Введение

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет «мертворождение» как смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери независимо от продолжительности беременности. В качестве критериев мертворождения указано «отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры» [1]. При этом для международного сравнения показателей разных стран ВОЗ рекомендует учитывать только мертворожденных на сроках беременности 28 нед или более, а в национальную статистику включать данные о плодах и новорожденных с массой тела от 500 г и более.

Несмотря на рекомендации ВОЗ, законодательные требования к регистрации живорождений и мертворождений отличаются в разных странах. При этом в одних государствах критерием для регистрации и соответственно отражения в статистических формах используется только срок беременности, на котором произошло мертворождение: например, в Индии — не менее 28 нед, в Великобритании — не менее 24 нед, в Японии — не менее 20 нед. В других странах учитывается только масса при рождении: в Германии и провинции Квебек в Канаде — 500 г и более. В большинстве стран мира, в том числе и Российской Федерации, учитывают одновременно два критерия — срок беременности и массу тела мертворожденного: в Австралии и Новой Зеландии — не менее 20 нед и 400 г, на Тайване — более 20 нед и 500 г, во Франции и России — не менее 22 нед и 500 г [2].

В связи с указанными различиями критериев национальных систем регистрации мертворожденных имеющиеся статистические данные не подлежат прямому сравнению. Тем не менее в 2015 г. насчитывалось 2,6 млн мертворожденных в мире, что на 19% меньше, чем в 2000 г. Большинство всех мертворождений (98%) происходит в странах с низким и средним уровнем дохода, 77% — в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары [3].

Показатель мертворождаемости рассчитывается как: число мертворожденных × 1000/число родившихся живыми и мертвыми.

В Индии, Нигерии, Пакистане, Китае, Эфиопии мертворождаемость наиболее высокая и колеблется в пределах от 30 до 50‰. К 2030 г. ВОЗ установила целевой национальный показатель мертворождаемости на уровне 12 или менее на 1000 рождений [4].

В Российской Федерации коэффициент мертворождаемости низкий, в 2015 г. он составил 5,87‰, в 2022 г. — 5,43‰. По результатам вскрытий наиболее частой первоначальной причиной смерти в случаях мертворождения является антенатальная (внутриутробная) и интранатальная (во время родов) гипоксия. В 2022 г., согласно отчетам Росстата, среди причин мертворождения доминировала антенатальная гипоксия плода — 80,1%, врожденные аномалии развития и хромосомные нарушения составили 6,9%, интранатальная гипоксия — 5,4% [2].

В 2018 г. на общественное обсуждение выносилось введение в Уголовный кодекс Российской Федерации понятия «плод как субъект права». Предложение исходило от Следственного комитета РФ в контексте повышения эффективности расследования ятрогенных преступлений. Инициатива Следственного комитета привела к увеличению процессуальных проверок по факту внутриутробной гибели плода и росту назначения комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Совершенствование единого подхода при проведении судебно-медицинских экспертиз о привлечении медицинских работников за правонарушения, связанные с профессиональной медицинской деятельностью, в том числе в акушерско-гинекологической практике, делает актуальным представленное исследование.

Цель работы — анализ имеющихся данных литературы и нормативных документов с выявлением проблемных вопросов экспертной оценки мертворождения.

Результаты

Прежде всего, следует отметить, что исследование случаев антенатальной и интранатальной гибели плода представляет собой одну из сложных задач в деятельности судебно-медицинского эксперта, требующей всесторонней, теоретической и практической подготовки.

При первичной судебно-медицинской экспертизе трупа определение признаков живо- и мертворождения имеет значение для расследования уголовных дел, связанных с детоубийством (статья 106 Уголовного кодекса Российской Федерации — убийство матерью новорожденного ребенка), что влияет на выбор наказания [5]. Установление факта живо- и мертворождения представляет собой первую и основную задачу судебно-медицинского эксперта.

Судебные медики обычно имеют дело с телами мертворожденных или живорожденных, погибших в раннем неонатальном периоде, с отсутствующими клиническими данными о родах, при этом обстоятельства дела зачастую неизвестны, подлежат уточнению и подтверждению при производстве экспертизы. Зачастую матери младенцев, обнаруженных дома, утверждают, что дети родились мертвыми. Обоснование выводов эксперта о живо- или мертворожденности имеет ключевое значение для правоохранительных органов [6]. Места обнаружения мертворожденных и трупов новорожденных различны — мусоропроводы, мусорные баки, уличные туалеты, свалки, открытая местность (лесополосы, водоемы), жилые помещения и др. Выраженность гнилостных изменений мертворожденных может быть значительной, что не влияет на обязательность производства судебно-медицинского вскрытия.

Проведение судебно-медицинских вскрытий мертворожденных и умерших новорожденных обусловлена установлением не только живо- и мертворождения, но и новорожденности (признаков недавнего рождения), доношенности, срока внутриутробной жизни, зрелости, жизнеспособности, продолжительности внеутробной жизни, признаков ухода за новорожденным [7, 8]. Врачу-патологоанатому многие из указанных аспектов известны еще перед вскрытием из медицинской документации.

Проблемным вопросом в судебно-медицинской практике является уточнение понятий «новорожденность», «признаки недавних родов», «неонатальный период» [9, 10]. В судебно-медицинском понимании принято период новорожденности ограничивать первыми сутками жизни ребенка после его рождения, когда на трупе обнаруживаются ряд характерных находок — сыровидная смазка, пушковые волосы, кровь и меконий на кожных покровах, пуповина, родовая опухоль и др. [11]. Перечисленные признаки не соответствует общепринятым в мировой и российской медицине критериям новорожденности. Важно использовать критерии продолжительности неонатального периода, в соответствии с которыми новорожденным считается младенец от момента рождения до достижения 28-го дня жизни. В связи с этим актуально введение разъяснений в экспертные нормативные документы и методические указания понятий «признаки новорожденности», «признаки недавнего рождения» и «неонатальный период».

Сложной дилеммой для судебных медиков применительно к плоду либо новорожденному являются критерии и условия наступления жизнеспособности [12]. Ранее при решении вопроса о жизнеспособности судебно-медицинские эксперты руководствовались положениями п. 6 Приказа Минздрава России №318, постановления Госкомстата РФ №190 от 04.12.1992 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» и соответствующим ему ведомственным документом. Жизнеспособным считался новорожденный, если он может жить вне организма матери, если срок его внутриутробной жизни составляет не менее 28 нед (7 лунных месяцев) и масса тела не менее 1000 г, длина тела не менее 35 см и у него не имеется несовместимых с жизнью пороков развития.

Неожиданными для судебных медиков стали некоторые пункты и положения ныне действующего Приказа Минздравсоцразвития России №1687н от 27.12.2011 (ред. от 02.09.2013) «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи».

В нем изложено следующее:

«1. Моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов.

2. Медицинскими критериями рождения являются: срок беременности 22 нед и более; масса тела ребенка при рождении 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах); длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна); срок беременности менее 22 нед или масса тела ребенка при рождении менее 500 г, или в случае, если масса тела при рождении неизвестна, длина тела ребенка менее 25 см, — при продолжительности жизни более 168 ч после рождения (7 сут).

3. Живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента)» [13].

В отечественной судебной медицине остается предметом обсуждения возможность применения вышеперечисленных признаков в качестве новых критериев жизнеспособности плода и/или новорожденного. Вопрос о необходимости разработки ведомственного нормативного документа с разъяснениями особенностей применения обновленных критериев рождения и уточнения понятия жизнеспособности для судебно-медицинской практики поднимался профессором, д.м.н. А.В. Ковалевым и соавт. еще 10 лет назад [12]. Применительно к требованиям современного российского законодательства и уровню развития медицины в стране должны быть решены следующие вопросы проблемы жизнеспособности:

1) возможность определения жизнеспособности не только у живорожденных, но и у мертворожденных младенцев в случае наступления антенатальной либо интранатальной гибели плода;

2) должны быть даны четкие критерии жизнеспособности («определенная» зрелость, доношенность, антропометрические данные согласно медицинским критериям рождения) с указанием на условия (специализированного медицинского учреждения либо вне его), при которых возможность существования плода вне утробы матери всегда будет реализована;

3) представлен исчерпывающий перечень пороков и аномалий развития плода, несовместимых с будущей жизнью, при которых существование человеческого организма вне утробы матери невозможно.

Другим предметом научных дискуссий является определение момента возникновения юридической правоспособности граждан с целью уголовно-правовой охраны их жизни и здоровья. В Конституции РФ (ст. 17, п. 2) указано, что «основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения», т.е. основной закон государства отрицает наличие прав субъекта у человека до момента рождения [14]. В свою очередь, Международные правовые акты, такие как Всеобщая декларация прав человека (1948) и Конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950), связывают начало правоспособности с моментом рождения. Европейский суд по правам человека также не расценивает нерожденных детей как субъекты права.

Определение нижней границы периода новорожденности является важным вопросом в судебно-медицинской практике. В статье 106 Уголовного кодекса РФ об убийстве новорожденного матерью имеется уточнение — «во время или сразу же после родов». Моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента [13, 15]. В связи с этим становится понятным, что такое лишение жизни своего младенца мать может совершить исключительно в третьем (последовом) периоде родов.

При производстве судебно-медицинских экспертиз нижняя граница неонатального периода указывает эксперту, с какого именно момента он может применять в отношении объекта или субъекта своей экспертизы нормативные акты и приказы. Поскольку плод не является субъектом права, то к еще не родившимся нельзя применять медицинские критерии степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (ст. 67, п. 3, п.п. 6), все мертворожденные подлежат патологоанатомическому вскрытию [15]. В патологоанатомической практике проведение полноценного исследования мертворожденного и корректного заполнения статистической документации с оформлением официальных документов обусловливают социально-материальные блага для матери, гарантированные государством. Основным для патологоанатома является оценка и подтверждение данных истории родов о живо- и мертворождении.

При изучении данных литературы и отчетов о деятельности учреждений здравоохранения ГБУЗ Ставропольского края «Медицинский информационно-аналитический центр» за период с 2015 по 2022 г. выявлено, что показатель мертворождаемости в 2015 г. в Российской Федерации составил 5,9‰, в Ставропольском крае — 6,4‰. Частота мертворождения в России в период пандемии COVID-19 (2020 и 2021 гг.) несколько увеличилась с последующим снижением в 2022 г. [16]. В Ставропольском крае с 2018 по 2020 г. отмечались стабильные показатели мертворождаемости — 5,5‰. В 2022 г. мертворождаемость в России составила 5,43‰, в Ставропольском крае — 6,4‰ (табл. 1).

Таблица 1. Показатель мертворождаемости в Российской Федерации и Ставропольском крае за период с 2015 по 2022 г.

В Ставропольском крае в указанный период наметилась тенденция к уменьшению рождения живыми детей с 37 181 до 25 375. Одновременно снизилось число мертворожденных.

В ГБУЗ Ставропольского края «Краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» с 2015 г. ведется мониторинг детской смертности, в том числе исследований трупов плодов и новорожденных. За 8 лет проведено 105 судебно-медицинских вскрытий мертворожденных и новорожденных, в среднем — 13 случаев в год. Из них выполнено 53 исследования мертворожденных, что составляет 3,5% по отношению к общему числу родившихся мертвыми в стационарах — 1452 (96,5%). Судебно-медицинские вскрытия мертворожденных проводились по поводу родов на дому или обнаружения трупов в мусоропроводах, выгребных ямах, свалках, открытой местности.

Демонстрация статических показателей в отдельно взятом регионе Российской Федерации — Ставропольском крае, показывает приоритет врачей-патологоанатомов в аутопсии мертворожденных (табл. 2).

Таблица 2. Количество родившихся (живые и мертворожденные) в акушерских стационарах и судебно-медицинских вскрытий мертворожденных в Ставропольском крае за период с 2015 по 2022 г.

Актуальным вопросом в судебно-медицинской практике является совершенствование единого подхода при проведении судебно-медицинских экспертиз о привлечении медицинских работников за правонарушения в акушерско-гинекологической практике. В экспертных нормативных документах и методических рекомендациях не имеется четких, однозначно трактуемых критериев оценки мертворождения с учетом множества различных причин его возникновения.

Необходимо учитывать, что в случае признания за плодом прав человека вопрос качества оказания медицинской помощи (надлежащее/ненадлежащее) должен будет оцениваться в аспекте гибели плода. При этом в большинстве случаев качество не может быть достоверно оценено вследствие крайней сложности определения причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и гибелью плода. Антенатальная гипоксия (гибель) плода может быть обусловлена десятком разных внутриутробных состояний, которые не зависят напрямую от действий или бездействий врача — акушера-гинеколога. Халатное отношение к своему здоровью женщины во время беременности (алкоголизм, курение, неявка на плановый прием, несоблюдение рекомендаций врача и т.д.) будет являться основанием для привлечения ее к административной или уголовной ответственности. В ряде случаев беременность осложняется генетическими патологиями по не зависящим от матери причинам [17], что делает невозможным правовую оценку внутриутробной гибели плода.

На сегодняшний день методология производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях мертворождения не регламентирована ведомственными нормативными документами. Специальная литература и многолетняя экспертная практика позволяют выделить ряд особенностей при их выполнении [18—23].

В постановлении и определении о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы основными являются вопросы:

1) о правильности (полноте, своевременности, соответствии стандартам) ведения беременности и родов;

2) о причине смерти плода (новорожденного);

3) о правильности (полноте, своевременности, соответствии стандартам) оказания медицинской помощи новорожденному;

4) о наличии причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и гибелью плода.

При антенатальной гибели плода перед судебно-медицинской экспертной комиссией зачастую ставится вопрос об определении давности внутриутробной гибели плода. Поскольку мертворожденные плоды исследуются преимущественно врачами-патологоанатомами, протокол патолого-анатомического вскрытия мертворожденного является важным объектом комиссионной судебно-медицинской экспертизы, в котором содержится информация о макро- и микроскопических изменениях трупа.

Одним из признаков давности внутриутробной гибели плода является мацерация кожи — явление размягчения тканей плода под действием околоплодной жидкости с возможностью отделения эпидермиса от дермы при механическом воздействии. С учетом современных научных знаний при вскрытии необходимо установление площади отслойки эпидермиса, которая увеличивается с нарастанием срока давности внутриутробной гибели. Наиболее ранние макроскопические признаки мацерации проявляются на коже в виде изменения ее цвета и десквамации (отслойки) эпидермиса. Необходимо помнить, что десквамация может развиваться внутриутробно как во время вагинальных родов, так и при кесаревом сечении.

При прогрессировании процессов мацерации отмечаются значительное уменьшение массы печени и селезенки, незначительное снижение массы легких и почек. Наиболее изученным и рекомендуемым микроскопическим критерием давности внутриутробной гибели плода является исчезновение базофильной окраски ядер клеток внутренних органов. Распространенность указанного признака увеличивается с удлинением срока давности внутриутробной гибели. Следует отметить, что даже в случаях выраженной мацерации микроскопическое исследования органов и тканей, а также плаценты позволяет определить давность внутриутробной гибели [24].

В рамках проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях мертворождения важна возможность повторного исследования гистологического архива секционного материала и последа, что позволит научно обоснованно и объективно ответить на вопросы постановления [25].

Перспективным методом посмертного исследования тела мертворожденного является проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ) с учетом возможности повторного изучения снимков в ходе комиссионных судебно-медицинских экспертиз [26, 27].

Утрата медицинской документации, недостатки ее оформления, отсутствие результатов дополнительных методов исследования (ультразвуковое исследование беременной, кардиотокография плода) значительно затрудняют работу комиссии судебно-медицинских экспертов.

При производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях мертворождения привлечение высококвалифицированных врачей в области акушерства и гинекологии является обязательным и важным моментом. В случаях оказания реанимационной помощи детям без признаков живорождения, которые родились при сроке 36 нед и более без анэнцефалии, включение в экспертную комиссию врачей-неонатологов обоснованно [28].

При оценке своевременности, полноты и правильности оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам судебно-медицинская судебно-медицинской экспертной комиссии важно опираться на Приказ Минздрава России от 01.11.2012 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [29] и в случаях, наступивших после ноября 2020 г., на Приказ Минздрава России от 20.10.2020 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» [30], а также на Клинические рекомендации Минздрава России по акушерству и гинекологии, неонатологии.

Заключение

Анализ данных литературы и нормативных документов выявил ряд проблемных вопросов экспертной оценки мертворождения. Основным моментом является внесение в ведомственные документы и методические указания: 1) разъяснений понятий «новорожденность», «признаки недавних родов», «неонатальный период», «жизнеспособность»; 2) разработка алгоритма производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз акушерско-гинекологического профиля.

Совершенствование единой методологии производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях мертворождения представляет собой актуальную задачу междисциплинарного взаимодействия врачей судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, акушеров-гинекологов и неонатологов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.