимосвязь БК и возможных причинных возбудителей инфекций, в частности Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis и адгезивно-инвазивными штаммами Escherichia coli [25, 26].

Ряд других генов, которые идентифицированы ПГАИ как факторы предрасположенности к БК, отвечают за звенья адаптивного иммунитета и в первую очередь вектора дифференцировки лимфоцитов Th17 [10, 27]. Согласно результатам ПГАИ ряд полиморфизмов гена IL-23R ассоциирован с повышенным риском развития БК [10, 27]. Продуктом данного гена является IL23R - рецептор активации эффекторных клеток Th17 - значимой субпопуляции лимфоцитов в генезе БК [2, 28]. Помимо этого в ПГАИ идентифицированы вариантные формы других генов, задействованных в сигнальных путях, зависимых от IL-23. Это мутации гена IL12B, кодирующего субъединицу р40, которая является общей для гетеродимерных цитокинов IL-12 и IL-23, а также гены JAK2 и STAT3, участвующие во внутриклеточной сигнальной трансдукции при активации IL23R [10, 29]. В совокупности эти данные подтверждают значимую роль IL-23 в генезе БК.

Таким образом, представляется, что генетически детерминированные нарушения врожденного иммунитета, ассоциированные с альтерацией процесса распознавания молекулярных структур кишечной микробиоты (мутации гена NOD2/CARD15) и аутофагии (мутации генов ATG16L1 и IRGM), являются важнейшим этапом патогенеза БК [13, 18]. По всей видимости, именно данные дефекты играют роль специфических пусковых факторов иррациональной активации компонентов адаптивного иммунитета ЖКТ с преимущественной поляризацией иммунного ответа по типам Th1 и Th17 и последующим развитием воспалительного процесса [2, 13, 18, 30, 31].

Локализация процесса и классификация. Преимущественной локализацией патологического процесса при БК являются дистальный отдел тонкой кишки и проксимальный отдел толстой кишки. Почти у 50% всех пациентов с БК имеется поражение подвздошной и толстой кишки.

У 30% больных воспаление ограничивается терминальными отделами подвздошной кишки [2, 32]. Вовлечение в патологический процесс верхних отделов ЖКТ и в первую очередь желудка и двенадцатиперстной кишки является редкостью (<15%) и, как правило, ассоциировано с сопутствующим поражением нижних отделов ЖКТ [32, 33].

В настоящее время актуальной классификацией БК является Монреальская классификация (2005), дифференцирующая варианты заболевания по категориям в зависимости от возраста больного, локализации процесса и фенотипа заболевания (табл. 1) [34].

Естественное течение заболевания и оценка тяжести. Для БК классически характерно 3 основных варианта течения заболевания [35]:

1) острое течение (менее 6 мес от дебюта заболевания):

- c фульминантным началом;

- c постепенным началом;

2) хроническое персистирующее течение (отсутствие ремиссии в течение 6 мес от начала обострения на фоне адекватно проводимой терапии);

3) хроническое рецидивирующее течение:

- редко рецидивирующее (обострения 1 раз в год или реже);

- часто рецидивирующее (2 обострения в год и более).

Тяжесть текущего обострения («атаки») БК определяется по индексу активности БК (ИАБК), также известному как индекс Беста [36]. Данный индекс базируется на анализе субъективных симптомов пациента и зависит от характеристики жалоб самим пациентом и их корректной интерпретации лечащим врачом (табл. 2).

Одна из задач ИАБК - объективизация эффективности фармакотерапии БК при проведении контролируемых клинических исследований [3]. Согласно результатам ИАБК выделяют несколько степеней активности БК:

<150 баллов - неактивная БК (клиническая ремиссия),

150-300 баллов - легкое обострение БК,

301-450 баллов - среднетяжелое обострение БК,

>450 баллов - тяжелое обострение БК.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления БК чрезвычайно вариабельны. При этом ряд пациентов могут испытывать симптоматику патологии на протяжении многих лет до установления диагноза [37, 38]. К наиболее частым клиническим признакам обострения БК относятся хроническая диарея (более 6 нед), боль в животе, снижение массы тела, стул с кровью и лихорадка [1, 3, 8, 38, 39]. При физическом обследовании у больных БК могут отмечаться такие неспецифичные признаки, как бледность кожных покровов и снижение массы тела [3, 39]. Могут выявляться перианальные свищи и абсцессы [2, 40, 41].

Внекишечные проявления БК выявляются у 6-23% всех пациентов с БК [42-44]. Различают следующие внекишечные проявления БК [42].

1. Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания: артропатии (артралгии, артриты); поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия); поражение СО (афтозный стоматит); поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит).

2. Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания: ревматоидный артрит (серонегативный); анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит; первичный склерозирующий холангит; остеопороз, остеомаляция; псориаз.

3. Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями: холелитиаз; стеатоз печени, стеатогепатит; тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии; амилоидоз.

Отмечено, что их появление обычно ассоциировано с тяжестью патологического процесса и, как правило, чаще выявляется при толстокишечной локализации БК [45, 46].

Современная диагностика БК базируется на сочетании клинических, эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных [1, 2, 8, 39, 47]. Наиболее распространенными и общепринятыми критериями диагностики БК являются макро- и микроскопические признаки БК по Lennard-Jones, включающие определение следующих признаков заболевания [48]:

- поражение от полости рта до анального канала (хроническое гранулематозное поражение СО губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение);

- прерывистый характер поражения;

- трансмуральный характер поражения (язвы-трещины, абсцессы, свищи);

- фиброз (стриктуры);

- лимфоидная ткань (афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления при гистологическом исследовании);

- муцин (нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления СО толстой кишки при гистологическом исследовании);

- наличие саркоидной гранулемы при гистологическом исследовании.

Согласно данным критериям диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении саркоидной гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ проводится для подтверждения диагноза БК, оценки локализации и распространенности патологического процесса и получения образцов ткани для морфологического анализа [3]. Достаточно характерным эндоскопическим признаком БК является чередование островков сохранившейся СО с глубокими продольными и поперечными линейными язвами-трещинами, что создает картину «булыжной мостовой» [1, 2, 8, 42]. Нередко при эндоскопическом исследовании кишки у пациентов с БК обнаруживают афты (эрозивные дефекты, окруженные узким ободком гиперемированной СО) [3, 8, 47].

Обзорная рентгенография брюшной полости - обязательный метод исследования при подозрении на развитие токсического мегаколона, перфорации, а также кишечной обструкции. Другие визуализирующие методы исследования, в частности компьютерная и магнитно-резонансная томография брюшной полости, являются высокоинформативными для выявления осложнений БК (свищей, абсцессов и пр.) [2, 3, 42, 49, 50].

В последнее время объектом активного изучения служат неинвазивные серологические маркеры воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), их прогностическая ценность и клиническая значимость в рамках дифференциальной диагностики [51, 52].

Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) - характерная находка у пациентов с ВЗК и, в частности, с БК, хотя этот маркер является неспецифичным [53]. При этом данный признак более специфичен для БК, чем для язвенного колита. Помимо этого уровень СРБ нередко коррелирует с активностью БК [54, 55]. Более того, в ряде исследований продемонстрировано, что повышенный уровень СРБ служит предиктором рецидива БК [55-57]. Мониторинг уровня СРБ на фоне терапии может служить информативным инструментом верификации эффективности лечения. Так, нормализация изначально повышенного уровня СРБ на фоне лечения БК может свидетельствовать об эффективности назначенной терапии [58].

Недавние исследования позволили установить, что антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) могут быть использованы как дополнительный инструмент в рамках дифференциальной диагностики БК и других заболеваний ЖКТ [59]. Действительно, ASCA обнаруживается у 55-60% больных БК и только у 5-10% пациентов с другими заболеваниями ЖКТ [59, 60]. Еще одним потенциальным серологическим маркером БК являются анти-OmpC антитела [52, 61]. В одном крупном исследовании частота обнаружения данных антителу пациентов с БК составила 46%, однако прогностическая ценность данного маркера нуждается в дальнейшем подтверждении [61].

Методику определения фекального кальпротектина нельзя отнести к повседневным методам диагностики, однако обнаружение данного маркера имеет существенное клиническое значение и коррелирует с активностью ВЗК [52, 62]. В метаанализе, включившем 6 исследований (670 пациентов), данный тест продемонстрировал 93% чувствительность и 96% специфичность при выявлении пациентов с ВЗК [63].

Лечение. Ввиду того что ни терапевтические методы лечения, ни хирургические не позволяют полностью излечить от БК, главной целью лечения являются индукция и поддержание ремиссии, а также улучшение качества жизни пациентов [3, 8, 42, 47, 64].

В настоящее время для консервативного лечения БК используются различные группы препаратов: глюкокортикостероиды (ГКС): местные (будесонид) и системные (преднизолон, метилпреднизолон); препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин); иммуносупрессоры: тиопурины (азатиоприн - АЗА, 6-меркаптопурин - 6-МП) и антиметаболиты (метотрексат); биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб).

ГКС являются препаратами выбора для достижения клинической ремиссии большинства форм БК, однако они не могут применяться в качестве поддерживающей терапии [65]. Препараты 5-аминосалициловой кислоты эффективны при индукции ремиссии и поддерживающей терапии легких обострений БК. Иммуносупрессоры используются главным образом в качестве средств поддерживающей терапии [64, 66].

Выбор метода лечения БК определяется локализацией заболевания, тяжестью его течения и наличием осложнений [1, 3, 8, 47, 66]. Дифференцированный выбор оптимальных схем консервативного лечения БК в зависимости от локализации и тяжести процесса приведен в проекте Российских рекомендаций по диагностике и лечению БК от 2013 г. (табл. 3) [67].

Данные рекомендации разработаны ведущими российскими экспертами и составлены на основании анализа данных литературы и Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению БК (2010), представленного Европейским обществом по изучению БК и язвенного колита (European Crohn's and Colitis Organisation; ECCO) [66].

Илеоцекальная локализация: легкое обострение. Для индукции ремиссии терапией первого ряда является местный ГКС - будесонид (9 мг/сут в течение 8 нед, затем снижение дозы по 3 мг/нед до полной отмены) [67]. При терапии легкого обострения БК будесонид предпочтительнее системных ГКС в первую очередь из-за меньшего количества побочных эффектов [68].

Помимо этого для индукции ремиссии возможно назначение месалазина (4 г/сут), однако к настоящему времени доказательная база применения месалазина как препарата первого ряда недостаточна [67, 69]. Так, в исследовании A. Tromm и соавт. [70] терапия месалазином в дозе 4,5 г/сут не уступала по эффективности терапии будесонидом 9 мг/сут. При этом в раннем метаанализе 3 крупных рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности месалазина в дозе 4 г/сут, продемонстрировано статистически значимое превосходство препарата над плацебо, однако клиническая значимость данных различий неубедительна [71].

Терапевтический эффект следует оценить через 2-4 нед. В случае индукции ремиссии (ИАБК <150) будесонидом поддерживающая терапия проводится месалазином в дозе 4 г/сут. При наличии ремиссии на фоне монотерапии месалазином лечение продолжается до 8 нед. В отсутствие терапевтического эффекта лечение должно проводиться по схемам терапии среднетяжелого обострения [67].

Илеоцекальная локализация: среднетяжелое обострение. Средствами выбора при среднетяжелом обострении БК илеоцекальной локализации являются будесонид (9 мг/сут) или пероральные ГКС (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг) в сочетании с иммуносупрессорами. Выбор между будесонидом и системными ГКС принимается с учетом выраженности внекишечных проявлений БК [69]. Так, при выраженных внекишечных проявлениях БК рекомендуется применение преднизолона. В качестве имуносупрессоров применяется АЗА (2 мг/кг) или 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов - метотрексат (25 мг/нед подкожно или внутримышечно) [67, 69].

При достижении клинической ремиссии (ИАБК <150) дозу ГКС снижают до полной отмены (преднизолон - снижение по 5-10 мг/нед, метилпреднизолон - по 4-8 мг/нед, будесонид - прием 9 мг/сут в течение 8 нед, затем снижение по 3 мг/нед). Поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами (АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг) сроком не менее 4 лет [67].

В отсутствие терапевтического эффекта от индукционной терапии, формирования гормонозависимости, а также при развитии раннего рецидива (3-6 мес) на фоне поддерживающей терапии иммуносупрессорами целесообразно применение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб) или хирургического лечения [67].

Толстокишечная локализация: легкое обострение. Для индукции ремиссии легкого обострения толстокишечной БК рекомендуется применение пероральных форм сульфасалазина или месалазина в дозе 4 г/сут [67]. При этом применение последнего в клинической практике более предпочтительно ввиду меньшего числа побочных эффектов [72]. Последующая оценка эффективности терапии выполняется через 2-4 нед. Так, при достижении клинической ремиссии (ИАКБ <150) применение сульфасалазина или месалазина в той же дозе продолжается сроком не менее 4 лет. При неэффективности индукционной терапии лечение должно проводиться по схемам терапии среднетяжелого обострения [67].

Толстокишечная локализация: среднетяжелое обострение. В целях индукции ремиссии целесообразно применение системных ГКС в сочетании с иммуносупрессорами. В этом случае используются преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг в сочетании. В качестве иммуносупрессоров применяется АЗА (2 мг/кг) или 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов - метотрексат (25 мг/нед подкожно или внутримышечно) [67].

Оценка терапевтического ответа осуществляется через 1-3 нед. При достижении клинической ремиссии (ИАБК <150) проводится снижение дозы системных ГКС до полной отмены (преднизолон - снижение по 5-10 мг/ нед, метилпреднизолон - по 4-8 мг/ нед). Поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами (АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг) сроком не менее 4 лет [67, 69].

В отсутствие терапевтического эффекта от индукционной терапии, формирования гормонозависимости, а также при развитии раннего рецидива (3-6 мес) на фоне поддерживающей терапии иммуносупрессорами целесо­образно применение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб) или хирургического лечения [67].

Тонкокишечная локализация (кроме терминального илеита): легкое обострение. При индукции ремиссии целесообразно назначение месалазина с этилцеллюлозным покрытием в дозе 4 г/сут. Особенность выбора формы препарата с оболочкой из этилцеллюлозы диктуется необходимостью создания адекватной концентрации месалазина в зоне поражения (тонкая кишка), чего возможно добиться, используя данную форму [69]. При достижении клинической ремиссии (ИАБК <150) проводится противорецидивная терапия с применением месалазина в дозе 4 г/сут сроком не менее 2 лет [67].

Тонкокишечная локализация (кроме терминального илеита): среднетяжелое обострение. В целях индукции ремиссии целесообразно применение системных ГКС (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг) в сочетании с иммуносупрессорами (тиопурины - АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг; при непереносимости тиопуринов - метотрексат 25 мг/нед подкожно или внутримышечно). В случае наличия инфильтрата брюшной полости рекомендуется назначение антибиотикотерапии (метронидазол + фторхинолоны) [67].

Оценка терапевтического ответа должна проводиться через 1-3 нед. Поддерживающая терапия при достижении клинической ремиссии (ИАБК <150) проводится иммуносупрессорами (АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг) сроком не менее 4 лет [67, 69].

В отсутствие терапевтического эффекта от индукционной терапии, при формировании гормонозависимости, а также развитии раннего рецидива (3-6 мес) на фоне поддерживающей терапии иммуносупрессорами целесообразно применение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб) или хирургического лечения [67].

Любая локализация: тяжелое обострение. Тяжелое обострение БК вне зависимости от локализации патологического процесса требует назначения комплексной терапии. В данном случае целесообразно внутривенное введение системных ГКС (преднизолон 2 мг/кг/сут в течение 7-10 дней) с последующим переходом на пероральные формы (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 8 мг/кг), применение иммуносупрессоров (АЗА 2-2,5 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг или при непереносимости тиопуринов - метотрексат 25 мг/нед подкожно или внутримышечно), а также антибактериальная терапия (метронидазол 1,5 г/сут + фторхинолоны внутривенно 10-14 дней) [67, 69, 73].

Гемотрансфузионная терапия показана при анемии (гемоглобин <80 г/л) и активном кровотечении [73]. Пациентам с обезвоживанием целесообразно дополнительное введение жидкости и электролитов [3].

Оценка эффективности индукционной терапии проводится через 7-10 дней. При достижении клинической ремиссии (ИАБК <150) дальнейшее лечение проводится так же, как и при среднетяжелом обострении. В отсутствие эффекта целесообразно применение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб) или хирургического лечения [67, 69].

Перспективные методы лечения больных БК. В настоящее время большое количество перспективных «таргетных» препаратов, влияющих на основные звенья развития воспалительного процесса при БК, находится на стадии клинических исследований [47].

С учетом значимости поляризации лимфоцитов Th17 в генезе БК представляются актуальными методы «таргетной» инактивации сигнальных путей, зависимых от IL-23 [74]. В этой связи интерес представляют моноклональные антитела к р40 субъединице IL-23: бриакинумаб и устекинумаб. Оба препарата продемонстрировали свой потенциал в поддержании ремиссии БК [75, 76]. Устекинумаб проходит клиническое исследование III фазы по оценке эффективности у пациентов с БК, рефрактерной к терапии инфликсимабом и адалимумабом [77].

Другое перспективное направление лечения БК - блокада молекул адгезии, миграции и хоуминга лейкоцитов [78, 79], так как именно рекрутированные в собственную пластинку СО кишечника мононуклеарные клетки и гранулоциты продуцируют множество агрессивных факторов, приводящих к повреждению структуры тканей [79]. Важное место в процессах рекрутирования и миграции мононуклеарных клеток в очаг воспаления при БК отводится молекулам интегрина α4β7 и адрессина MAdCAM-1 [79, 80]. Интегрин α4β7 является молекулой адгезии лимфоцитов, которая опосредует миграцию лимфоцитов при взаимодействии с молекулой MAdCAM-1 [81]. Экспрессия MAdCAM-1 специфична для эндотелиальных клеток сосудов кишечника и сильно повышается при БК [80, 82]. При активной БК экспрессия MAdCAM-1 выявляется в ряде внекишечных локализаций, таких как суставы, глаза и кожа [83]. С учетом того, что именно эти органы нередко вовлекаются в патологический процесс при БК, существует предположение, что аберрантная экспрессия MAdCAM-1 непосредственно задействована в возникновении внекишечных проявлений заболевания [80, 83].

«Таргетный» препарат натализумаб, представляющий собой анти-α4 моноклональные антитела, продемонстрировал свою эффективность в терапии БК, однако его применение ассоциировано с риском развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, что ограничивает использование этого препарата [84, 85]. Новый препарат ведолизумаб - моноклональные антитела к интегрину α4β7 в отличие от натализумаба призван обеспечить более селективную инактивацию интегрин α4β7 - MAdCAM-1 взаимодействия [86]. Однако в завершенном в 2013 г. исследовании III фазы препарат показал лишь незначительную эффективность по сравнению с плацебо [87]. В связи с этим более перспективным препаратом из этой группы рассматривается PF-00547659 - моноклональные антитела к адрессину MAdCAM-1, проходящий II фазу клинических исследований у пациентов с БК [88].

Заключение. Таким образом, почти вековой этап изучения БК ознаменовался существенными достижениями в области понимания молекулярно-генетической основы данной патологии. Однако, несмотря на значительные успехи в этой области, диагностика и лечение БК по-прежнему представляют собой сложную многогранную проблему. Тщательное изучение анамнеза, использование всего арсенала диагностических средств, умелое их сочетание - залог успеха в постановке диагноза. В настоящее время применение стандартизированных схем лечения БК в зависимости от локализации и тяжести процесса, предложенных национальными рекомендациями, которые разработаны на принципах доказательной медицины, является оптимальной тактикой консервативной терапии данного заболевания. Дальнейшее изучение этиологии и патогенеза БК в перспективе поможет разработать и интегрировать в клиническую практику более эффективные методы диагностики и лечения рассматриваемой патологии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail