При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, погибших от общего переохлаждения, часто наблюдают нехарактерные (нетипичные) для местного действия холода травмы мягких тканей: укушенные раны мягких тканей кистей рук (иногда очень глубокие), в том числе глубокие раны пальцев (иногда с полной травматической ампутацией фаланг), линейные полосовидные ссадины на лице, голове и шее от саморасцарапывания, искусанные губы, язык и внутренняя поверхность щек. Эти травмы и умышленные самоповреждения возникают незадолго до смерти в состоянии «холодового» и алкогольного опьянения, «холодовой» анестезии и анальгезии [1, 2]. Нередко отмечают линейные неглубокие ссадины и незначительные раны тыльной поверхности кистей и пальцев рук, отслоенные или поврежденные (сломанные) ногти, которые возникают от терминального копания (самозакапывания).

Также очень часто фиксируют ушибленные раны, ссадины и гематомы на лице (рис. 1), голове, на областях локтевых и коленных суставов, на передней поверхности плеч, на бедрах, ягодицах и голенях.

Рис. 1. Труп мужчины 38 лет. Смерть от общего переохлаждения на воздухе при температуре −19 °C в состоянии сильного алкогольного опьянения.

Ознобления, обветривания и отморожения I—II степи лица (губ, век, мочек ушей). Пятна Кеферштейна на самых вышележащих поверхностях (багрово-красная окраска кожи). Ссадины скуловых областей. Линейные ссадины на коже тыла кистей рук и на коже пальцев (отслоение ногтей) от терминального копания.

В большинстве случаев эти травмы — результат несчастных случаев (падение навзничь или ничком перед смертью, драки в состоянии алкогольного опьянения, ползание на четвереньках в состоянии алкогольного опьянения и т.п.) [1— 3]. Эти ссадины иногда трудно отличить от отморожений, озноблений и пятен Кеферштейна (рис. 2—4). Пятна Кеферштейна (морозная эритема) — это специфическая реакция кожи на действие низкой температуры, проявляющаяся покраснением, варьирующим от светло-красного до ярко-красного и розового цветов. Отмечаемые после оттаивания «пергаментные» пятна на открытых участках кожи тела трупа указывают на локальное обледенение (промерзание) поверхностных тканей. Их не следует путать с корочками (сухими струпами) от прижизненных несвежих ссадин [3—6].

Рис. 2. Труп мужчины 43 лет. Смерть от переохлаждения на суше при температуре -25 °C в состоянии алкогольного опьянения легкой степени.

Поверхностная ссадина кожи левого века и левой скуловой области. Отморожение кончика носа, ушных раковин I—II степени (характерно для ранних стадий местных холодовых травм). Морозная эритема (пятна Кеферштейна), особенно на лбу. «Пергаментные» пятна. На нижней губе следы от укусов (самоповреждение).

Рис. 3. Смерть мужчины 32 лет (трезвый) от общего переохлаждения на воздухе при температуре −28 °C.

Мелкие ссадины на лице (повреждения от пурги и снежных зарядов) и от падения лицом вниз в снег после сильного физического переутомления (повреждения от мелких льдинок и наста). На месте растаявших льдинок образовались «пергаментные» пятна. Ознобление и обветривание кожи верхней губы, спинки носа, подбородка. Отморожение губ I и II степени.

Рис. 4. Смерть мужчины 30 лет (трезвый) от общего переохлаждения на воздухе при температуре -20 °C.

Множественные полосовидные линейные ссадины на лице от самоповреждения ногтями — саморасцарапывание (действия аутоагрессивного характера от отчаяния). Ссадины свежие и имеют ярко-красный, «пылающий» цвет. Мелкие экскориации на лбу и на щеках от растирания снегом с кристаллами льда. Ознобление кожи скуловых областей, носа, губ и подбородка. Отморожение кончика носа и губ I степени. «Пергаментные» пятна и пятна Кеферштейна.

Важно отметить, что степень выраженности этих изменений зависит от длительности и интенсивности воздействия холода, а также от индивидуальных особенностей организма. Более того, эти признаки не являются специфичными только для переохлаждения и могут наблюдаться при других состояниях, например, при некоторых видах аллергических реакций или кожных заболеваниях. Поэтому для точной диагностики необходим комплексный анализ всех обстоятельств смерти и результатов судебно-гистологического исследования.

В отдельных случаях пострадавшие, особенно при общем переохлаждении головного мозга (в состоянии алкогольного и «холодового опьянения», «холодовой» анестезии и анальгезии, острого реактивного психоза или внезапной депрессии) пытаясь согреть дыханием и ртом кисти и пальцы рук, наносят нехарактерные повреждения, т.е. самоповреждения зубами (самоедство, самоагрессия), не чувствуя боли (рис. 5—8).

Рис. 5. Мужчина 35 лет. Смерть от холода на суше в состоянии сильного алкогольного опьянения, при температуре −22 °C.

Ознобления, отморожения I—II степеней и холодовая эритема кожи лица — разлитые пятна Кеферштейна, отморожение губ I степени. Глубокие множественные укушенные раны и ссадины с отрывом эпидермиса на II и I пальцах левой кисти в результате самоповреждения зубами в состоянии «холодового опьянения» (самоедство), холодовой анестезии и анальгезии. Отморожение IV и V пальцев I и II степени.

Рис. 6. Тот же случай, фото кисти крупным планом.

Глубокая укушенная рана (с отрывом эпидермиса) тыла основной фаланги II пальца правой кисти и ссадины тыла кисти в результате самоповреждения зубами в состоянии алкогольного и «холодового опьянения», холодовой анестезии и анальгезии. Ознобление кожи кисти. Смерть от общего переохлаждения на суше.

Рис. 7. Укушенные раны на II пальце левой кисти демонстрируют механизм самоповреждения, связанный с холодовой анестезией и изменением восприятия боли.

Рис. 8. Раны, ссадины и подкожные гематомы от самостоятельного укуса тыла левой кисти (основание I пальца) в состоянии «холодового» опьянения, «холодовой» анестезии и анальгезии.

Смерть на суше с предварительным намоканием в воде (случайно провалился в ледяную воду).

Общая гипотермия может приводить к нарушению координации движений, снижению чувствительности, холодовому обезболиванию и самоповреждениям в виде укушенных ран на губах, щеках и на языке. Откусывание частей кожи и ногтей — следствие нарушения восприятия боли (холодовая анестезия и анальгезия), характерное для поздних стадий общего переохлаждения, когда человек теряет способность адекватно оценивать свои действия. Наличие таких фрагментов тканей (кусочки кожи и подкожной клетчатки, иногда целые ногтевые пластинки и даже концевые фаланги пальцев) от самоповреждений в полости рта, в пищеводе и желудке, на одежде говорят о том, что самоагрессия могла происходить в тот период, когда человек был еще жив, но уже находился в состоянии глубокого переохлаждения и холодового обезболивания [1, 2, 4, 6, 7]. Укушенные раны пальцев и тыла кистей могут быть очень глубокие [6].

Обнаружение фрагментов откушенных тканей указывает на механизм их образования и общее «измененное состояние» погибшего перед смертью, что может быть важным элементом в реконструкции событий, предшествующих смерти. Это «измененное состояние», называемое «холодовым опьянением», характеризуется нарушением координации, дезориентацией, снижением способности к критическому мышлению. В таком состоянии человек может нанести себе травмы, не осознавая или недооценивая их тяжесть и не чувствуя боли. Укушенная рана на пальце — классический пример такого самоповреждения. Важно подчеркнуть, что подобные раны могут быть как легкими, так и очень тяжелыми, приводя к значительной потере крови, усугубляя ситуацию. Также в этом «измененном состоянии» человек может раздеться догола на морозе, не чувствуя холода (парадоксальное раздевание). Неоднократно находили погибших частично или полностью раздетых с разбросанными по пути их движения предметами одежды (иногда одежда аккуратно сложена в «армейскую укладку».

Повреждения кожи в виде царапин и ссадин на конечностях и лице обнаруживаются примерно в 35—55% случаев смерти от переохлаждения [3—6]. Это объясняется агональными судорогами, попытками двигаться, ползти или терминальным закапыванием (зарыться в снег, землю или другие материалы). Эти повреждения часто интерпретируются как результат предсмертных стараний «спрятаться» или «закопаться» в нору, что является проявлением древних инстинктов самосохранения, свойственных не только человеку, но и многим животным [6—8]. В фазе «холодового» опьянения у человека проявляются филогенетически древние рефлексы, включая попытки создать укрытие, подобно животным, впадающим в зимнюю спячку. Это явление, которое можно назвать «терминальным самозакапыванием», обусловлено активацией подкорковых центров, контролирующих инстинкты выживания. Механизмы этого поведения сложны и требуют дальнейших исследований, включая изучение нейрохимических процессов, протекающих в головном мозге в условиях критического переохлаждения. Важно отметить, что степень и характер повреждений кожи могут варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей организма, окружающей среды и продолжительности воздействия холода (рис. 9—13).

Рис. 9. Ссадины кожи тыла левой кисти и пальцев, отслоение ногтевых пластинок от «терминального» копания в состоянии «холодового» опьянения, «холодовой» анестезии и анальгезии.

Рис. 10. Ссадины кожи тыла обеих кистей и пальцев от «терминального» копания в состоянии «холодового» и алкогольного опьянения, «холодовой» анестезии и анальгезии.

Рис. 11. Ссадины и кровоподтеки кожи тыла правой кисти и пальцев, повреждения ногтей от «терминального» копания в состоянии «холодового» и алкогольного опьянения, «холодовой» анестезии и анальгезии

Рис. 12. Ссадины и ранки кожи I пальца правой кисти, повреждение края ногтевой пластинки от «терминального» копания в состоянии «холодового» опьянения, «холодовой» анестезии и анальгезии.

Рис. 13. Ссадины кожи тыла V и IV пальцев левой кисти, повреждение ногтя IV пальца (подногтевая гематома) от «терминального» копания в состоянии «холодового» опьянения, «холодовой» анестезии и анальгезии.

Дополнительные исследования могут выявить корреляцию между типом и тяжестью повреждений кожи и причинами смерти. Более того, исследование микрофлоры кожи может дать дополнительную информацию об обстоятельствах смерти. Важно также отметить, что диагностика смерти от переохлаждения требует комплексного подхода, включающего осмотр места происшествия (места обнаружения трупа), анализ анамнеза, внешнего осмотра, судебно-медицинского исследования, гистологического исследования, а также токсикологических и других лабораторных исследований. Только комплексный анализ всех данных позволяет установить точную причину смерти и исключить другие факторы.

Важно отметить, что при исследовании трупов, погибших от переохлаждения, следует уделять особое внимание анализу состояния одежды, наличию следов воды, веществам в желудке и другим факторам, которые могут помочь восстановить картину событий и установить точную причину смерти.

Возможные механические повреждения, выявляемые у погибших от переохлаждения, можно разделить на три группы, что позволяет лучше понять обстоятельства, предшествовавшие смерти.

Первая группа повреждений — предшествующие переохлаждению травмы. Они усложняют диагностику, поскольку они могли быть причиной, предрасполагающей к гипотермии, или же возникли в результате падения или других происшествий, которые привели к попаданию в экстремальные условия. Это часто тяжелые травмы, возникшие до гипотермии и способствующие ей (черепно-мозговая травма, переломы костей нижних конечностей, рвано-ушибленные раны, колото-резаные ранения, следы наружных кровотечений, острые и хронические заболевания и др.), иногда на фоне предварительного намокания в воде при кораблекрушениях, случайных падениях в воду, непроизвольного мочеиспускания — холодовой поллакиурии [6—12]. Важно отметить, что предшествующие травмы и заболевания снижают компенсаторно-приспособительные механизмы организма к холоду и повышают риск летального исхода.

Вторая группа — повреждения, возникшие во время переохлаждения, включающие в себя ссадины и кровоподтеки, на лице, тыльной поверхности кистей рук, областей локтевых и коленных суставов; их могут ошибочно принимать за следы борьбы и самообороны (хотя они могут быть и от таких причин); обычно такие поверхностные травмы возникают при падениях на снег, землю, продвижении ползком, на четвереньках, «на бровях», некоординированных движениях пострадавшего в агонии и при терминальном копании (предсмертное «самозакапывание» — pre-terminal burrowing). Авторами настоящей статьи ранее были описаны гематомы, кровоподтеки (различной давности) на лице, на шее, на поясничной области, на ягодицах, на плечах, предплечьях, бедрах и голенях и пр. [10, 12—14]. Кроме ссадин, гематом и ран, встречаются отморожения разной степени тяжести, включая глубокий некроз тканей.

Третья группа — это постмортальные повреждения, возникающие при замерзании трупа (оледенении). Они возникают при длительном пребывании трупа при низкой температуры (ниже −5 °C). При промерзании трупа (температура −10 °C) происходит расширение головного мозга, сопровождающееся расхождением швов и даже растрескиванием костей черепа. В отличие от прижизненных переломов костей черепа (механические причины — удар), промерзание головы вызывает растяжение костной ткани, что определяет поверхности излома и особенности краев [13—17].

Гистологическое исследование тел, погибших от переохлаждения, выявляет характерные микроскопические изменения, указывающие на процесс замерзания тканевых жидкостей. В эпидермисе и под ним обнаруживаются оптические пустоты и щели, заполненные аморфными массами — это результат образования кристаллов льда в межклеточном пространстве. Эти пустоты имеют разную форму и размеры, от мелких игольчатых до крупных, сливающихся между собой. Аналогичные образования, но с учетом специфики структуры органа, выявляются во внутренних органах: пенистая структура в альвеолах легких — следствие замерзания сурфактанта и альвеолярной жидкости, приводящее к разрушению альвеолярных перегородок; пенистые структуры в канальцах яичек и протоках желез указывают на замерзание секретов этих желез. Все эти изменения носят диффузный характер, отличаясь от прижизненных повреждений, например отморожений, которые сопровождаются выраженной воспалительной реакцией и специфическими зональными изменениями в тканях. Важно отметить, что процесс образования ледяных кристаллов в тканях может быть неоднородным, зависящим от скорости замерзания и локализации. В зонах с более медленным замерзанием кристаллы льда могут достигать больших размеров, вызывая более значительные повреждения клеток. В областях с быстрым замерзанием образуются мелкие кристаллы льда, которые причиняют меньшие травмы. После оттаивания трупа наступает быстрое впитывание воды органами и тканями (имбибиция) из-за вторичного гемолиза эритроцитов. Гемолиз, вызванный разрушением эритроцитов при замерзании и последующим их разрушением при оттаивании, приводит к освобождению гемоглобина, который окрашивает ткани в ярко-алый, «лаковый» цвет. Это макроскопически заметное явление хорошо видно в сосудах и на поверхности кожи, выступая в виде ярко-красных пятен. Важно различать этот посмертный гемолиз от прижизненного кровоизлияния, которое имеет иной характер и сопровождается другими микроскопическими признаками, такими как наличие поврежденных клеток, лейкоцитарной инфильтрации и т.д.

Заключение

Диагностика смертей от общего акцидентального переохлаждения представляет собой сложную задачу, требующую комплексного подхода, включающего в себя анализ всех обстоятельств смерти, судебно-медицинское исследование, судебно-гистологическое исследование, токсикологические анализы и учет индивидуальных особенностей организма жертвы. Судебно-медицинский диагноз ставят методом исключения других возможных причин смерти [18, 19]. Бесспорно, что вывод о непосредственной причине смерти от общей акцидентальной гипотермии можно делать только при отсутствии признаков тяжелых травм, отравлений и заболеваний, которые могут быть самостоятельной причиной смерти.

Кроме признаков, свидетельствующих об охлаждении организма, выявляются нехарактерные местные повреждения мягких тканей, которые могут быть нанесены себе самим пострадавшим умышленно или в подсознательном стремлении привести себя в чувство, отогреть замерзающие части тела. Иногда в состоянии глубокого «холодового» и алкогольного опьянения на фоне «холодового» обезболивания и потери чувствительности возникают нарушения пищевого поведения с кусанием пальцев и кистей рук, а также губ, языка и щек.

Многочисленные поверхностные повреждения мягких тканей (ссадины, ранки, ушибы, растяжения) возникали у пострадавших при движениях ползком, на четвереньках, перекатыванием и т.п. Ссадины на коже пальцев и на кистях рук, повреждения, отслоения и отделения ногтей выявляли на трупах лиц, которые в предсмертном периоде пытались закопаться в грунт, листья, пол и т.п. (терминальное «самозакапывание»).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.