Введение

Проведение отдельных видов медицинских экспертиз является одной из трудовых функций врача — анестезиолога-реаниматолога, трудовая функция 3.2.5 Профессионального стандарта «Врач — анестезиолог-реаниматолог», утвержденного Приказом Минтруда России от 27.08.2018 №554н [1].

Виды медицинских экспертиз перечислены в части 2 статьи 58 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ №323) и включают в себя судебно-медицинскую экспертизу (п. 4) и экспертизу качества медицинской помощи (п. 6) [2].

Судебно-медицинская экспертиза проводится в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности (ч. 1 ст. 62 ФЗ №323).

Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 2 ст. 62 ФЗ №323).

В настоящее время действует Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации, утвержденный Приказом Минздрава России от 12.05.2010 №346н [3].

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 1 ст. 64 ФЗ №323).

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 2 ст. 64 ФЗ №323).

В настоящее время действуют Критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н [4].

Приведенное выше «правовое вступление» демонстрирует следующий факт: судебно-медицинская экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи по ФЗ №323 являются самостоятельными видами медицинских экспертиз, проведение которых регламентировано разными подзаконными нормативными правовыми актами. И если экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений конкретных нормативных требований Критериев оценки качества медицинской помощи, то действующий Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз прямо не обязывает экспертов, участвующих в проведении комплексных судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с неблагоприятными исходами заболеваний и неблагоприятными результатами оказания медицинской помощи, обосновывать выводы конкретными нормативными документами [5—7].

Данный факт порождает проблему субъективизма выводов, когда привлеченные в качестве экспертов врачи профильных специальностей оценивают оказанную медицинскую помощь и ее результат на соответствие собственному мнению, а не на соответствие требованиям нормативных документов [8, 9].

Цель обзора — повысить качество заключения, оформляемого врачами — анестезиологами-реаниматологами, участвующими в проведении комплексных судебно-медицинских экспертиз.

Пример из заключения экспертов, на основании которого врачу предъявлено обвинение в причинении тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ).

Комплексная судебно-медицинская экспертиза проведена в 2022—2023 гг. в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

В числе поставленных следователем вопросов были следующие:

— Имелись ли показания к госпитализации пациентки? Если да, то в каком периоде наблюдения?

— В полном ли объеме проведены диагностические и лечебные мероприятия?

— Можно ли было избежать неблагоприятного исхода при своевременном, правильном, адекватном, квалифицированном, специализированном оказании медицинской помощи, включая диагностические, лечебно-диагностические и реанимационные мероприятия?

— Имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, если да, то какие именно?

— Какие конкретные недостатки, дефекты и нарушения (при их наличии) стандартов оказания медицинской помощи, связанные с наблюдением, обследованием, проведением иных медицинских процедур, консилиумов и лечением, допущены конкретными медицинскими работниками и состоят ли данные недостатки, дефекты и нарушения (в случае их выявления) в прямой причинно-следственной связи со смертью?

Из ответа экспертов на указанные вопросы:

Данные вопросы, а также подавляющее большинство нижеизложенных, ориентированы на оценку качества медицинской помощи, оказанной [ФИО], и не соответствуют предмету, цели и задаче судебно-медицинской экспертизы.

Для разрешения таких вопросов, в том числе для оценки недостатков (дефектов) и нарушений оказания медицинской помощи, сличения оказанной медицинской помощи с требованиями, предусмотренными государственными стандартами, порядками, положениями, установками и другими документами, оценки правильности, своевременности, полноты объема и эффективности оказанной медицинской помощи и оформления медицинской документации, показаний к госпитализации, а также выяснения формальных, не оказавших влияния на исход недостатков, законодательством предусмотрен особый вид экспертизы — экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится с целью совершенствования медицинской помощи в рамках взаимоотношений медицинской организации с Фондом обязательного медицинского страхования.

При производстве судебно-медицинской экспертизы задачей экспертов является содействие правосудию в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний, при этом оценке подлежит исполнение медицинскими работниками профессиональных обязанностей с позиции с позиции его надлежащего или ненадлежащего характера.

Комментарий. Следователь определил обстоятельства, подлежащие доказыванию по конкретному делу путем проведения судебно-медицинской экспертизы, и сформулировал юридически значимые вопросы к экспертам. Формально решение части этих вопросов, связанных с выявлением нарушений нормативных документов при оказании медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики и лечения, в силу ч. 1 ст. 64 ФЗ №323 представляет собой экспертизу качества медицинской помощи. Однако эти вопросы поставлены следователем в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, то есть их решение в силу ч. 1 ст. 62 ФЗ №323 одновременно представляет собой судебно-медицинскую экспертизу.

Уклонившись от ответов на указанные выше вопросы, эксперты были неправы, что подтверждается взаимосвязанными положениями:

1) части 1 статьи 37 ФЗ №323-ФЗ, в которой сказано, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: (1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; (2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; (3) на основе клинических рекомендаций; (4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) пункта 25 Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз, в соответствии с которым: «Приступив к производству экспертизы, эксперт использует медицинские технологии, разрешенные к применению на территории Российской Федерации, а также другие рекомендованные экспертные методики и имеющиеся в распоряжении государственных судебно-экспертных учреждений технические средства для объективного, всестороннего, полного, строго научно обоснованного решения поставленных перед ним вопросов»;

3) методических рекомендаций «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденных директором ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России 21.06.2017, в которых говорится: «Проводя судебно-медицинскую экспертизу по так называемому «врачебному делу», экспертная комиссия в первую очередь должна анализировать соблюдение при оказании медицинской помощи пациенту порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 76 ФЗ-323. При проведении судебно-медицинской экспертизы по так называемому «врачебному делу» экспертная комиссия в обязательном порядке должна руководствоваться критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти — Министерством здравоохранения Российской Федерации» [10].

В этом году произойдут изменения в нормативном регулировании судебно-медицинской экспертной деятельности, которые должны устранить данную проблему.

А именно, с 1 сентября 2024 г. вступает в силу приказ Минздрава России от 25.09.2023 №491н «Об утверждении Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы» [11].

Одновременно с указанной даты утрачивает силу действующий в настоящее время Приказ Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 №346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

Вступающий в силу с 1 сентября 2024 г. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы содержит приложение №29 под названием «Правила организации деятельности отделения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела и проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела», которое существенно отличается от требований действующего в настоящее время Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации.

Эти отличия заключаются в следующем (далее будут приведены пункты указанного выше приложения №29 к Порядку проведения судебно-медицинской экспертизы).

Во-первых, вводится новая формулировка «экспертиза по делам о качестве медицинской помощи».

В пункте 5 указано: «К проведению экспертиз по делам об определении степени утраты трудоспособности и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях прерывания беременности, потери производительной способности, возникновения психического расстройства, заболевания наркоманией или токсикоманией, экспертиз по делам о качестве медицинской помощи привлекаются другие эксперты (сотрудники образовательных, медицинских и научных организаций), не состоящие в штате судебно-экспертной организации, если их специальные знания необходимы для дачи заключения эксперта (далее — другие эксперты)...».

Во-вторых, конкретизируются объекты исследования.

Согласно пункту 6, при проведении экспертизы по делам о качестве медицинской помощи изучаются:

— материалы уголовных, гражданских дел, материалы проверок сообщений о преступлениях, материалы административных дел;

— оригиналы медицинских документов на бумажных носителях и (или) в виде электронных документов, отражающие состояние здоровья лица, в отношении которого проводится экспертиза, и оказанную ему медицинскую помощь;

— заверенные копии медицинских документов на бумажных носителях (в случае невозможности представления оригиналов, о чем орган или лицо, назначившее экспертизу, уведомляет руководителя судебно-экспертной организации);

— результаты лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных диагностических исследований, представленные на бумажных носителях и (или) в виде электронных документов, в том числе рентгенограммы, рентгеновские компьютерные томограммы, магнитно-резонансные томограммы, результаты выполнения других лучевых исследований, с обязательным их описанием в отдельном разделе заключения эксперта;

— гистологические препараты (микропрепараты, парафиновые блоки, влажный архив) прижизненного биопсийного и операционного материала, а также органов и тканей трупа;

— иные материалы, представленные органом или лицом, назначившим экспертизу.

В-третьих, приводятся требования к квалификации привлекаемых в качестве экспертов лиц, не состоящих в штате судебно-экспертной организации, так называемых других экспертов.

В соответствии с пунктом 8 другие эксперты, привлекаемые к проведению экспертизы по делам о качестве медицинской помощи, должны:

— иметь образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденную аккредитацию специалиста или сертификат специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг);

— соответствовать квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием, а также требованиям соответствующего профессионального стандарта и обладать специальными знаниями, необходимыми для дачи заключения эксперта.

Применительно к квалификационным требованиям данный пункт содержит ссылку на Приказ Минздрава России от 02.05.2023 №206н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием».

В-четвертых, закрепляется обязанность экспертов обосновывать выводы нормативными правовыми актами.

Об этом в пункте 9 дословно сказано так: «При проведении экспертизы по делам о качестве медицинской помощи ответы на вопросы, касающиеся оказанной медицинской помощи, формулируются с обязательной ссылкой на действующие в момент оказания медицинской помощи нормативные правовые акты (в том числе порядки оказания медицинской помощи, правила проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положения об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядки организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядки проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований), а также клинические рекомендации».

При определении действующих в момент оказания медицинской помощи нормативных правовых актов врачам — анестезиологам-реаниматологам, участвующим в проведении комплексных судебно-медицинских экспертиз, необходимо учитывать следующее.

Во-первых, согласно ч. 3 ст. 15 Конституции Российской Федерации, любые нормативные правовые акты, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, не могут применяться, если они не опубликованы официально для всеобщего сведения [12].

Это означает, что эксперт обязан обосновывать свои выводы только официально опубликованными нормативными правовыми актами.

Узнать источник публикации и сроки действия нормативного правового акта можно с помощью, например, справочной правовой системы «КонсультантПлюс» в рубрике «Справка к документу».

Во-вторых, в силу ст. 68 Трудового кодекса Российской Федерации при приеме на работу (до подписания трудового договора) работодатель обязан ознакомить работника под роспись с правилами внутреннего трудового распорядка, иными локальными нормативными актами, непосредственно связанными с трудовой деятельностью работника, коллективным договором [13].

Это означает, что при обосновании выводов локальными нормативными актами (должностной инструкцией конкретного врача, внутренним положением медицинской организации об отделении и т.д.) эксперт обязан располагать информацией об ознакомлении работника с этими локальными нормативными актами.

При этом необходимо помнить, что эксперт не вправе самостоятельно собирать материалы для экспертного исследования (п. 2 ч. 4 ст. 57 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, ч. 2 ст. 85 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, ст. 16 Федерального закона от 31.05.2001 №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации») [14—16].

Если в представленных на экспертизу материалах отсутствует информация об ознакомлении врача, результаты оказания которым медицинской помощи являются предметом экспертизы, и при этом необходимо обосновать выводы локальными нормативными правовыми актами, которыми должен был руководствоваться этот врач, то эксперт вправе заявить лицу или органу, назначившему экспертизу, ходатайство о предоставлении соответствующей информации (п. 2 ч. 3 ст. 57 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, ч. 3 ст. 85 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В-третьих, о применении стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций. При использовании стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций для обоснования выводов необходимо учитывать положения ч. 16 ст. 37 ФЗ №323 о том, что в целях единообразного применения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи при необходимости уполномоченным федеральным органом исполнительной власти могут издаваться соответствующие разъяснения.

Относительно применения стандартов медицинской помощи Минздравом России официально сообщено:

«Клинические рекомендации не следует путать со стандартами медицинской помощи. Стандарты — это технологические карты, разработанные на основе клинических рекомендаций, представляющие собой перечень услуг, лекарств, медицинских изделий и других компонентов лечения, которые могут использоваться при конкретном заболевании, с усредненными частотой и кратностью их представления в группе больных с данным заболеванием. Стандарты не могут использоваться лечащим врачом: это документы, используемые организаторами здравоохранения для планирования и экономических расчетов, в частности при подготовке программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи» [17].

Из процитированных разъяснений Минздрава России можно заключить, что поскольку стандарты медицинской помощи предназначены для планирования и экономических расчетов, то они не подлежат применению при судебно-медицинской экспертной оценке медицинской помощи, оказанной врачами как физическими лицами — работниками медицинских организаций, но должны учитываться при оценке выполнения обязательных требований к организации оказания медицинской помощи медицинскими организациями как юридическими лицами.

Особенности применения клинических рекомендаций регулируются следующими правовыми нормами:

1) согласно ч. 13 ст. 37 ФЗ №323 клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети Интернет;

2) в силу ч. 1.1 ст. 37 ФЗ №323 переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6—9 и 11 настоящей статьи, осуществляется поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, но не позднее 1 января 2025 г.;

3) в соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6—9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 №1968, с изменениями, внесенными Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.03.2024 №299, клинические рекомендации применяются следующим образом:

— клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (далее — официальный сайт) до 1 сентября 2021 г., применяются с 1 января 2022 г.;

— клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте до 1 июня 2022 г., применяются с 1 января 2023 г.;

— клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте до 1 января 2024 г., применяются с 1 января 2024 г.;

— клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте после 1 января 2024 г., применяются с 1 января 2025 г. [18].

Таким образом, для обоснования выводов конкретными клиническими рекомендациями эксперт обязан установить:

1) когда они размещены в электронном рубрикаторе клинических рекомендаций на сайте Минздрава России;

2) подлежали ли применению эти клинические рекомендации в момент оказания медицинской помощи в соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций.

Выводы

1. Компетентное участие врачей — анестезиологов-реаниматологов в проведении комплексных судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с неблагоприятными исходами заболеваний и неблагоприятными результатами оказания медицинской помощи, требует знания приведенных в статье правовых норм.

2. Цели и порядок проведения комплексных судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с неблагоприятными исходами заболеваний и неблагоприятными результатами оказания медицинской помощи, позволяют считать экспертизу качества медицинской помощи обязательным элементом судебно-медицинской экспертизы по данной категории дел.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.