Введение

Одним из решающих факторов, определяющих успех любой социально значимой деятельности, эффективным инструментом системного развития является подготовка кадров, ответственных и преданных своей профессии, и обеспечение высокого уровня компетенции специалистов. В судебно-медицинской службе сегодня крайне актуальна проблема подготовки профессионалов, специалистов высокой квалификации [1—4]. В этой области медицины все больше ощущается жесткий дефицит кадров. Решение проблемы, в конечном итоге, будет определять не только перспективы развития, но и существование судебно-медицинской экспертизы как самостоятельного государственного института.

Современная парадигма развития науки, медицины и здравоохранения состоит в ориентации на междисциплинарное взаимодействие, привлечение и соединение ресурсов разных отраслей знания. Судебно-медицинская служба, обеспечивая научное медицинское сопровождение раскрытия и расследования преступлений против жизни и здоровья, является составной частью системы их предупреждения. Эта функция отражает профилактическую направленность судебно-медицинской экспертизы и сближает ее с медико-профилактическим направлением в медицине и здравоохранении.

Цель работы — оценка междисциплинарной взаимосвязи судебно-медицинской деятельности и медико-профилактического дела и формирование предложений по совершенствованию нормативной правовой базы в области подготовки квалифицированных кадров в сфере судебно-медицинской экспертизы.

Материал и методы

Проведены анализ законодательства и актуальных ведомственных нормативных правовых актов, регулирующих медицинское образование и допуск к медицинской судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации с учетом исторических аспектов и современного состояния кадрового обеспечения судебно-медицинской экспертизы; опрос 100 студентов 5-го курса, обучающихся по специальности «Медико-профилактическое дело» в ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (СЗГМУ им. И.И. Мечникова).

Результаты и обсуждение

Федеральным законом от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» в качестве одного из основных принципов государственной системы образования утверждена ориентация всей системы на обеспечение потребностей общества и государства в квалифицированных кадрах [5]. Этот принцип обязательно учитывается при разработке и утверждении федеральных государственных образовательных стандартов, требований и ограничений.

Правительством Российской Федерации утверждена государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», включающая Федеральный проект «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» (Постановление от 26.12.2017 №1640) [6].

Эта задача в рамках национального проекта (программы) стратегического развития здравоохранения была вновь поставлена перед Правительством страны Указом Президента РФ от 07.05.2018 №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» [7].

В разработанной в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 27.12.2019 №3225-р [8] современной модели организации и производства судебно-медицинских экспертиз в Российской Федерации (далее — Современная модель) в качестве приоритетной задачи утверждено достижение плановых показателей сокращения вакантных должностей и ликвидация кадрового дефицита, увеличение средней укомплектованности учреждения в 2021 г. до 75%, в 2022 г. до 80% и в 2023 г. до 85%, достижение показателя укомплектованности кадрами в государственных судебно-экспертных учреждениях, осуществляющих производство судебно-медицинских экспертиз, не менее 90% при коэффициенте совместительства не более 1,4.

В проекте Современной модели, представленном в 2021 г. на рассмотрение Правительственной комиссии по координации судебно-экспертной деятельности (создана распоряжением Правительства РФ от 20.07.2019 №1618-р), в числе основных актуальных потребностей судебно-медицинской экспертной службы страны также особо выделено повышение укомплектованности профессиональными кадрами Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) в субъектах федерации, повышение кадровой обеспеченности экспертных судебно-организаций, поддержание высокого уровня квалификации экспертов и совершенствование действующих нормативных правовых документов, регулирующих судебно-медицинскую деятельность [9].

Логично, что обе проблемы (кадровая и нормативная) сформулированы во взаимосвязи. Таким образом, вопрос кадрового обеспечения, к сожалению, нередко «упирается» не только в объективно ограниченные возможности подготовки специалистов образовательными организациями, но и напрямую связан с несовершенным нормативным регулированием. Никакая серьезная реформа невозможна без нормативной, прежде всего законодательной поддержки. Нормативные документы должны обеспечивать условия развития соответствующих регулируемых отраслей, видов и направлений деятельности и достижение целевых показателей, утвержденных уполномоченными органами в зависимости от выбранных приоритетов и перспектив развития. Как минимум нормативные акты не должны создавать препятствий для этого. Тем более, когда речь идет о судебно-экспертной деятельности, имеющей государственный статус.

Примером нормативных ограничений в отношении подготовки кадров в сфере судебно-медицинской экспертизы являются Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по специальности «судебно-медицинская экспертиза», утвержденные приказом Минздрава России от 02.05.2023 №206н [10] (как и ранее действовавший приказ Минздрава России от 08.10.2015 №707н), которые не предусматривают возможность профессиональной переподготовки и работы по специальности «судебно-медицинская экспертиза» лицами, получившими высшее профессиональное медицинское образование — специалитет по специальности 32.05.01 «Медико-профилактическое дело».

Такая позиция регулятора не вполне объяснима и с точки зрения содержания профессиональных образовательных программ высшего медицинского образования (специалитета) по разным специальностям медицинского образования, и с учетом предмета судебной медицины и специфики работы врача — судебно-медицинского эксперта.

В современных учебниках и руководствах В.Л. Попов [11], Ю.И. Пиголкина [12] при рассмотрении предмета судебной медицины особо подчеркивается ее взаимосвязь с медицинскими дисциплинами профилактического профиля.

Федеральные государственные образовательные стандарты (ФГОС) по специальностям «лечебное дело» и «медико-профилактическое дело» [13] предусматривают формирование у обучающихся универсальных и общепрофессиональных компетенций, которые необходимы для будущей работы по любой медицинской специальности, включая и специальность «судебно-медицинская экспертиза». Разрабатываемые образовательными организациями высшего образования на основе ФГОС основные профессиональные образовательные программы по специальности «медико-профилактическое дело» и рабочие программы по дисциплинам предусматривают обучение в рамках специалитета по всем основным базовым учебным дисциплинам, включая анатомию, топографическую анатомию, гистологию и цитологию (морфологию), патологическую анатомию с секционным курсом и патологическую физиологию (патологию), а также судебную медицину, правовые основы медицинской деятельности и многие клинические дисциплины (общая хирургия, травматология и ортопедия, токсикология и др.). Объем (трудоемкость) в академических часах этих программ в СЗГМУ им. И.И. Мечникова отличается от программы обучения на лечебном факультете в среднем в пределах 15%, обеспечивая освоение обучающимися всех основных теоретических разделов учебных дисциплин и приобретение необходимых практических навыков. Важно отметить, что программы обучения студентов на медико-профилактическом факультете (в отличие от лечебного) дополнительно включают ряд других важнейших для будущего врача — судебно-медицинского эксперта дисциплин, таких как клиническая лабораторная диагностика (216 академических часов), медицинская генетика (72), токсикология (108), химические свойства, методы обнаружения и биохимические механизмы действия вредных веществ (72), специальные углубленные модули по эпидемиологии, диагностике, лечению инфекционных заболеваний.

Такой объем образовательной программы обеспечивает возможность получения обучающимися основных знаний, умений и навыков (компетенций), необходимых для последующего, в том числе дополнительного, образования и допуска к производству медицинских экспертиз. Приобретенные в рамках специалитета знания и навыки, относящиеся к области медико-профилактического дела, особо важны при расследовании причин и последствий нарушения санитарно-эпидемиологических норм и правил, несчастных случаев на производстве, пищевых отравлений, отравлений, связанных с нарушениями в работе вентиляционных и других производственных систем, последствий чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера с большим числом пострадавших при нарушении правил обращения с экологически опасными отходами, микробиологическими агентами, химическими веществами, а также при работе в судебно-медицинских лабораториях.

Образовательные программы периодически пересматриваются и адаптируются с учетом специфики постдипломной деятельности специалиста и профессиональных стандартов. Самое главное, что вне зависимости от направления подготовки в процессе обучения у будущего специалиста формируется общемедицинское врачебное мышление, в основе которого заложены единые фундаментальные понятия об этиологии, патогенезе, нозологии и научной логике, принципы клинической, лабораторной и морфологической диагностики, структурного и системного подхода к поиску, анализу и оценке медицинской информации.

С другой стороны, то, чем предстоит заниматься в будущей профессии обучающимся по программе специалитета по специальности «медико-профилактическое дело», и специальные судебно-медицинские знания сходны по своему содержанию. И санитарное дело, и судебно-медицинская экспертиза имеют, если не один и тот же, то очень близкий предмет — это закономерности и результаты (последствия) воздействия на человека разных факторов внешней среды: физических (механических, электрических, электромагнитных, лучевых, барометрических, термических), химических, биологических (связанных с инфекционными и другими биовоздействиями), техногенных и природных (климатических) по своей природе. В рамках реализации образовательных программ и практической подготовки обучающихся по специальностям «медико-профилактическое дело» все эти факторы внешней среды студенты изучают и исследуют с упором на профилактику, предупреждение их патогенного влияния на человека, и только затем — осваивают порядок организации и проведения санитарного расследования, установления причин и конкретных последствий такого воздействия, ответственности должностных лиц. Важно, что программы специалитета обязательно включают изучение правовых основ медицинской деятельности, законодательства об административных правонарушениях (КоАП РФ), в рамках которого обычно поводятся расследования.

В отличие от специальности «медико-профилактическое дело», дисциплина «судебная медицина» и врачи — судебно-медицинские эксперты в своей практической работе имеют дело только с теми случаями патогенного повреждающего действия на человека факторов внешней среды, когда последствия такого воздействия становятся предметом официального расследования в судопроизводстве — в уголовном, гражданском, арбитражном процессах и в рамках расследования дел об административных правонарушениях. Но принципиальные научные подходы к их обнаружению, исследованию и медицинской оценке результатов такого воздействия на человека не меняются.

На практике специалисты судебно-медицинской службы, Роспотребнадзора и других организаций санитарно-профилактической направленности работают во взаимодействии. Надзорные органы (прокуратура и др.) и органы следствия, проводя расследование по факту возможного причинения вреда здоровью человека в связи с нарушениями санитарных правил, как правило, привлекают к расследованию или проведению доследственной проверки специалистов Роспотребнадзора. Судебно-медицинская экспертиза по таким делам всегда проводится комиссионно, и к работе в составе комиссии судебных экспертов обязательно привлекается специалист в области санитарного (медико-профилактического) дела. При проведении судебно-медицинского исследования трупа в случае смерти человека от инфекционного заболевания врач — судебно-медицинский эксперт в обязательном порядке направляет биологический материал в лабораторию территориального центра госсанэпиднадзора для вирусологического или бактериологического исследования. А при подозрении или в случаях смерти от особо опасных инфекций сотрудники специальных санитарных организаций, например противочумной станции, обязаны прибыть в место, где проводится исследование трупа (в морг), и самостоятельно выполнить забор тканей и органов трупа для лабораторных исследований. По каждому случаю острого смертельного отравления или смерти от инфекционного заболевания направляется экстренное извещение в соответствующее управление. Роспотребнадзор информирует судебно-медицинские организации о результатах токсикологического мониторинга на конкретной территории в целях обеспечения готовности к проведению химических исследований при появлении в обороте новых токсикантов. Такая непосредственная связь медико-профилактического дела с системой судопроизводства еще больше сближает его с судебно-экспертной деятельностью.

У этих двух рассматриваемых направлений медицинской деятельности общие исторические корни. В XIX веке в России в университетах на медицинских факультетах гигиена и судебная медицина преподавались на одних и тех же кафедрах, например, на медицинском факультете Московского Императорского университета — это была кафедра «судебной медицины, гигиены с курсами токсикологии, эпизоотии и медицинской полиции», в Императорской Медико-хирургической академии — кафедра судебной медицины с токсикологией и гигиены с медицинской полицией. В Российской Империи при врачебных управах и в структуре полиции существовала должность, которая называлась «полицейский врач» — в какой-то степени, по содержанию работы это был прообраз специалиста современной службы Роспотребнадзора: полицейские врачи, помимо прочих функций, занимались вопросами санитарного дела, начиная от обустройства отхожих мест, контроля за санитарным содержанием условий работы на фабриках и заводах, вплоть до организации особого режима при угрозе распространения инфекционных заболеваний и эпидемий. Это позволяло выполнять (совмещать) функции полицейских врачей и городовых, уездных или частных врачей, одним из видов работы которых было проведение судебно-медицинских исследований. С 1865 г. издавался совместный журнал «Архив судебной медицины и общественной гигиены».

Сегодня эти традиции поддерживаются единым образовательным пространством, междисциплинарным подходом в подготовке специалистов высшего медицинского образования. Ежегодно в стране в медицинских образовательных организациях обучается около 2000 врачей по специальности «медико-профилактическое дело». В СЗГМУ им. И.И. Мечникова на медико-профилактическом факультете ежегодно обучаются около 120—130 студентов. Среди них неизменен интерес к судебной медицине. При проведении в 2023 г. опроса 100 студентов 5-го курса медико-профилактического факультета около 7% из них высказали желание связать свою профессиональную карьеру с судебно-медицинской экспертизой при условии наличия такой возможности (установочные, мотивационные и иные аспекты отношения к возможной будущей профессии в данном статье не анализируются).

Многолетний опыт работы кафедры судебной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова, бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга и Ленинградской области убеждает, что окончившие курс обучения по специальности «медико-профилактическое дело» (ранее — «санитарно-гигиеническое дело») ничуть не хуже выпускников лечебных факультетов, а с точки зрения владения принципами и технологиями лабораторного дела даже лучше готовы к работе в лабораториях государственных судебно-медицинских организаций, например, по профилю судебно-биологических, генетических исследований, некоторым направлениям судебно-медицинской экспертизы по материалам дела и др.

На основании проведенного анализа считаем целесообразным снять ограничения на выбор специалистами профессии и обеспечить возможность получения специальности «судебно-медицинская экспертиза» лицами, имеющими высшее образование — специалитет по специальности «медико-профилактическое дело» путем обучения в ординатуре, а также путем профессиональной переподготовки по специальности «судебно-медицинская экспертиза» при наличии подготовки в ординатуре по одной из специальностей: «эпидемиология», «клиническая лабораторная диагностика», «лабораторная генетика», «санитарно-гигиенические лабораторные исследования».

Выводы

Медико-профилактическое дело и государственная судебно-медицинская деятельность — два исторически параллельно сформировавшихся направления медицины, предметом которых является изучение закономерностей воздействия на человека внешних факторов и разных аспектов исследования и оценки результатов такого воздействия. При Министерстве здравоохранения Российской Федерации приказом Минздрава России от 06.04.2021 №304 [14] создана межведомственная рабочая группа по совершенствованию организации и производства судебно-медицинских экспертиз. Одной из функций рабочей группы является внесение изменений в нормативные правовые акты с учетом необходимости повышения укомплектованности судебно-медицинских организаций профессиональными кадрам. Учитывая острую нарастающую потребность судебно-медицинской службы в кадрах специалистов, предлагается, не дожидаясь истечения 6-летнего цикла действия приказа Минздрава России от 02.05.2023 №206н [10 ], подготовить и представить в Минздрав России обоснованные предложения о внесении изменений в Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием — снять ограничения на возможность последипломной подготовки по специальности «судебно-медицинская экспертиза» для лиц, имеющих высшее медицинское образование (специалитет) по специальности «медико-профилактическое дело». Это будет соответствовать целевым установкам Президента и Правительства Российской Федерации об обеспечении здравоохранения страны квалифицированными кадрами.

Профессионалами не рождаются, ими становятся.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.