Введение

Повышение качества и уровня производства судебно-медицинских экспертиз основывается на достижениях судебно-медицинской науки и внедрении их в повседневную экспертную практику. Традиционными источниками таких предложений являются результаты завершенных диссертационных исследований и научно-исследовательских работ (НИР), сведения о которых публикуются на страницах специализированных научных журналов с определенной периодичностью, выполняя тем самым важную информационную и справочную функцию. Информация о диссертациях, защищенных в диссертационных советах (ДС) при ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России и медицинских вузах как по одной, так и по двум научным специальностям, предоставляется широкому кругу читателей на страницах журнала «Судебно-медицинская экспертиза» и «Вестник судебной медицины» в необходимом объеме, позволяющем оценить практическую значимость и актуальность выполненных работ [1—13].

Одним из наиболее сложных и социально значимых направлений в деятельности подразделений государственных судебно-медицинских экспертных учреждений (ГСМЭУ) страны является производство экспертиз по так называемым «врачебным» делам, интерес к которым со стороны общественности, судебных и правоохранительных органов особенно вырос за последние 15 лет.

Цель исследования — проанализировать результаты диссертационных исследований, выполненных соискателями по специальности «Судебная медицина» за 15-летний период (2009—2023 гг.), посвященных анализу медицинских ошибок в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Материал и методы

Материалом для исследования послужили диссертационные работы, опубликованные на официальных сайтах медицинских вузов и ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, в разделах, посвященных деятельности ДС за вышеуказанный период с применением выборочных методов библиометрического и наукометрического анализа.

Результаты и обсуждение

Анализ официальных отчетных данных действующих в настоящее время ДС по специальности «Судебная медицина», показал, что за прошедший 15-летний период (2009—2023 гг.) в 4 из 5 ДС было защищено 16 диссертаций, посвященных судебно-медицинскому анализу медицинских ошибок и случаям ненадлежащего оказания медицинской помощи; из них 4 докторские (Березников А.В., Баринов Е.Х., Губайдуллин М.И., Шмаров Л.А.) и 12 кандидатских диссертаций. Из всех 16 научных работ 4 диссертации были защищены одновременно по двум специальностям — «Нервные болезни» и «Судебная медицина» (Голева Е.В.); «Стоматология» и «Судебная медицина» (Алешина О.А.); «Судебная медицина» и «Внутренние болезни» (Березников А.В.), «Судебная медицина» и «Хирургия» (Унгурян В.М.).

Публичная защита большей части диссертационных работ (10) состоялась в ДС при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России¹, по 2 работы — в ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России и ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России и по 1 диссертации — в ДС при Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России² и ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» (табл. 1).

Таблица 1. Обобщенные данные о защитах диссертационных исследований по специальности «Судебная медицина» в 2009—2023 гг.

Таблица 1. Обобщенные данные о защитах диссертационных исследований по специальности «Судебная медицина» в 2009—2023 гг. (окончание)

Тематика выполненных работ была многообразной и отличалась между собой. Все диссертационные исследования были посвящены актуальным вопросам практической судебной медицины и клинических дисциплин, отраженных в названиях самих работ.

Приводим краткую характеристику защищенных диссертационных исследований по специальности 3.3.5 (14.03.05/14.00.24) — «Судебная медицина» и другим медицинским специальностям с указанием количества опубликованных авторами статей в рецензируемых научных журналах.

Докторские диссертации

А.В. Березников в работе «Судебно-медицинская оценка дефектов оказания терапевтической помощи» (2012) на большом клиническом материале (более 2000 наблюдений) проанализировал широкий спектр дефектов в оказании терапевтической помощи больным, разработал и предложил методики по выявлению непосредственной (прямой) и косвенной причинно-следственной связи между конкретными дефектами диагностики и исходами ненадлежащего лечения, а также алгоритмы проведения комиссионных экспертиз с участием специалистов терапевтического профиля и решения вопросов о причиненном вреде здоровью пациентам. По результатам работы за период 2006—2010 гг. соискателем были опубликованы 32 научные статьи, в том числе в рецензируемых научных журналах: «Судебно-медицинская экспертиза» (по основной специальности), «Терапевтический архив», «Казанский медицинский журнал», «Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии», «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», «Сибирский медицинский журнал» и др. (по специальности «Внутренние болезни»).

Е.Х. Баринов в диссертационной работе «Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе по медицинским делам» (2014) провел анализ комиссионных заключений за 2000—2010 гг., выполненных в государственных экспертных учреждениях Москвы в связи с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи. По результатам исследования автор разработал научно обоснованные рекомендации, направленные на предупреждение экспертных ошибок в случаях неблагоприятных исходов в медицинской практике, позволившие сформулировать оптимальные алгоритмы проведения комиссионных экспертиз с выработкой правильных решений и получения объективных выводов. С целью преодоления разногласий между членами экспертных комиссий автором сформулированы единые подходы к оценке дефектов оказания медицинской помощи; предложен методологический аппарат (предмет и пределы) судебной медицины; выделены особенности объектов судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам в гражданском процессе. По результатам выполненной работы за период 2006—2014 гг. соискателем были опубликованы: 1 монография, 3 методических рекомендаций, 85 научных статьей, из них 20 — в ведущих рецензируемых научных журналах по основной специальности и 38 — в журналах по смежным дисциплинам, таким как: «Медицинское право», «Правовые вопросы в здравоохранении», «Главный врач: хозяйство и право», «Заместитель главного врача» и др.

Диссертационное исследование М.И. Губайдуллина на тему «Судебно-медицинская оценка степени вреда здоровью и дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях» (2014) позволило автору предложить оригинальную методику прогнозирования неблагоприятных исходов травм у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, оценить качество и объем оказанной медицинской помощи и устанавливать причинно-следственной связи между допущенными дефектами диагностики и лечения с неблагоприятным исходом. Полученные автором данные направлены на повышение качества оказания медицинской помощи населению и совершенствование системы комплексной профилактики дорожно-транспортных происшествий и травматизма. За период 2007—2012 гг. соискателем были опубликованы 42 научные статьи, из них 2 — в журнале «Судебно-медицинская экспертиза», 1 — в журнале «Медицинская экспертиза и право» и 13 статей в других рецензируемых медицинских журналах: «Вестник Южно-Уральского государственного университета», «Вестник Новосибирского государственного университета», «Гений ортопедии», «Уральский медицинский журнал», «Медицинский вестник Башкортостана», «Вестник Уральской медицинской академической науки», «В мире научных открытий».

Диссертационная работа Л.А. Шмарова на тему «Современные судебно-медицинские экспертные методологические подходы к решению вопросов в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи» посвящена разработке и внедрению в практическую экспертную деятельность единых научно обоснованных подходов к решению основных проблем, препятствующих получению объективных выводов при выполнении экспертиз в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи, а также алгоритма оценки возможности наступления благоприятного исхода при условии правильно оказанной медицинской помощи и возникновения разных видов осложнений в результате медицинских вмешательств (манипуляций). По результатам выполненной работы за период 2013—2023 гг. соискателем было опубликовано 35 научных статей, из них: 11 — в журнале «Судебно-медицинская экспертиза», 4 — в «Вестнике судебной медицины», 2 — в журнале «Российское правосудие», 1 — в «Вестнике Московской академии Следственного комитета Российской Федерации».

Кандидатские диссертации

Е.В. Голева в работе «Анализ ошибок и осложнений в неврологической клинике при лечении больных с геморрагическими инсультами (медико-правовые аспекты проблемы)» (2009), выполненной по первой специальности «Нервные болезни», представила данные о частоте недиагностированной черепно-мозговой травмы, протекающей под маской геморрагического инсульта. Автором выявлены наиболее типичные причины дефектов оказания медицинской помощи этой категории больных врачами разных специальностей, а предложенный диагностический алгоритм по выявлению травматических повреждений головного мозга у пациентов с низким уровнем сознания дополняет стандартный комплекс обследования и служит одним из способов предупреждения диагностических ошибок среди врачебного персонала, возникновения дефектов лечения и конфликтных ситуаций с пациентами и их родственниками. По результатам научной работы (за период 2006—2008 гг.), соискателем было опубликовано 9 научных статей, из них 3 — в журнале «Врач скорой помощи» и 1 — в журнале «Медицинский совет. Научно-практический журнал для врачей».

В диссертационной работе И.А. Киселевой на тему «Критерии судебно-медицинской оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматокосметологической помощи» (2009) выявлены наиболее характерные ошибки врачей-косметологов и дерматологов в их практической деятельности и разработан комплекс мер по их устранению. По результаты проведенной научной работы (за период 2008—2009 гг.) соискателем опубликовано 11 статей, включая 1 статью в журнале «Вестник дерматовенерологии».

Е.Н. Черкалина в работе «Экспертная оценка профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в неонатологии» (2009) представила объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи детям. Автор смогла выявить основные причины их возникновения, позволяющие повысить достоверность и научную обоснованность экспертных выводов, а также предложила практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врачей-неонатологов, пути профилактики конфликтных ситуаций между медицинским персоналом и пациентами, возникающих в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. За период 2005—2009 гг. по теме диссертации было опубликовано 15 научных статей, из них 2 — в рецензируемых журналах («Судебно-медицинская экспертиза» и «Медицинская экспертиза и право»).

Диссертационная работа О.А. Алешиной по теме «Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений в ортопедической стоматологии при протезировании несъемными протезами» (2011) выполнена по первой специальности — «Стоматология». На основании анализа и обобщения клинического материала автором предложена количественная оценка качества протезирования несъемными ортопедическими конструкциями, систематизированы врачебные ошибки на этапах ортопедического лечения, изготовления несъемных ортопедических конструкций и реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов, а также предложены меры по предупреждению осложнений и неблагоприятных исходов. Доказана эффективность метода компьютерного математического моделирования мостовидного протеза для определения протяженности ортопедической конструкции и выбора показаний к протезированию металлокерамическими мостовидными протезами, а также возможность его использования при клинико-экспертной оценке качества стоматологической ортопедической услуги. За период 2008—2011 гг. по теме диссертации опубликовано 8 научных статей, из них 3 — в рецензируемых журналах («Стоматология», «Медицинский альманах» и «Клиническая стоматология»).

В научной работе В.М. Унгуряна «Дефекты медицинской помощи манипуляционного характера в абдоминальной хирургии и их экспертная оценка» (2014), выполненной по двум специальностям (вторая специальность — «Хирургия»), установлены характер и причины дефектов оказания медицинской помощи в абдоминальной хирургии. Автором предложена методика экспертного исследования случаев причинения интраоперационных повреждения непреднамеренного оставления инородных тел. Доказано, что в ряде случаев их возникновению способствуют: недооценка хирургами имеющегося у пациента неблагоприятного фонового состояния и условий, в которых выполняется операция; объективные трудности (срочность, объем оперативного вмешательства, стаж оперирующего хирурга), а также нарушения техники проведения операции. Непреднамеренные интраоперационные повреждения, за исключением повреждения крупных сосудов и печени, во многих случаях не влияют на исход заболевания. По теме диссертации (за период 2012—2013 гг.) автором опубликовано 11 научных статей — из них 4 в рецензируемых журналах («Судебно-медицинская экспертиза», «Вестник хирургии им. И.И. Грекова», «Военно-медицинский журнал», «Медицинское право»).

А.В. Максимов в работе на тему «Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой» (2014) исследовал в случаи наступления летальных исходов пострадавших с сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапе в раннем и позднем посттравматическом периоде. Исходя из непосредственных причин смерти автором предложен научный подход к анализу дефектов оказания медицинской помощи. За период работы над диссертацией, автором опубликовано 11 печатных работ (все в 2013 г.), в том числе 3 — в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования России (ВАК) («Медицинская экспертиза и право», «Главный врач: хозяйство и право», «Медико-социальная экспертиза и реабилитация»).

О.И. Косухина в работе «Экспертная оценка неблагоприятных исходов медицинской помощи в кардиологической практике» (2015) изучила случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи кардиологическим больным, а также причины конфликтов между пациентами и медицинским персоналом. Автором предложены критерии объективной экспертной оценки допущенных врачебных ошибок, позволившие разработать практические рекомендации для клинических специалистов, направленные на повышение качества оказания медицинской помощи. По теме диссертации (за период 2009—2014 гг.) автором опубликовано 44 научных работы, из них 12 статей в ведущих российских журналах, рецензируемых ВАК Минобразования России («Медицинское право», «Судебная медицина», «Медицинская экспертиза и право», «Главный врач: хозяйство и право», «Научные труды. Российская академия юридических наук», «Проблемы экспертизы в медицине», «Сибирский медицинский журнал») и 4 в зарубежных изданиях.

В.А. Корякина в работе «Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений шеи при интубации» (2016) установила виды повреждений шеи, характер, локализацию переломов подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи и информативные признаки, позволяющие определить механизм их образования, также осуществить характеристику и комплексную оценку повреждений подъязычной кости, гортани, трахеи и мягких тканей шеи при интубации трахеи в случаях оказания медицинской помощи больным. Автором определены виды повреждений от давления рук врачей — анестезиологов-реаниматологов в проекции гортани и от действия ларингоскопа, интубационной трубки и проводника в полости глотки, гортани и трахеи. Выявлены различия в объеме повреждений шеи при интубации, произведенной в условиях стационара и скорой помощи. На основе результатов проведенного исследования даны рекомендации по оценке ятрогенных повреждений шеи и оценке вреда, причиненного здоровью человека. По теме диссертации (за период 2009—2015 гг.) автором опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 статьи в научных рецензируемых журналах («Судебно-медицинская экспертиза», «Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова», «Скорая медицинская помощь»).

В работе И.В. Вакуленко на тему «Экспертная и правовая оценка дефектов оказания медицинской помощи» (2017) проведена комплексная судебно-медицинская и правовая оценка ненадлежащего оказания медицинской помощи в рамках уголовного судопроизводства, анализ судебных решений, связанных с условиями наступления уголовной ответственности медицинских работников, опрос врачей с целью выявления уровня правового знания профессиональной ответственности и адекватной оценки случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи. По теме диссертации (за период 2015—2017 гг.) автором опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в научных рецензируемых журналах («Вестник судебной медицины», «Медицинская экспертиза и право»).

А.А. Марков в работе «Клиническая и экспертная характеристика дефектов в оказании медицинской помощи на различных этапах» (2018) провел сравнительный анализ количества и структуры дефектов в оказании медицинской помощи в Минздраве и в Минобороны России, что позволило выявить наиболее существенные и типичные недостатки в организации данной работы. Исходя из интересов статистического учета и судебно-следственной практики, автором предложено новое толкование понятия «дефект в оказании медицинской помощи» и показана необходимость введения единой (надведомственной) системы контроля качества оказания медицинской помощи. По теме диссертации (все за 2017 г.) автором опубликовано 4 печатных работы, в том числе 3 статьи в научных рецензируемых журналах («Астраханский медицинский журнал», «Медицинская экспертиза и право», «Международный научно-исследовательский журнал»).

В диссертационном исследовании К.Ю. Каменевой «Критерии обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» делам в гражданском судо-производстве» (2019) разработаны и описаны критерии обоснованности экспертный заключений по «медицинским» делам в гражданском судопроизводстве и предложены способы преодоления препятствий для повышения качества выполнения таких экспертиз. По материалам диссертации в период 2013—2017 гг. автором опубликовано 30 научных работ, из них 5 — в ведущих рецензируемых научных журналах («Главный врач: хозяйство и право» — 2 статьи, «Медицинская экспертиза и право» — 3 статьи).

Р.Э. Калинин в работе «Пределы компетенции эксперта при исследовании документов, входящих в материалы «врачебных» дел» (2022) предложил критерии пригодности сведений, полученных из материалов дела, которые не являются медицинскими картами, и способы объективизации данных, имеющихся в таких документах, с целью их использования в экспертной оценке оказанной медицинской помощи. Автором построен четкий и последовательный алгоритм исследования документов, входящих в материалы «врачебных» дел, а также разработаны практические рекомендации для экспертов по исследованию материалов дел, не входящих в категорию первичных медицинских документов. За период 2017—2021 гг., автором опубликовано 37 печатных работ, в том числе 16 в изданиях, включенных в перечень ВАК («Судебно-медицинская экспертиза», «Судебная медицина», «Вестник судебной медицины», «Вестник университета им. О.Е. Кутафина (МГЮА)», «Вятский медицинский вестник», «Медицинское право: теория и практика», «Общая реаниматология», «Российский следователь», «Уголовный процесс», «Эксперт-криминалист»).

Заключение

Анализ проведенных 16 диссертационных работ, выполненных по специальности «Судебная медицина» и вторым (клиническим) медицинским специальностям, позволил установить, необходимость дальнейшего совместного научного поиска, направленного на улучшение качества оказания медицинской помощи больным и эффективности проведения комиссионных экспертиз по «врачебным» делам в случаях наступления неблагоприятных исходов. Проведенный анализ позволил дать общую характеристику выполненным научным исследованиям и определить перспективы дальнейшей работы в данном направлении по целому ряду медицинских специальностей и дисциплин.

Анализ публикаций всех авторов за 15-летний период (379 статей) показал, что, изложенные ими результаты собственных исследований, связанные с экспертной оценкой медицинских ошибок в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи, были опубликованы в профильных научных журналах по специальности «Судебная медицина», лишь в 62 (16,3%) научных статьях (табл. 2). Из них 21 (5,5%) — в журнале «Судебно-медицинская экспертиза» (издательство «Медиа Сфера», Москва³) и 27 (7,1%) — в журнале «Медицинская экспертиза и право» (Информационно-правовой центр «Юринфоздрав», Москва⁴). Остальные 317 (83,7%) статей были опубликованы авторами в разных тематических сборниках, материалах научно-практических конференций, съездов и т.д., из них 126 (33,3%) статей — в 49 рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России клинического и юридического профиля, среди которых были: «Терапевтический архив» (публикации Березникова А.В.); «Военно-медицинский журнал» (публикации Унгуряна В.М.); «Медицинское право» (публикации Баринова Е.Х., Черкалиной Е.Н., Унгуряна В.М., Косухиной О.И.), «Стоматология» (публикации Алешиной О.А.), «Главный врач: хозяйство и право» (публикации Баринова Е.Х., Максимова А.В., Косухиной О.И.), «Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова» (публикации Березникова А.В., Корякиной В.А.), «Вестник дерматовенерологии» (публикации Киселевой И.А.) и др. При этом наиболее популярными отечественными журналами были: «Главный врач: хозяйство и право» (18 статей); «Медицинское право» (12 статей»; «Правовые вопросы в здравоохранении» (11 статей); «Проблемы экспертизы в медицине» (11 статей); «Медицинское право: теория и практика» (7 статей); «Вестник Южно-Уральского государственного университета» (5 статей); «Общая реаниматология» (4 статьи); «Врач скорой помощи» и «Сибирский медицинский журнал» (по 3 статьи).

Таблица 2. Количество публикаций авторов диссертационных исследований в ведущих научных журналах ВАК Минобрнауки России по специальности «Судебная медицина» и по другим медицинским специальностям

Анализ соответствия тематики выполненных диссертационных работ конкретным областям исследования по научной специальности «Судебная медицина» (3.3.5) выявил наличие общих междисциплинарных научных проблем, требующих совместной координации исследований с участием в них клинических специалистов самого широкого профиля. Анализ работы экспертных подразделений ГСМЭУ страны, в которых производятся комиссионные экспертизы по «врачебным» делам, свидетельствует о необходимости разработки и проведения совместных научных исследований по таким клиническим дисциплинам как: «акушерство и гинекология», «анестезиология и реаниматология», «детская хирургия», «онкология», «неонатология», «кардиология», «стоматология», «челюстно-лицевая хирургия» и т.д. При этом особую важность приобретает централизованное планирование научных исследований в соответствии с перечнем приоритетных направлений по каждой медицинской специальности, характеризующихся высокой практической значимостью, что потребует обсуждения и координации таких совместных исследований, выполняемых в ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, региональных ГСМЭУ и на кафедрах судебной медицины медицинских вузов страны.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Примечание: 8 декабря 2023 года ФГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ получил новое название — ФГБОУ ВПО «Российский университет медицины» МЗ РФ.

²Примечание: в настоящее время ФГБОУ ВПО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.

³Анализ публикационной активности журнала «Судебно-медицинская экспертиза»: Место в общем рейтинге SCIENCE INDEX за 2023 год – 898; Процентиль в рейтинге SCIENCE INDEX за 2023 год – 19; Место в рейтинге SCIENCE INDEX за 2023 год по тематике «Медицина и здравоохранение» – 110; Место в рейтинге SCIENCE INDEX за 2023 год по тематике «Государство и право. Юридические науки» – 17; Двухлетний импакт-фактор РИНЦ: 0,677

⁴Примечание: в 2018 году журнал «Медицинская экспертиза и право» был закрыт и прекратил свое существование.