Введение
Своевременная диагностика болезни Крона представляет сложную задачу в связи с отсутствием специфических симптомов, широким разнообразием типов и интенсивности заболевания [1]. Задержка в постановке диагноза в несколько лет — распространенное явление для болезни Крона, первые проявления которой ошибочно принимают за кишечную инфекцию, функциональное расстройство кишечника, анальные трещины [2—4]. Это трагичное обстоятельство, так как развитие осложнений напрямую зависит от длительности заболевания [5, 6]. Диагностический поиск в течение 12 мес и более может привести к отсутствию окна для терапевтического вмешательства до возникновения осложнений [7]. Раннее начало биологической терапии может существенно повлиять на течение болезни и предотвратить необходимость хирургического лечения [8]. Более того, современным подходом можно считать выделение доклинической фазы развития заболевания, которая определяет период времени от появления первых иммунных нарушений до развития явных симптомов [9]. К сожалению, на сегодняшний день в среднем при болезни Крона период постановки диагноза растягивается от нескольких месяцев до нескольких лет [10]. По данным зарубежных авторов, примерно 20—30% пациентов с болезнью Крона на момент постановки диагноза уже имеют осложнения (стриктуру, абсцесс и/или свищ) [11].
Цель исследования — анализ архивного материала 3 стационаров города Уфы и изучение случаев экстренной госпитализации пациентов с болезнью Крона, показаний к оперативному лечению, структуры проводимых операций, локализации поражения в желудочно-кишечном тракте, связи длительности диагностического поиска и факта оперативного лечения.
Материал и методы
Проведен ретроспективный многоцентровой анализ архивного материала случаев стационарного лечения пациентов с болезнью Крона на базе ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №21», ГБУЗ РБ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» Уфы в отделениях колопроктологии, хирургии, гастроэнтерологии за период с 2018 по 2023 г. Критериями включения стали случаи экстренной госпитализации с впервые установленным диагнозом «болезнь Крона», случаи экстренной госпитализации с ранее установленным диагнозом на фоне ухудшения состояния и случаи плановой госпитализации с ранее установленным диагнозом для проведения курса антицитокиновой терапии. Выполнено одногрупповое поперечное исследование с анализом основных демографических параметров исследуемых пациентов, клинических и лабораторных показателей, локализации патологического процесса с учетом Монреальской классификации болезни Крона [12], степени тяжести обострения заболевая согласно индексу Харви—Брэдшоу, характера осложнений заболевания и объема оперативного вмешательства. Определены два основных исхода заболевания: оперативное лечение и улучшение состояния на фоне проводимой терапии с последующей выпиской. Причем исход «оперативное лечение» по поводу болезни Крона учитывался и в случае, если оно было в анамнезе пациента, который в момент изучения находился на стационарном лечении и получал консервативную терапию. С помощью телефонной связи выявлен период диагностического поиска у пациентов, а именно время от возникновения первых симптомов заболевания до постановки клинического диагноза. Зависимость исхода заболевания от длительности диагностического поиска, а также факторы риска необходимости оперативного лечения, такие как пол, возраст на момент диагностики, локализация поражения в желудочно-кишечном тракте и фенотип заболевания, определялись с помощью анализа логистической регрессии с применением программы Statistica 24.0 (StatSoft Inc., США). Соответствие вида распределения признаков закону нормального распределения рассчитывалось с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Различия в группах по количественным и качественным показателям определялись с помощью критериев Манна—Уитни и χ2.
Результаты
Всего за 6 лет выявлено 136 случаев госпитализации пациентов с болезнью Крона.
При сравнении возраста, пола, основных лабораторных показателей, возраста на момент установки диагноза не выявлено значимых различий в группах оперированных пациентов и больных, у которых улучшение состояния наступило на фоне консервативной терапии и которые никогда в жизни не были оперированы по поводу болезни Крона (табл. 1). При анализе локализации поражения желудочно-кишечного тракта среди оперированных пациентов значительно чаще встречалось заболевание тощей и подвздошной кишки, а среди неоперированных — ободочной кишки, что может быть связано с проблемой диагностики поражения тонкой кишки. Воспалительная (внутрипросветная, неосложненная) форма заболевания чаще встречалась у неоперированных пациентов, а стриктурирующая и пенетрирующие формы — у пациентов, подвергшихся оперативному лечению. Следовательно, жалобы на вздутие живота и задержку стула и газов чаще имели место у оперированных пациентов. А также легкая и среднетяжелая формы заболевания встречались в основном в группе неоперированных пациентов, а тяжелое течение было присуще группе оперированных. Перианальная форма встречалась с одинаковой частотой в обеих группах.
Таблица 1. Основные клинические и лабораторные характеристики исследуемых пациентов
| Основные показатели | Операция (n=60) | Консервативное лечение (n=76) | Всего (n=136) | p |
| Возраст, годы | 44,4 (26—49) | 45 (32—51) | 39 (26—51) | 0,066 |
| М, % | 15 (25) | 31 (41) | 46 (34) | 0,053 |
| Ж, % | 45 (75) | 45 (59) | 90 (66) | 0,053 |
| Гемоглобин г\л (медиана, интерквартильный размах) | 111(78—134) | 109 (82—136) | 0,117 | |
| Тромбоциты, n·109л (медиана, интерквартильный размах) | 238 (134—312) | 213 (156—370) | 0,112 | |
| Лейкоциты, n·109л (медиана, интерквартильный размах) | 11,2 (6,5—14,4) | 8,5 (7,1—10,6) | 0,119 | |
| Локализация поражения, n (%) | ||||
| L1 (илеоцекальная область) | 20(12) | 24 (18) | 44(32) | 0,97 |
| L2 (толстая кишка) | 14(8) | 31 (23) | 45(33) | 0,03 |
| L3 (терминальный илеит + толстая кишка) | 7(4) | 18 (14) | 25(18) | 0,07 |
| L4 (изолированное поражение верхних отделов ЖКТ) | 19 (11) | 3 (2) | 22 (16) | <0,001 |
| Фенотип заболевания (%) | ||||
| В1 (воспалительная форма) | — | 57 (75) | 57 (42) | <0,001 |
| В2 (стриктурирующая форма) | 22 (37) | 4 (5) | 26 (19) | <0,001 |
| В3 (пенетрирующая форма) | 36 (60) | 5 (7) | 41 (30) | <0,001 |
| Р (перианальная форма) | 7 (12) | 11 (15) | 18 (13) | 0,63 |
| Возраст установления диагноза (%) | ||||
| А1 (менее 16 лет) | 1 (2) | 4 (5) | 5 (4) | 0,26 |
| А2 (от 17 до 40 лет) | 31 (52) | 40 (53) | 71 (51) | 0,95 |
| А3 (более 40 лет) | 28 (47) | 32 (42) | 60 (46) | 0,59 |
| Распространенность поражения (%) | ||||
| Распространенная форма (>100 см) | 1 (1,6) | 2 (2,6) | 3 (2) | 0,58 |
| Локализованная форма (<30 см) | 51 (85) | 58 (76) | 109 (80) | 0,20 |
| Внекишечные проявления (%) | ||||
| Артропатия | 4 (7) | 5 (6,6) | 9 (7) | 0,98 |
| Поражение кожи | 2 (3) | 4 (5) | 6 (4) | 0,58 |
| Поражение глаз | 1 (2) | 2 (3) | 3 (2) | 0,58 |
| Терапия на момент исследования (%) | ||||
| Антицитокиновая терапия | 3 (5) | 6 (8) | 9 (7) | 0,50 |
| Топические гормоны | 4 (7) | 76 (100) | 80 (59) | <0,001 |
| Системные кортикостероиды | 3 (5) | 5 (7) | 8 (6) | 0,69 |
| Цитостатики | 5 (8) | 31 (41) | 36 (26) | <0,001 |
| Антибактериальная терапия | 60 (100) | 24 (32) | 84 (62) | <0,001 |
| Таблица 1. Основные клинические и лабораторные характеристики исследуемых пациентов. (Окончание) | ||||
| Основные показатели | Операция (n=60) | Консервативное лечение (n=76) | Всего (n=136) | p |
| Ответ на гормональную терапию (%) | ||||
| Стероидорезистентность | 1 (2) | 2 (3) | 3 (2) | 0,58 |
| Стероидозависимость | 2 (3) | 4 (5) | 6 (4) | 0,58 |
| Степень тяжести обострения (%) | ||||
| Легкая | — | 8 (10) | 8 (6) | <0,001 |
| Средняя | 4 (7) | 66 (87) | 70 (51) | <0,001 |
| Тяжелая | 56 (93) | 2 (3) | 58 (43) | <0,001 |
| Жалобы при обращении, n (%) | ||||
| Боль в животе | 57 (95) | 74 (97) | 131 (96) | 0,466 |
| Диарея | 17 (28) | 18 (24) | 35 (26) | 0,538 |
| Вздутие живота | 18 (30) | 7 (9) | 25 (18) | 0,001 |
| Задержка стула и газов | 18 (30) | — | 18 (13) | 0,000 |
| Кровянистые выделения из прямой кишки | 11 (18) | 21(28) | 32 (24) | 0,204 |
| Повышение температуры тела | 34 (57) | 37 (49) | 76 (52) | 0,354 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; М — мужчины; Ж — женщины.
В экстренном порядке по жизненным показаниям оперированы 58 пациентов (97%), исключение составили только два пациента с параректальными свищами (рис. 1). У 53 (88%) диагноз впервые установлен на операционном столе. Средний возраст оперированных пациентов составил 44 года. Среди проведенных операций выявлены: резекция тощей кишки — 5 (8%), резекция подвздошной кишки — 4 (7%), илеоцекальная резекция — 4 (7%), субтотальная колэктомия — 1 (2%), илеостомия — 10 (12%), колостомия — 5 (8%), правосторонняя гемиколэктомия — 4 (6%), левосторонняя гемиколэктомия — 2 (3%), лапароскопия — 21 (35%), лапаротомия — 10 (17%), летальный исход установлен у 4 (7%) пациентов. В структуре операций на первом месте оказались диагностические лапароскопия и лапаротомия (рис. 1), которые по существу завершились санацией и дренированием брюшной полости, т. к. во всех случаях согласно протоколам оперативных вмешательств имел место перитонит: от местного серозного неотграниченного (в большинстве случаев) или местного отграниченного в виде инфильтрата в илеоцекальной области до фибринозно-гнойного с гнойными затеками и межпетельными абсцессами. У 22 (37%) пациентов причиной перитонита явились стриктуры кишечника уже с наличием микро и макро перфораций, которые, по-видимому, служили показанием для резекции кишки с выведением стомы или наложением анастомоза. Из этих пациентов у 3 (5%) обнаружена стриктура ободочной кишки, у одного (2%) пациента — стриктура анального канала и у 18 (30%) больных — стриктуры тонкой кишки. Если позднее интраоперационное выявление стриктур тонкой кишки уже на фоне распада приводящей петли и перитонита можно объяснить сложностями диагностики ввиду локализации поражения, то поздняя диагностика стриктур ободочной кишки вызывает недоумение. Пенетрирующая форма болезни Крона, выявленная интраоперационно у 36 (60%) пациентов, проявлялась гиперемией серозной оболочки участка кишечной трубки, утолщением кишечной стенки и наличием серозного или фибринозно-гнойного выпота в брюшной полости. У 3 (5%) пациентов выявлен инфильтрат в илеоцекальной области. Свищевая форма заболевания наблюдалась у 3 (5%) больных, из которых у одного пациента множественные наружные свищи тонкой кишки (рис. 2, а), и у 2 пациентов параректальные свищи (рис. 2, б).
Рис. 1. Диаграмма исходов заболевания у оперированных пациентов (n=60) в зависимости от квартиля диагностического поиска.
Рис. 2. Проявления болезни Крона.
а — множественные наружные свищи тонкой кишки, диагностический поиск — 25 мес; б — параректальные свищи, диагностический поиск — 19 мес.
При анализе 4 (7%) летальных исходов установлено, что все пациенты оперированы по поводу стриктурирующей формы болезни Крона, осложнившейся острой кишечной непроходимостью, гнойным перитонитом. Средний возраст этих пациентов составил 56 лет, двое из них имели сопутствующие заболевания: туберкулез легких, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность.
Медиана диагностического поиска (времени от появления первых симптомов заболевания до постановки клинического диагноза, выявленного с помощью опроса пациентов по телефонной связи) в общей группе исследуемых пациентов составила 9 мес, интерквартильный размах от 4 до 18 мес (рис. 3). Логистический регрессионный анализ зависимости исхода заболевания от времени постановки диагноза выявил достоверную зависимость факта оперативного лечения от времени диагностического поиска, χ2 Вальда = 6,26, p=0,01 (рис. 4).
Рис. 3. Распределение времени диагностического поиска в исследуемой группе.
Рис. 4. Диаграмма рассеяния исхода заболевания в зависимости от времени диагностического поиска.
Логистический регрессионный анализ не выявил значимого влияния пола и возраста пациента на момент установки диагноза на необходимость оперативного лечения, так же как и различия между пенетрирующей и стриктурирующей формами на шансы оперативного лечения. Локализация поражения в тонкой кишке вместе с илеоцекальной областью в 3,9 раза повышает вероятность оперативного лечения, а изолированное поражение тонкой кишки в 11 раз увеличивает вероятность оперативного лечения (табл. 2).
Таблица 2. Результаты логистического регрессионного анализа влияния различных факторов на факт оперативного лечения при болезни Крона (n=136)
| Факторы | ОШ (95% ДИ) | p |
| Пол (М/Ж) | 1,06 (0,61—1,48) | 0,65 |
| Возраст на момент диагностики <40/≥40 | 0,89 (0,47—2,43) | 0,09 |
| Локализация поражения L1+L4/L2+L3 | 3,9 (1,89—2,34) | 0,03 |
| Локализация поражения L4/L1+L2+L3 | 11,2 (2,34—3,45) | 0,001 |
| Фенотип заболевания B2/B3 | 0,76 (0,29—3,03) | 0,75 |
Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.
Результаты и обсуждение
Существуют немногочисленные исследования, представляющие факторы риска прогрессирования болезни Крона, такие как активное курение, уровень образования, возраст старше 40 лет и другие с довольно противоречивыми результатами. Среди самых обсуждаемых — поздняя диагностика заболевания, которая чаще всего является достоверным предиктором развития осложненного течения болезни Крона и необходимости хирургического лечения. По некоторым данным, зрелый возраст и высокий уровень образования были связаны с более длительным диагностическим поиском болезни Крона [13, 14]. В других работах, напротив, молодой возраст ассоциирован с задержкой диагностики, так же как локализация поражения в тонкой кишке [15]. В данном исследовании возраст пациента на момент установки диагноза не имел значимого влияния на факт оперативного лечения.
Без сомнения, на задержку диагностики существенное влияние оказывает локализация воспалительных изменений. По крайней мере, у 50% пациентов с болезнью Крона имеет место поражение проксимального отдела тонкой кишки, а изолированное поражение тонкой кишки встречается в 30% случаев [16—18]. Чувствительность лучевых методов исследования для ранней диагностики болезни Крона с тонкокишечной локализацией является весьма низкой и составляет, по данным различных авторов, от 5 до 40%. Поэтому компьютерная и магнитно-резонансная томография могут использоваться в дополнение к эндоскопическим методам у пациентов с тяжелой формой болезни Крона уже при наличии стриктур и свищей [19]. Современные эндоскопические методы для большей части тонкой кишки подразумевают капсульную эндоскопию, которая не может выступать в роли скринингового метода из-за высокой стоимости процедуры, и двухбаллонную или однобаллонную энтероскопию, которые являются технически сложными, требуют общего обезболивания, госпитализации пациента и не характеризуются широкой распространенностью. Таким образом, ранняя диагностика изолированного поражения тонкой кишки представляет значительные трудности из-за неспецифических симптомов заболевания и отсутствия широкой доступности эндоскопических процедур, тем более возможности биопсии слизистой оболочки. Между тем следует подчеркнуть, что, по данным зарубежных исследований, именно поражение тощей кишки связано с более высоким риском образования стриктур и необходимостью экстренного хирургического лечения по сравнению с болезнью Крона других локализаций [20, 21].
Что касается данного исследования — 22 (16%) пациента имели изолированное поражение тонкой кишки, и 19 (86%) из них оперированы по поводу болезни Крона, у 105 (77%) пациентов имело место поражение тонкой кишки с включением илеоцекальной области, их них 39 (37%) — оперированы. Заболевание с локализацией в толстой кишке и илеоцекальной области, которое могло бы быть вовремя выявлено с помощью колоноскопии, встречалось у 42 (31%) больных, из них оперативное лечение проводилось у 21 (50%) пациента.
По данным некоторых исследований, 2/3 пациентов с колостомией по поводу болезни Крона остаются пожизненно с колостомой или же нуждаются в колэктомии в течение 2 лет [22, 23]. В данном исследовании частота колостомии составила 8% среди оперированных больных. Основными показаниями были: стриктура анального канала, анальные свищи, стриктура ободочной кишки. Интересно заметить, что в других исследованиях частота колостомии достигает 29% [24]. Пациенты с перианальным поражением в данной работе составили 7% (4 пациента). Согласно другим опубликованным данным, частота перианального поражения при болезни Крона составляет от 9,7 до 13,9% [25].
Важным показателем настоящего исследования является преимущественно экстренный порядок оказания хирургической помощи и крайне низкое количество плановых операций, а также тот факт, что у 88% оперированных больных диагноз впервые установлен на операционном столе, что указывает на недостаточную своевременную диагностику данного заболевания.
Выводы
Таким образом, самой распространенной операцией по поводу болезни Крона оказалась диагностическая лапароскопия (35%). У 88% оперированных пациентов по поводу болезни Крона диагноз впервые выставлен на операционном столе. Длительность диагностического поиска у пациентов с болезнью Крона является достоверным предиктором развития осложнений и оперативного лечения. Локализация поражения в тонкой кишке в 3,9 раза увеличивает шансы на необходимость оперативного лечения по сравнению с толстокишечной локализацией, а изолированное поражение тонкой кишки — в 11 раз.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.