Введение

Количество процессуальных проверок и уголовных дел по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи не снижается с 2016 г. Так, в 2021 г. в органы Следственного комитета РФ поступило 6246 сообщений о таких преступлениях, в 2022 г. — 5747, было возбуждено 2095 и 1860 уголовных дел соответственно. При этом число дел, находившихся в производстве, значительно больше — 3722 и 4646 соответственно [1], причем в 2021 г. число дел в производстве превысило число возбужденных дел в 1,78 раза, а в 2022 — уже в 2,5 раза, что указывает на долгие сроки расследования. При этом одной из характерных особенностей как предварительного, так и судебного следствия по данной категории уголовных дел является сравнительно высокая частота назначения повторных комиссионных судебно-медицинских экспертиз (СМЭ), причем основанием к их проведению чаще всего становятся именно расхождения экспертов в оценке причинных связей. Учитывая исходно немалые сроки проведения комиссионных СМЭ по таким делам, исчисляемые месяцами, а также длинные очереди на проведение экспертиз, назначение нескольких экспертиз по одному делу не может удовлетворить потребности правовой процедуры уголовного судопроизводства, т.к. срок давности привлечения к уголовной ответственности по части 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), чаще всего вменяющейся в вину медицинским работникам, составляет всего 2 года. Такое положение дел закономерно привело к недовольству правоохранительных органов, которое вылилось в решение о создании собственной судебно-медицинской экспертной службы Следственного комитета России. Следует отметить, что в последнее время наметилась негативная тенденция развития событий, когда решения следственных и судебных органов опережают профессиональное медицинское и экспертное сообщества, законодателя и регулятора медицинской деятельности в части установления и развития подходов к экспертной оценке медицинской помощи. Яркой иллюстрацией такой тенденции является Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» [2], в пункте 48 которого предписана оценка медицинской помощи путем проверки ее соответствия порядкам, стандартам и клиническим рекомендациям на фоне продолжающихся дискуссий об обязательности стандартов и рекомендаций и отсутствия поправок в подзаконной нормативной базе, регламентирующей проведение СМЭ. Следом не заставило себя ждать знаковое определение Верховного Суда РФ об отмене всех трех решений нижестоящих судебных инстанций, основанных на выводе экспертов о том, что клинические рекомендации не обязательны [3]. Растущая неудовлетворенность граждан и органов государственной власти выводами экспертов по вопросу причинно-следственных связей предвещает еще больше проблем в работе судебно-медицинской экспертной службы.

Цель исследования — обеспечение единообразия судебно-медицинской экспертной практики по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи; снижение нагрузки на государственные судебно-экспертные учреждения посредством сокращения числа повторных экспертиз; повышение авторитета судебно-медицинской экспертной службы путем внедрения единого подхода к оценке наличия и характера причинно-следственной связи.

Материал и методы

На примерах из экспертной и судебной практики показаны принципиальные различия в судебно-медицинской оценке причинных связей дефектов оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом. Обращается внимание на судебную оценку заключений экспертов в уголовном процессе.

Результаты и обсуждение

Отсутствие единого утвержденного подхода к оценке причинных связей регулярно приводит не только к разногласиям экспертов, но и к переоценке экспертных выводов судами. На первый взгляд, в этом нет ничего плохого, ведь заключение эксперта является одним из доказательств, не имеющим заранее установленной силы, оценка которому, как и любому другому доказательству, дается судом. Однако не следует забывать о том, что установление причинных связей с такими обстоятельствами, как смерть или причинение вреда здоровью, имеет свою специфику. Так, невозможно представить себе ситуацию, чтобы суд самостоятельно установил степень тяжести вреда здоровью вопреки заключению экспертов. Указанное полномочие находится в исключительной компетенции СМЭ, что никогда не считалось противоречащим принципу свободы оценки доказательств, закрепленному в статье 17 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (УПК РФ). Суд не оценивает по внутреннему убеждению степень тяжести вреда здоровью, т.к. не имеет необходимых для этого специальных познаний. Вместе с тем, оценка причинных связей по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи также базируется на знаниях в области фундаментальной и клинической медицины. Более того, с учетом положений части 1 статьи 58 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьи 196 УПК РФ, которыми закреплены полномочия медицинской экспертизы по установлению причины смерти и причинно-следственных связей воздействия различных факторов и событий с состоянием здоровья, представляется разумным полагать, что локомотивом правовой оценки причинной связи в случаях наступления смерти или ухудшения состояния здоровья должна быть оценка судебно-медицинская. Правоприменитель же в таких случаях должен действовать по общим правилам оценки заключения эксперта как доказательства, проверяя соблюдение порядка проведения экспертизы, полноту исследования объектов, компетенцию эксперта и др., но не вторгаясь при этом в понятия и суждения медицинского характера.

Однако на практике в настоящее время нередко наблюдается иное. Так, Приговором Тобольского городского суда Тюменской области от 17.05.2019 по уголовному делу №1-22/2019 осуждена фельдшер скорой медицинской помощи по части 2 статьи 124 УК РФ [4]. Осужденная признана виновной в том, что не провела мероприятия сердечно-легочной реанимации пациентке, находившейся в состоянии клинической смерти. Заключениями экспертов было установлено, что причиной смерти стала хроническая ишемическая болезнь сердца, осложненная острой коронарной недостаточностью. Эксперты пришли к выводу, что дефекты оказания медицинской помощи в виде необоснованной констатации биологической смерти и непроведения реанимационных мероприятий были не причиной, а условием, способствовавшим переходу клинической смерти в биологическую. Согласно заключениям экспертов, причинно-следственная связь дефектов со смертью отсутствовала. Тем не менее указанные выводы экспертов были отвергнуты судом и установлено наличие причинной связи. В обоснование приговора суд, кроме прочего, указал, что для квалификации преступления вид заболевания и стадия его течения значения не имеют. Подтверждением наличия причинной связи суд посчитал именно смерть от заболевания при отсутствии медицинской помощи. Логика суда вполне понятна, хотя видится не бесспорной, особенно с учетом Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №3 (2015), утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 25.11.2015 [5], согласно которому несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие (речь в данном фрагменте обзора идет об уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК РФ). Однако приговор суда в отношении фельдшера вступил в законную силу и не был отменен. Вполне очевидно, что в данном случае суд игнорировал медицинские аспекты причинной связи, отмеченные экспертами, причем никакие положения действующего законодательства не препятствуют суду в такой оценке, тогда как оценить, например, наличие опасности для жизни в случае причинения тяжкого вреда здоровью суд самостоятельно не вправе.

Не менее интересно Апелляционное постановление Санкт-Петербургского городского суда от 15.05.2023 по уголовному делу №1-3/2023 [6], которым акушер-гинеколог осуждена по части 2 статьи 109 УК РФ. Во время проведения раздельного диагностического выскабливания был допущен дефект медицинской помощи, выразившийся в перфорации матки и тонкой кишки. Перфорация стенки тонкой кишки повлекла развитие фибринозно-гнойного перитонита, приведшего к смерти. Перфорация матки была вовремя диагностирована, и предпринятые в связи с ней лечебные мероприятия были правильными и своевременными: через 2,5 ч проведена экстренная операция по удалению матки и придатков. При проведении оперативного вмешательства по удалению матки и придатков акушером-гинекологом допущен дефект медицинской помощи, выразившийся в том, что во время ревизии органов брюшной полости не выявлено повреждение тонкой кишки. Несвоевременная диагностика повреждения тонкой кишки явилась условием, способствовавшим развитию перитонита. Причиной дефекта явилась неполноценная ревизия органов брюшной полости. Отсутствие в операционной бригаде хирурга и отказ от дренирования брюшной полости способствовали поздней диагностике перитонита. Приговор вступил в законную силу.

Оценивая причинные связи, экспертная комиссия пришла к следующему: «Перфорация стенки тонкой кишки явилась причиной развития фибринозно-гнойного перитонита, приведшего к смерти пациентки. Таким образом, между данным дефектом оказания медицинской помощи и смертью имеется прямая причинно-следственная связь. Поздняя диагностика повреждения тонкой кишки явилась условием, способствовавшим развитию перитонита, и находится в непрямой (косвенной) причинно-следственной связи со смертью».

Суд с такой оценкой согласился, приняв ее без комментариев и замечаний в тексте решения. Однако, рассматривая логику экспертов с позиций известных теорий причинности, нельзя не отметить, что фактически эксперты установили две «параллельные» связи в одной и той же цепочке последовательных событий. В интерпретации экспертной комиссии усматривается «суперпозиция» причины смерти, т.к. в прямой связи со смертью находится повреждение, а в косвенной — его несвоевременная диагностика. С точки зрения концепции необходимого причинения при наличии связи между причиной и следствием условие уже не может находиться в причинной связи с последствием, ведь условие не является причиной. Учитывая тот факт, что в данном случае оба дефекта оказания помощи были допущены одним и тем же врачом, процессуальная целесообразность такой «дупликатуры» причинности для действия и бездействия одного субъекта весьма сомнительна.

Задачи СМЭ по «врачебным делам» в последнее время осложняются и новеллой правоприменительной практики — обвинениями по статье 238 УК РФ [7], в том числе по ее формальным составам, что в соответствии с пунктом 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 №18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» [8], требует наличия заключения эксперта о реальной опасности оказанных услуг для жизни или здоровья. Здесь возникает целый пласт проблем, связанных как с отсутствием определения и критериев опасности для здоровья в законодательной базе СМЭ, так и с возможностью установления реальной опасности для жизни без соответствующего вывода о причинении тяжкого вреда здоровью по данному признаку. Между тем такие приговоры уже появились, в частности, Приговор Советского районного суда г. Улан-Удэ от 29.03.2023 по уголовному делу №1-9/2023 в отношении врача-педиатра по пункту «б» части 2 статьи 238 УК РФ [9]. Обращает на себя внимание осуждение врача за умышленное тяжкое преступление при отсутствии реальных фактических последствий для здоровья ребенка. При этом экспертами был сделан вывод о наличии реальной опасности для жизни и здоровья, но не установлено причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни. Приговор вступил в законную силу. Следует отметить, что установление реальной опасности дефектов оказания медицинской помощи для жизни или здоровья пациента в любом случае также требует оценки причинных связей с конкретными патологическими состояниями, представляющими такую опасность. Однако использование с указанной целью медицинских критериев тяжкого вреда здоровью приведет к отождествлению опасности причинения тяжкого вреда с его фактическим причинением, что повлечет более тяжкое обвинение. Это противоречит вышеуказанному пункту Постановления Пленума Верховного Суда, где речь идет именно о реальной опасности тяжкого вреда здоровью, но не о факте его причинения.

Противоречия в судебно-медицинской оценке причинно-следственных связей регулярно встречаются и в следственной практике. Так, по уголовному делу о смерти женщины 46 лет после пластической операции в виде липосакции живота и спины и липофилинга ягодиц, осложнившейся обширными некрозами жировой клетчатки и мышц живота, ягодиц, бедер и груди, с летальным исходом, было проведено две комиссионных СМЭ. Первая экспертная комиссия выявила дефекты оказания медицинской помощи:

— после операции не был обеспечен отток раневого отделяемого;

— не проведено обследование при возникновении лихорадки;

— не выполнено экстренное дренирование ран;

— не назначена адекватная антибактериальная терапия.

О причинных связях комиссия высказалась так: «Выявленные дефекты снизили качество оказанной медицинской помощи, в значительной степени способствовали развитию осложнений, привели к поздней диагностике, несвоевременной и неадекватной терапии данных осложнений, что в значительной степени предопределило неблагоприятный исход в виде смерти. В то же время развитие таких осложнений предусмотрено для подобных операций, даже при технически правильном их проведении и своевременном правильном лечении, что связано с особенностями индивидуальных реакций каждого организма. Таким образом, прямой причинно-следственной связи не имеется».

Такой вывод вызвал у следствия обоснованные сомнения, в связи с чем была проведена повторная комиссионная СМЭ, которая также обнаружила дефекты оказания помощи:

— отсутствие антибиотикопрофилактики перед операцией;

— недостаточный гемостаз в ходе операции;

— отсутствие диагностики сепсиса после операции (не проводились осмотры ран, ультразвуковое исследование, анализы крови);

— отсутствие дренирования ран.

Очевидно, что выводы экспертных комиссий в части дефектов оказания медицинской помощи почти идентичны. Однако по вопросу причинных связей вторая комиссия высказалась иначе: «Комиссия считает наступление смерти событием невозможным в отсутствие указанного комплекса недостатков, допущенных при оказании медицинской помощи, в связи с чем определяет характер причинно-следственной связи как «прямая».

Безотносительно исхода уголовного дела (прекращено по сроку давности после признания вины подсудимым), налицо принципиальная разница в оценке экспертами одних и тех же фактов. При этом следует подчеркнуть, что обе комиссии были составлены из ведущих высококвалифицированных экспертов с многолетним стажем работы, учеными степенями и званиями, т.е. расхождение в выводах не может быть связано с разницей в опыте или квалификации. Также примечательно, что все дефекты оказания медицинской помощи были допущены путем бездействия. Именно в таких случаях эксперты чаще всего расходятся во мнениях относительно наличия причинно-следственной связи и возможности ее судебно-медицинской оценки.

Вышеприведенные примеры неслучайно взяты из разных регионов и заключений разных экспертных учреждений. На сегодняшний день ситуация с противоречиями в заключениях экспертов усугубляется практикой экстерриториального назначения экспертиз за пределы региона, в котором расследуется дело, а также проведением экспертиз по одному делу в федеральных и региональных экспертных учреждениях, в различных ведомствах, в государственных и частных экспертных организациях. Почему же ведущие и наиболее опытные эксперты страны, включая начальников экспертных учреждений и заведующих кафедрами медицинских вузов, приходят к диаметрально противоположным выводам по одинаковым фактам?

Ответ на этот вопрос можно получить путем моделирования типичных и относительно «простых» ситуаций неблагоприятного исхода медицинской помощи при бездействии медперсонала.

Ситуация 1. На момент поступления в стационар у пациента имеется острый флегмонозный аппендицит. Дефекты оказания медицинской помощи приводят к несвоевременной диагностике, в результате чего операция проводится уже после перехода аппендицита в гангренозно-перфоративную форму с развитием разлитого перитонита. Даже при благоприятном исходе для жизни пациента перитонит является критерием тяжкого вреда здоровью, что дает возможность обвинения врача как минимум по части 2 статьи 118 УК РФ. Процессуальное решение следствия зависит от заключения СМЭ по вопросу причинной связи. С одной стороны, эксперты могут сделать вывод, что причиной перитонита стал острый аппендицит, а дефекты помощи в виде бездействия были условием, но не причиной перитонита, т.е. причинная связь дефектов с перитонитом отсутствует. С другой стороны, эксперты могут сделать вывод, что в отсутствие дефектов (при своевременной аппендэктомии) развитие перитонита невозможно, т.е. причинная связь имеется.

Ситуация 2. На момент поступления в стационар у пациентки имеется внематочная (трубная) беременность. Дефекты оказания медицинской помощи приводят к тому, что беременность ошибочно принимают за маточную, после чего в период стационарного лечения происходит разрыв маточной трубы, который врачи диагностируют с опозданием, в результате чего операция проводится уже в условиях массивной кровопотери. Даже при благоприятном исходе для жизни возможно обвинение в причинении тяжкого вреда здоровью по неосторожности. С одной стороны, эксперты могут сделать вывод, что причиной кровопотери является заболевание — внематочная беременность, а ошибки в диагностике — условиями, т.е. связи нет. С другой стороны, эксперты могут сделать вывод, что при отсутствии дефектов (своевременная тубэктомия) возникновение последствия в виде кровопотери невозможно, т.е. связь есть.

В обоих случаях возможны различные терминологические описания экспертами «прямой» и «косвенной» причинно-следственной связи на различных этапах патогенеза. В первом приближении можно предположить, что причина столь существенной разницы в понятиях и суждениях заключается в ошибочности одного из двух возможных подходов к оценке причинной связи. Однако логика присутствует в обоих. В разных научных и практических школах судебной медицины подробно обосновываются эти и другие способы оценки причинной связи [10, 11]. Тем не менее все они так или иначе привязаны к понятиям причины и условия, действия и бездействия, вероятности наступления последствий, количеству возможных исходов и иным подобным категориям.

Если же рассмотреть экспертный процесс оценки причинной связи более пристально и детально, то становится ясно, что эксперты оперируют понятиями, сущность и содержание которых имеют не медицинское, а юридическое, философское или общенаучное содержание, причем последнее зачастую может подменяться общеизвестными фактами объективной реальности, для оценки которых вообще не требуется научное знание.

Ранее в судебной практике уже встречались обвинительные приговоры по уголовным делам, когда вопреки заключениям экспертов о наличии косвенной причинно-следственной связи, суды оценивали связь как прямую в случаях смерти от кровопотери и перитонита [12]. В обоих случаях суды указали на то, что действия врача сами по себе не могут привести к летальному исходу, если у пациента не имеется опасного для жизни заболевания. Следовательно, сам факт наличия патологии у больного не может исключить юридически значимого характера причинной связи и сделать ее косвенной по определению.

В подобных случаях эксперты опираются в рассуждениях не столько на специальные знания в области медицины, сколько на общеизвестные факты, например, на то, что без повреждения кровеносных сосудов не возникнет кровотечение, а без нарушения целостности кишечной стенки — перитонит. Вопрос о том, выходят ли при этом эксперты за пределы своей компетенции, носит дискуссионный характер, т.к. закон не запрещает эксперту применять иные познания, кроме специальных. В свою очередь, суд, развивая заключение экспертов, также рассуждает об очевидном, выводя из заключения о том, что причиной смерти больного явилась болезнь, неопровержимую аксиому, что здоровому человеку не требуется медицинская помощь. Как экспертная, так и судебная оценка с таких позиций оставляет широкий простор для усмотрения и не создает условий для единообразия экспертных заключений и судебных решений. Однако если судейское усмотрение в известной степени ограничено рамками состязательного процесса и обжалованием решений в высоких инстанциях, то экспертное — напротив, защищено специальными знаниями и труднодоступно восприятию правоприменителями и другими участниками процесса, не имеющими медицинского образования. В конечном счете, экспертная оценка, основанная на хронологии событий и характеристике сознательно-волевых актов поведения врача как действия или бездействия, содержит в себе коррупциогенный фактор, т.к. может служить предпосылкой произвольной трактовки одних и тех же фактов и обстоятельств в пользу любой из сторон. Кроме того, чрезмерная экстраполяция причинной связи с переносом причины смерти на момент возникновения заболевания и подменой осложнения основным заболеванием, а непосредственной причины смерти — первоначальной, исключает из экспертной оценки сам дефект оказания медицинской помощи, который при таком подходе вообще не рассматривается и не оценивается в качестве возможной причины неблагоприятного исхода. Причем фактически оценка строится именно на «условии», с которого начинается инвертированный поиск причины, что не отвечает потребностям правовой процедуры, ведь признаком состава правонарушения является причинно-следственная связь между последствием и противоправным деянием, а не между последствием и заболеванием, возникшим от естественных причин. Такая доктрина, принятая во времена советской власти [13], в настоящее время не способна в полной мере удовлетворить запрос населения на социальную справедливость в сфере здравоохранения в условиях гражданского общества, рыночной экономики и правового государства.

Заметным шагом вперед в этом отношении стали методические рекомендации по проведению СМЭ по «врачебным делам» [14], согласно которым при выполнении СМЭ для экспертной комиссии является обязательным установление наличия или отсутствия причинной связи не только между действием, но и бездействием медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода.

Предвестники новых принципов оценки причинно-следственных связей просматриваются также в методических рекомендациях по сопоставлению клинического и судебно-медицинского диагнозов [15], в которых указано, что при ятрогенном основном заболевании фоновым становится то, по поводу которого производилось медицинское мероприятие, ставшее причиной развития ятрогенного патологического процесса. Тем самым признается возможность установления диагноза ятрогенной патологии как причины смерти, а причинная связь смещается с заболевания, по поводу которого оказывалась медицинская помощь, на осложнение медицинского вмешательства.

Следует также отметить, что действующее законодательство не содержит определения дефекта оказания медицинской помощи, в связи с чем исключение из экспертной оценки дефектов, допущенных путем бездействия, не основано на нормативной базе, т.к. ни одна правовая норма не определяет дефект только как действие.

В любом случае в сложившихся правовых реалиях назрела необходимость разработки объективных и прозрачных медицинских критериев причинно-следственной связи, не допускающих двойного толкования. Основой таких критериев и, как следствие, методологической и нормативной основой экспертной оценки причинной связи должен стать клинико-морфологический, а не юридический и философский подходы.

Заключение

Выборочный анализ заключений комиссионной СМЭ по материалам дел о ненадлежащем оказании медицинской помощи во взаимосвязи с их правовой оценкой свидетельствует о необходимости разработки медицинских критериев причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом. При этом представляется целесообразным определить основные принципы, которых следует придерживаться в разработке таких критериев:

— Судебно-медицинская экспертная оценка причинной связи должна быть основана на клинических, морфологических и лабораторно-инструментальных данных, полученных из медицинской документации и других материалов дела, а также на специальных знаниях о патогенезе, танатогенезе и прогнозе патологии на различных ее стадиях и на разных этапах оказания медицинской помощи, подтвержденных результатами опубликованных научных исследований.

— Точками привязки причинной связи должны являться:

а) по отношению к дефекту оказания медицинской помощи — момент его допущения, т.е. момент совершения неправильного действия или момент возникновения необходимости совершения правильного действия, которое не было совершено медицинским персоналом;

б) по отношению к неблагоприятному исходу — момент возникновения необратимого осложнения, последствия или иного патологического состояния, при котором неблагоприятный исход имеет более высокую вероятность, чем благоприятный. Если необходимое действие было совершено с опозданием, то причинную связь следует оценивать с момента совершения такого действия.

— В случае установления причинно-следственной связи со смертью или последствием в виде тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни, экспертная оценка в обязательном порядке должна опираться на медицинские критерии тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни. При этом следует рассматривать звенья причинной связи, имеющие патогенетическое значение, но не являющиеся элементами механизма наступления смерти. Экспертная оценка причинно-следственной связи должна соответствовать судебно-медицинскому диагнозу, однако не следует допускать подмены понятий основного заболевания (повреждения) и осложнения. Выводы экспертов о причинно-следственной связи должны содержать суждения о первоначальной и непосредственной причинах смерти.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.