Введение

Одной из основных задач в экспертизах живых лиц является определение вреда, причиненного здоровью человека. Важно отметить, что нормативным документом определено «п. 23. При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица ... учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный» [1]. Таким образом, установление причинно-следственной связи позволяет правильно дать оценку тяжести вреда, причиненного здоровью человека. В этом отношении изучение воздействия биологического повреждающего фактора на организм человека (причины) и результата этого взаимодействия (следствия) является новым витком в современной науке. Ранее внимание исследователей было больше направлено на углубленное изучение повреждений от механических воздействий и оценку патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших с позиции причинно-следственных отношений [2].

Цель исследования — изучение причинно-следственной связи в судебной медицине в случаях острых кишечных инфекций (ОКИ).

Материал и методы

В качестве материалов для исследования служили данные из отчетов Российского референс-центра по мониторингу возбудителей кишечных инфекций за 2016—2021 гг.; действующие нормативные правовые акты (федеральные законы и подзаконные акты, приказы министерств и ведомств), методические документы, специальная судебно-медицинская литература; архивные данные по выполненным экспертизам живых лиц в ФКГУ «111 главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России, ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», ГБУЗ Севастополя «Севастопольское городское бюро судебно-медицинской экспертизы», перенесших ОКИ, за 2018—2019 гг. Всего исследовано 270 объектов.

Применяли методы анализа, синтеза, систематизации, сравнения, статистический, хронологический.

Результаты и обсуждение

Ежегодно Российский референс-центр по мониторингу возбудителей кишечных инфекций предоставляет отчеты, в которых отражает количество очагов групповой заболеваемости в Российской Федерации, их структуру, распределение очагов с выявлением вирусных и бактериальных агентов и количество пострадавших совершеннолетних и несовершеннолетних лиц [3].

Информация, полученная по отчетам Российского референс-центра по мониторингу возбудителей кишечных инфекций, позволяет получить представление по возможной массовой доле судебно-медицинских экспертиз в случаях острых кишечных инфекций. В структуре вспышек за проанализированный период 2016—2021 гг. около 50% составило организованное население (рис. 1).

Рис. 1. Количество очагов групповой заболеваемости острыми кишечными инфекциями и пострадавших от них за 2016—2021 гг.

В Уголовном кодексе РФ в статье 236 [4] предусмотрена ответственность за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, что предопределяет проведение судебно-медицинских экспертиз. С учетом статистики, в период за 2016—2021 гг. было зафиксировано 16 999 пострадавших лиц в очагах групповой заболеваемости, что может свидетельствовать о том, что в отношении этих лиц должно было быть проведено такое же количество судебно-медицинских экспертиз.

Был выполнен ретроспективный анализ 270 экспертиз, проведенных в 2018 и 2019 г. в случаях заболевания ОКИ на основании постановления следственных комитетов. Все 270 экспертиз были выполнены по медицинским документам без присутствия самих пострадавших. Ходатайств о дополнительном обследовании или направлений к врачам иных специальностей также не было ни в одном из случаев. При поступлении в стационар инфекционного отделения практически в ¹/₂ случаев этиологии возбудителя ОКИ установлено не было. В результате судебно-медицинских экспертиз в 247 случаях был установлен вред, причиненный здоровью человека, легкой степени тяжести по признаку кратковременного расстройства здоровья сроком до 21 сут, согласно п. 8.1 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.08 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» [1]. И в 23 случаях было установлено, что перенесенное ОКИ не влекло за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности и расценивалось как не причинившее вред здоровью человека согласно п. 9 Приказа МЗиСР от 24.04.08 №194н [1].

Многочисленные исследования последних 20 лет [5, 6] доказывают, что в исходе ОКИ определяется высокая частота формирования хронической патологии органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, более редко могут формироваться патологии других органов и систем. Анализ экспертиз показал, что вышеописанные вероятные исходы не были учтены при оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Эксперт в силу наличия имеющихся у него в распоряжении нормативных актов, опираясь на которые он имел возможность установить вред, причиненный здоровью человека, оценивал степень его тяжести по количеству дней, проведенных на лечении, принимая за исход признаки клинического выздоровления. На наш взгляд это имеет место в следующих вариантах:

— функциональное и анатомическое выздоровление следует непосредственно за исчезновением клинических симптомов ОКИ (как правило при легком течении инфекционного процесса);

— при отсутствии медицинских документов, подтверждающих формирование хронической патологии (отдаленный исход ОКИ).

Следует обратить внимание на то, что эксперт обязан учитывать отдаленные исходы ОКИ. На рис. 2 продемонстрирована частота исходов острой кишечной инфекции. У пациентов, перенесших сальмонеллез или ротавирусную инфекцию, наиболее часто регистрировали синдром раздраженного кишечника, реже — другие исходы. Представленные данные о частоте и видах исходов ОКИ позволяют отметить, что неучет экспертами отдаленных исходов ОКИ может привести к неправильной оценке вреда, причиненного здоровью человека.

Рис. 2. Исходы острой кишечной инфекции у пациентов, перенесших сальмонеллез или ротавирусную инфекцию.

Вышеизложенные сведения статистического учета заболеваемости характеризуют большое разнообразие этиологии и патогенеза кишечных инфекций, что определяет сложности в работе судебно-медицинских экспертов. Судебным медикам для нивелирования ошибок в определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, необходимо предварительно устанавливать причинную связь биоповреждения с исходом.

С позиции каузальности взаимодействие биологического фактора с организмом человека должно рассматриваться как причина (исходная), результат этого взаимодействия (биоповреждение) — как следствие. В свою очередь, течение инфекционного процесса от биоповреждения до исхода может характеризоваться причинно-следственной зависимостью, состоящей из звеньев причинно-следственных связей. Количество звеньев причинно-следственных связей будет определяться продолжительностью течения инфекционного процесса, особенностями патогенеза.

Наиболее сложными в оценке причинности представляются случаи развития отдаленных неблагоприятных последствий. Установление причинно-следственных связей должно основываться на признаках, свойственных этой категории связей [2].

В качестве примера приводим критерии прямой причинно-следственной связи между биоповреждением и исходом в виде синдрома раздраженного кишечника. На рис. 3 представлена схема развития синдрома раздраженного кишечника; оценивать патологию с позиции причинности следует, используя соответствующие признаки.

Рис. 3. Патогенез синдрома раздраженного кишечника (инфекционный агент — Salmonella enteritidis, инфекционный процесс — сальмонеллезная инфекция).

Критерии прямой причинно-следственной связи между биоповреждением и исходом в виде синдрома раздраженного кишечника

Характеристика временной асимметрии:

— последовательно обусловленное появление нового изменения в генезе инфекционного процесса до наступления исхода в виде синдрома раздраженного кишечника (вызываемое явление не наступает раньше вызывающего).

Характеристика — порождения (в зависимости от звеньев патогенеза):

— взаимодействие инфекционного агента с организмом с развитием соответствующей (вирулентности и патогенности инфекционного агента) острой кишечной инфекции;

— ОКИ с наличием инфекционного гастроэнтерита (с повреждением эндотелия кишечной стенки, воспалением слизистой оболочки кишечника), снижением иммунной защиты организма, изменением висцеральной сенсорики кишечника, развитием бисбиоза кишечника;

— дисбиоз кишечника с развитием постинфекционного синдрома раздраженного кишечника.

Характеристика необходимости [неизбежное рождение вызываемого явления из сущности вызывающего явления]:

— рождение нового изменения в генезе инфекционного процесса до наступления исхода в виде синдрома раздраженного кишечника, исходя из характеристик биоповреждения, проявления острой кишечной инфекции, осложнений.

Характеристика всеобщности — оценка рождения вызываемого явления вызывающим:

— наличие ОКИ с проявлениями, осложнениями, наступление исхода в виде синдрома раздраженного кишечника, которые не могли образоваться без обусловленных биоповреждением изменений;

— отсутствие заболеваний, каких-либо других причин (несбалансированное питание, злоупотребление продуктами, которые раздражают слизистую кишечника; психоэмоциональное напряжение, стресс, депрессия; прием лекарств), которые могли бы самостоятельно явиться причиной развития синдрома раздраженного кишечника.

Характеристика объективности — оценка вызывающего (вызываемого) явления (явления объективны, при объективности явлений объективна связь между ними):

— ОКИ (диагностика острых инфекционных симптомов — лихорадка, рвота, диарея и т.д., определение этиологии кишечной инфекции);

— диагностика синдрома раздраженного кишечника (появление длительной боли в животе не менее 3 раз в неделю в течение 3 мес подряд в сочетании с другими характерными симптомами, которые длятся не менее полугода);

— диагностика постинфекционного синдрома раздраженного кишечника:

а) наличие в анамнезе ОКИ, предшествующей появлению синдрома раздраженного кишечника;

б) выявление в сыворотке крови и копрофильтратах антигенов возбудителей ОКИ в период реконвалесценции;

в) выявление признаков дисбиоза в бактериологических посевах кала;

г) диагностика избыточного бактериального роста в тонкой кишке (дыхательный тест);

д) диагностика изменений иммунного статуса организма (снижение фагоцитарной активности, ослабление клеточного и гуморального иммунитета, дефицит Т-хелперов, рост натуральных киллеров, снижение цитолитической активности комплемента, относительно низкий уровень IgG, лимфо- и лейкопения).

С учетом течения инфекционного процесса, используя критерии прямой причинно-следственной связи, необходимо установить соответствующую связь в каждом звене причинно-следственной зависимости. При диагностике прямой причинно-следственной связи в каждом звене причинно-следственной зависимости, характеризующей течение инфекционного процесса, можно определить прямую причинно-следственную связь между биоповреждением и исходом.

Заключение

Все проанализированные экспертизы были проведены по материалам дела. Временной промежуток между выпиской из стационара (окончанием лечения) и моментом проведения экспертизы может быть периодом формирования задокументированного отдаленного исхода, который без присутствия пострадавшего может быть не учтен. Таким образом, важная часть причинно-следственной зависимости может быть утеряна, что приведет к неправильной оценке причинности и неверному определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.