Применение инфузионного раствора ремаксол в комплексном лечении больных лептоспирозом

Лептоспирозы наряду с другими природно-очаговыми зоонозами представляют серьезную эпидемическую опасность во всем современном мире, включая Россию. Лептоспироз имеет убиквитарное распространение и часто характеризуется тяжелым течением с развитием полиорганной недостаточности [1, 2]. Согласно официальным данным в последнее десятилетие на территории практически всех климатогеографических зон более чем в 50 субъектах Российской Федерации ежегодно регистрировалось от 495 (2009 г.) до 2339 (2004 г.) случаев лептоспироза среди людей. Заболеваемость колебалась от 0,35 до 1,63 на 100 тыс. населения [1]. Заболеваемость лептоспирозом в Краснодарском крае существенно превышает республиканские показатели. Интенсивный показатель заболеваемости колебался в различные годы от 0,7 до 29,6 на 100 тыс. населения. Актуальность изучения лептоспироза для практического здравоохранения Краснодарского края также связана с тяжестью клинического течения болезни и высоким риском неблагоприятных исходов [3—5]. В периоде разгара заболевания при лептоспирозе поражаются печень, почки, легкие, сердечно-сосудистая система, возникают нарушения в системе гемостаза [4, 6]. С современных позиций среди угрожающих жизни состояний при лептоспирозе на первый план выходят острая почечно-печеночная недостаточность и синдром полиорганной недостаточности. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении больных лептоспирозом (летальность при тяжелых формах лептоспироза в Специализированной клинической инфекционной больнице МЗ Краснодарского края за 1982—2012 гг. снизилась с 14,4 до 2,8%), в настоящее время остаются важными вопросы применения новых лекарственных препаратов для дальнейшей оптимизации лечения.

В 2010 г. группа гепатопротекторов пополнилась оригинальным отечественным многокомпонентным препаратом в виде сбалансированного инфузионного раствора ремаксол. В своем составе он имеет активные компоненты — янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид, метионин, а также электролиты — натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид и сольстабилизирующий агент N-метилглюкамин. Эффективность комбинации указанных компонентов доказана в экспериментальных и клинических исследованиях.

Универсальный характер звеньев патогенеза поражений печени позволяет использовать патогенетическую терапию, основу которой составляют лекарственные средства, действие которых направлено на печеночные клетки, способные восстанавливать митохондриальную мембрану, окислительное фосфорилирование с модифицированием клеточного обмена. В патогенезе повреждения гепатоцитов важна роль тканевой гипоксии, приводящей к нарушению функций митохондрий, истощению запасов АТФ, активации свободнорадикальных процессов. Гипоксическое повреждение печени обусловлено активными кислородными метаболитами, синтезируемыми клетками Купфера [7, 8]. Активные компоненты препарата ремаксол (метионин, янтарная кислота, рибоксин и никотинамид) оказывают взаимопотенцирующие эффекты и определяют его лечебную эффективность. Так, незаменимая аминокислота метионин участвует в биохимических реакциях в виде активной формы: S-аденозилметионина (SAM) и по крайней мере в трех типах биохимических реакций — трансметилировании, транссульфатировании и трансаминировании. Ремаксол способствует улучшению клинико-биохимических показателей у больных с поражением печени различного генеза. Продукты метаболизма ремаксола выводятся с мочой. Метаболический комбинированный раствор для инъекций ремаксол, оказывающий антиоксидантное/антигипоксантное действие, следует рассматривать как перспективный метаболический корректор с гепатопротективной активностью [9].

При сравнении эффективности терапевтического воздействия выявляется более эффективный гепатопротективный эффект ремаксола по сравнению с действием реамберина и адеметионина. При этом отмечается четко выраженный эффект уменьшения структурных нарушений печени, что проявлялось в восстановлении гистоархитектоники органа, сокращении распространенности углеводной, белковой и жировой дистрофии с активацией процессов внутриклеточной регенерации [10]. Ремаксол сокращает длительность токсической энцефалопатии, снижает уровень эндогенной интоксикации начиная с 1-х суток его использования, стабилизирует газовый состав крови. Препарат снижает активность процессов липопероксидации, эндотоксикоз, повышает потенциал антиоксидантной защиты [11].

Цель исследования: провести оценку эффективности ремаксола в комплексном лечении больных лептоспирозом.

Исследование проведено в краевом лептоспирозном центре ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края в период с 2010 по 2012 г. Дана оценка результатов применения ремаксола в комплексной терапии больных лептоспирозом. В качестве клинических критериев эффективности лечения учитывали продолжительность симптомов интоксикации (общая слабость, лихорадка, головная боль, тошнота, анорексия, миалгии), изменение лабораторных показателей в динамике.

Общая характеристика больных лептоспирозом, принявших участие в исследовании по оценке эффективности препарата ремаксол, представлена в таблице.

С применением ремаксола в 2011—2012 гг. проведено лечение 30 больных (29 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 19 до 63 лет (средний возраст 45,1±2,4 года). Желтушная форма заболевания диагностирована у 28 пациентов. Среднетяжелое течение лептоспироза наблюдалось в 3 (10%) случаях, тяжелое — в 24 (80%), крайне тяжелое — в 3 (10%). Во всех случаях диагноз лептоспироза был подтвержден наличием диагностических титров в реакции микроагглютинации с живыми культурами лептоспир. При исследовании сыворотки крови антитела к L. icterohaemorrhagiae выявлены в 20 (67,7%) случаях, L. Grippotyphosa — в 9 (30%), L. Australis — в 1 (3,3%).

В периоде разгара заболевания у пациентов основной группы регистрировали такие осложнения, как острая почечная недостаточность — у 25 (83,3%), инфекционно-токсический шок — у 12 (40,0%), респираторный дистресс-синдром взрослых — у 18 (60,0%); синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — у 24 (80%),пневмония — у 9 (30%), анемия — у 16 (53,3%), панкреатит — у 14 (46,7%).

Ремаксол вводили внутривенно капельно в суточной дозе 400 мл. Длительность применения составила от 3 до 9 дней в периоде разгара заболевания. У 8 больных ремаксол назначен на 1-й, у 18 больных — на 2-й, у 4 больных — на 3-й неделе заболевания. Летальных исходов не было. Все больные выписаны из стационара с улучшением.

Группа сравнения состояла из 60 больных лептоспирозом, пролеченных в 2010—2011 гг. Во всех случаях диагноз также подтвержден обнаружением диагностических титров антител в реакции микроагглютинации с живыми культурами лептоспир. Эта группа была сопоставима с основной по основным характеристикам: полу (58 мужчин, 2 женщины), возрастному составу (средний возраст 43,8±1,8 года). Среднетяжелое течение лептоспироза наблюдалось в 3 (5%), тяжелое — в 51 (85%), крайне тяжелое — в 6 (10%) случаях. При исследовании сыворотки крови антитела к L.icterohaemorrhagiae выявлены в 36 (76,7%) случаях, L. grippotyphosa — в 12 (20%), L. australis — в 2 (3,3%).

Комплексное лабораторное обследование наблюдавшихся больных включало определение в динамике основных показателей гемограммы: количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов СОЭ; показателей биохимического анализа крови: уровня билирубина, активности аминотрансфераз, креатинина, мочевины, общего белка, альбуминов; показателей гемостаза.

В результате проведенных исследований проанализированы частота регистрации у больных основных симптомов синдрома эндогенной интоксикации и отклонения от нормы основных лабораторных показателей до начала лечения и после него.

В основной группе больных лептоспирозом, получавших ремаксол, клинические проявления интоксикационного синдрома до начала лечения на 1—2-й неделе заболевания в виде общей слабости зарегистрированы в 100% случаев, лихорадки — в 100%, головной боли — в 30%, анорексии — в 50%, миалгии — в 73,3%. При сравнении распространенности этих симптомов у больных в группе сравнения, пролеченных без применения ремаксола, в данном периоде заболевания существенного различия не выявлено. При сравнении симптомов интоксикации в группах больных, получавших и не получавших ремаксол, после лечения на 4—5-й неделе заболевания установлено, что общая слабость, лихорадка, анорексия, миалгии реже регистрировались в группе больных, пролеченных ремаксолом (рис. 1).

В основной группе больных до начала лечения анемия зарегистрирована у 60%, лейкоцитоз — у 90%, тромбоцитопения — у 96,7%, увеличение СОЭ и гипербилирубинемия — у 93,3%. В группе сравнения доля больных с указанными отклонениями была аналогичной. В периоде ранней реконвалесценции, на 4—5-й неделе заболевания, в группе больных, пролеченных ремаксолом, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипербилирубинемия регистрировались реже, чем в контрольной группе (рис. 2).

В результате проведенного исследования установлена клиническая эффективность ремаксола в комплексном лечении больных лептоспирозом. В группе больных, получавших ремаксол в периоде разгара заболевания, по сравнению с группой больных, пролеченных без применения этого препарата, в периоде ранней реконвалесценции на 4—5-й неделе болезни реже регистрировались общая слабость, лихорадка, анорексия, миалгии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипербилирубинемия.