Введение

Производство судебно-медицинских экспертиз в арбитражном судопроизводстве встречается достаточно редко. При этом заключение эксперта и формально, и фактически не является основополагающим доказательством в арбитражном судопроизводстве. Это одно из доказательств, которое оценивается наряду с иными представленными доказательствами по материалам дела, в связи с чем важно отметить, что арбитражный суд без надлежащего обоснования необходимости может отказать в назначении и проведении по делу экспертизы [1—3].

В Томский арбитражный суд поступило три исковых заявления от негосударственной медицинской организации «КБ», оказывавшей высокотехнологичную медицинскую помощь офтальмологического профиля по квотам, о взыскании задолженности со страховых компаний. Отказ страховых медицинских организаций в выплате был обоснован установленным несоответствием задекларированного «КБ» фактически произведенного объема лечения тому, который был предусмотрен квотой и выданным направлениям.

Перед принятием решений о назначении комплексных судебно-медицинских экспертиз по запросу судей арбитражного суда Бюро судебно-медицинской экспертизы (Томск) предоставило сведения об экспертах, которые будут входить в состав комиссии, о стоимости и сроках производства экспертиз. Сторона, ходатайствовавшая о назначении экспертиз, перед принятием решения о назначении экспертиз внесла на депонент арбитражного суда денежные средства в полном объеме. После получения экспертной организацией материалов дела были проведены три комплексные судебно-медицинские экспертизы с привлечением врача-офтальмолога. В рамках экспертиз были подвергнуты экспертной оценке 53 случая оказания медицинской помощи. В каждом из этих случаев пациентам была выделена квота и выдано направление на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «офтальмология» в условиях дневного стационара. Основной вид медицинской помощи — оперативное лечение по замене хрусталика глаза при катаракте; единичные случаи — оказание оперативной офтальмологической помощи при травме глаза; один из пациентов получал медицинскую помощь дважды с интервалом 3 мес. Врачами некоммерческой медицинской организации было принято решение госпитализировать каждого из пациентов в круглосуточный стационар. Страховые компании признали госпитализацию необоснованной и отказали в выплате денежных средств за оказанную медицинскую помощь, ссылаясь на п. 3.7 Приложения №8 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.10 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» [4].

Материал и методы

На экспертизу были предоставлены оригиналы медицинских карт и документы по экспертизе качества оказанной медицинской помощи на 53 клинических случая. В экспертном заключении были перечислены выявленные нарушения, из которых единственным пунктом, влияющим на сумму выплаты, явилась «необоснованная госпитализация».

Результаты

При планировании этапов производства экспертизы комиссией был сформирован и реализован следующий алгоритм действий: цитирование медицинских карт с полным указанием характеристики пациентов — пол, возраст, диагноз, дата выдачи направления на лечение, дата прибытия в «КБ», проведенное лечение, дневниковые записи, выписной эпикриз. Для удобства восприятия эти сведения были оформлены в виде таблицы. В аналитической части заключения приводилась мотивировка отнесения каждого клинического случая к требующему или не требующему лечения в условиях круглосуточного стационара с указанием в отдельном столбце таблицы обоснования и ссылки на действующий нормативно-правовой документ «Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 02.12.14 №796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи») (далее — «Положение...»). В частности, в п. 9 «Положения...» перечислены медицинские показания для оказания данных видов медицинской помощи в стационарных условиях [5]. В том числе и подпункт «д» — отсутствие возможности оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи с возрастом пациента (дети, престарелые граждане) и инвалидностью 1-й группы». В п. 11 «Положения...» сказано, что «...определение наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях <...> осуществляется лечащим врачом».

Следующим этапом стало формирование позиции экспертной комиссии по ситуационной трактовке понятий «престарелые граждане» и «лечащий врач». В исковом заявлении стороной истца не были четко сформулированы основания со ссылками на нормативно-правовую базу, по которой «КБ» считает, что госпитализация в круглосуточный стационар была необходимой. В отзыве на исковые заявления ответчики солидарно заявили, что госпитализация необоснованная и это подтвердила экспертиза качества медицинской помощи, а «лечащий врач» — тот, кто наблюдал пациента по месту жительства и выдал направление на лечение в условиях дневного стационара. Также, согласно позиции ответчика, сопутствующие заболевания применительно к тому заболеванию, по которому выдано направление по квоте, не имеют значения для определения необходимости госпитализации в круглосуточный стационар; диагноз, указанный в направлении на высокотехнологичную медпомощь, не подлежит коррекции при приеме пациента на лечение, а срок от выдачи направления до реального поступления пациента в клинику значения не имеет, что прямо противоречит положениям Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Резюмировали свою позицию ответчики тем, что госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях и в условиях дневного стационара, влечет наложение штрафных санкций и отказ в выплате, регламентированные п. 3.7 Приложения №8 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.21 №231н [6].

Для установления медицинских оснований для госпитализации пациентов в круглосуточный стационар комиссия экспертов использовала градации возраста, установленные рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, т.к. в подпункте «д» пункта 9 Приказа МЗ РФ №796н упоминается термин «престарелые граждане», не являющийся номенклатурным понятием. С учетом классификации возраста к группе престарелых граждан были отнесены лица старше 60 лет [5].

Лечащим врачом по рассматриваемым экспертным случаям комиссия обоснованно задекларировала врача, который принимал пациента в «КБ», проводил оперативное лечение и заполнял медицинскую карту на пациента, занимался выпиской пациента.

Также экспертной комиссией была произведена проверка формального соответствия процедуры госпитализации в круглосуточный стационар при отсутствии направления на подобную форму оказания медицинской помощи. Это имеет принципиальное значение, поскольку в п. 12 Положения сказано: «Определение наличия медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме, предусмотренных подпунктом «б» пункта 9 и пунктом 10 настоящего Положения, осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или специализированная медицинская помощь, с учетом перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленного программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Решение врачебной комиссии медицинской организации оформляется протоколом с записью в медицинской документации пациента» [5].

Как показали результаты проведенного экспертного исследования, во всех 53 медицинских картах результаты решения врачебной комиссии медицинской организации по рассмотрению необходимости госпитализации в круглосуточный стационар и протокола заседания данных комиссий отсутствовали. Следовательно, формальную сторону процедуры госпитализации в круглосуточный стационар «КБ» выполнила не надлежащим образом. Это и явилось первичным законным основанием для отказа оплачивать медицинскую помощь в заявленном, по мнению страховых компаний, «завышенном объеме».

В отношении фактического наличия или отсутствия медицинских показаний картина сложилась следующим образом: в 46 случаях, предусмотренных «Положением...» показаниями для госпитализации в круглосуточный стационар послужил возраст пациентов (60 лет и старше), что соответствует подпункту «д» п. 9, при этом в 32 случаях помимо возраста у пациентов имелся высокий риск развития осложнений оперативного лечения из-за тяжести основного заболевания либо из-за сопутствующих заболеваний, что соответствует подпунктам «б» и «г» п. 9. Большинство пациентов относились к возрастной группе 70—88 лет, имели в анамнезе сахарный диабет, артериальную гипертензию с органными поражениями, ишемическую болезнь сердца. В одном случае законность госпитализации в стационар основывалась на подпункте «г» пункта 9 приказа Минздрава России №796н, т.к. на момент госпитализации у пациентки к моменту поступления развился тотальный гемофтальм левого глаза (стекловидное тело глаза полностью заполнено кровью), что требовало круглосуточного наблюдения, хотя на момент выдачи направления на лечение гемофтальм был локальный [5]. В 2 случаях медицинскими показаниями для госпитализации послужили подпункты «б» и «г» п. 9 «Положения...», поскольку и пациентов имелся высокий риск развития осложнений оперативного лечения и из-за тяжести основного заболевания, и из-за сопутствующих заболеваний. Также в ходе экспертного исследования было установлено, что после выдачи на руки бланка направления на оперативное лечение пациенты поступали на лечение в срок от 1 до 17 сут. У 12 пациентов за это время ухудшилось состояние здоровья из-за болезней системы кровообращения и сахарного диабета, и на момент прибытия в приемное отделение «КБ» им требовалась консультация терапевта и эндокринолога (были проведены) для допуска на оперативное лечение.

В 4 случаях пациенты на момент госпитализации не достигли возраста 60 лет, никаких сведений о наличии серьезных заболеваний, которые могли бы повысить риск развития послеоперационных осложнений, в медицинских картах не приведено. В 2 медицинских картах за период пребывания пациентов в стационаре отсутствовали стандартные дневниковые записи. Таким образом, экспертами было установлено, что в 49 случаях были выявлены медицинские показания для оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре и только в 4 случаях на момент прохождения лечения законные основания для госпитализации отсутствовали.

Заключение

В представленном деле со стороны медицинской организации, оказывавшей медицинскую помощь, были допущены нарушения ведения учетно-отчетной документации, что дало основания страховым компаниям отказать в выплате за оказанную медицинскую помощь в заявляемом объеме финансирования. Исковые требования судами были удовлетворены частично с учетом результатов судебно-медицинских экспертиз. Оплата труда экспертов — перечисление денег в экспертную организацию — было проведено после вступления решений в законную силу. В связи с этим рекомендуется максимально ответственно относиться к ведению медицинской документации, т.к. медицинские документы являются важнейшим из объектов исследования в судебно-медицинской экспертной практике [7]. В случаях оказания медицинской помощи при наличии направления на лечение в режиме дневного стационара и необходимости госпитализации в круглосуточный стационар следует надлежащим образом оформлять документально обоснование госпитализации со ссылкой на конкретный пункт «Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 №796н (ред. от 27.08.2015) [5].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.