При судебно-медицинской экспертизе решение таких традиционных задач, как новорожденность, доношенность, жизнеспособность, зрелость плода и сроки гестации, как правило, не вызывает затруднений у практикующих экспертов [1—5].

Сложности нередко возникают при интерпретации причины смерти новорожденного в раннем неонатальном периоде. Это связано с необходимостью оценить множество условий, которые могут повлиять на наступление летального исхода: патология беременности, инфекционные болезни, внутриутробная асфиксия, негативные обстоятельства при родоразрешении и многое другое [6—9].

В нашей практике встретился необычный случай смерти новорожденного, который вызвал затруднение при обосновании причины смерти.

Цель работы — представить сложность оценки причины смерти новорожденного при необычных обстоятельствах.

Задачей исследования явилось определение объективных патоморфологических изменений, способных обосновать причину смерти новорожденного в необычных условиях.

Из представленных материалов известно, что, по мнению неонатолога, родился мертвый младенец. Посчитав, что ребенок мертв, неонатолог спустя 7—8 ч после родов завернул тело младенца в одноразовую ламинированную пеленку и поместил в морозильную камеру бытового холодильника. В представленных материалах указано на якобы «имевший место крик ребенка сразу после его рождения», но эксперты посчитали необходимым исключить морфологические признаки дышавшего легкого у новорожденного.

Данные вскрытия (первичная судебно-медицинская экспертиза) спустя 18 ч после смерти: труп ребенка правильного телосложения, пониженного питания. Масса тела 827 г, длина тела 33 см. Родовая опухоль отсутствует. Окружность головы 22 см; расстояние между плечиками 14 см. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Трупные пятна фиолетовые, располагаются на задней поверхности туловища и конечностей, при надавливании слегка бледнеют и быстро восстанавливают цвет. Сыровидная смазка на лице, шее, в подмышечных, паховых областях и конечностях. Волосы на голове пушковые, темные, длиной до 0,5 см. Глаза закрыты, роговицы тусклые, зрачки неразличимы. Кости и хрящи носа целы. Носовые ходы свободные, без выделений. Ушные раковины сформированы правильно, выделений из наружных слуховых отверстий нет. Рот закрыт, кайма губ подсохшая, коричневато-красного цвета, без повреждений и кровоизлияний. Язык в полости рта. Из полости рта отделяемого нет. Слизистые оболочки губ бледно-синюшные, без кровоизлияний. Полость рта свободна, без посторонних предметов. Зубов нет. Шея развита пропорционально туловищу, без патологической подвижности. Грудная клетка правильной цилиндрической формы. Пупочное кольцо сформировано правильно, с прищепкой на пуповине. Живот правильной формы, на ощупь плотноэластичный. Наружные половые органы сформированы правильно. Жом заднепроходного отверстия сомкнут, с радиальной складчатостью, без повреждений и рубцов, окружающая его кожа чистая. Слизистая оболочка переходной складки и видимая часть слизистой оболочки прямой кишки блестящая, розовато-красного цвета, без повреждений и кровоизлияний. Кости рук и ног на ощупь целы, без патологической подвижности и деформации. Следов инъекции нет. Повреждений и признаков гнилостных изменений при наружном осмотре трупа не обнаружено.

Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы белесовато-розового цвета. Большой родничок ромбовидный, не заращен, малый не заращен. Твердая мозговая оболочка не напряжена. Мягкая мозговая оболочка полупрозрачная. Вещество головного мозга белесовато-серого цвета, несколько размягчено, тянется за ножом. В боковых желудочках мозга незначительное количество прозрачной жидкости. Миндалины мозжечка симметричны, ткань на разрезе светло-коричневого цвета. Кости черепа представлены хрящевой тканью. Подкожный жировой слой развит слабо. Пристеночная и органная листки брюшины серо-розовые, влажные, прозрачные, блестящие, без кровоизлияний.

Внутренние органы расположены правильно, постороннего запаха от них не ощущается. Свободной жидкости и спаек в полостях нет. Провели «плавательную пробу»: полностью погруженный в сосуд с водой органокомплекс всплывает. Язык эластичный, чистый. Вход в гортань свободен. Пищевод проходим свободно, слизистая оболочка бледно-синюшная, без кровоизлияний. Кольца трахеи на ощупь целы. Просветы трахеи и главных бронхов проходимы. Пристеночная плевра тонкая, прозрачная, влажная, белесовато-розовая, без кровоизлияний. Вилочковая железа (тимус) состоит из двух долек с перешейком, размером 1,4×0,7×0,4 см, однородного белесовато-розового цвета. Легкие мягкие, воздушные, масса правого легкого 35 г, левого — 38 г. На разрезе ткань светло-красного цвета, малокровная. Погруженные отдельно в воду правое и левое легкие, все доли легких плавают, вырезанные кусочки легких также плавают в воде. Надпочечники листовидной формы. Почки бобовидные, размером 1,5×1,0×0,6 см, массой 15 г. Капсула снимается с небольшим трудом, имеются естественные втяжения. На разрезе ткань почек светло-коричневого цвета, рисунок слоев различим. Лоханки и мочеточники проходимы, слизистая оболочка бледного цвета. Мочевой пузырь пустой, слизистая оболочка бледно-розовая.

Сердце свободно лежит в сердечной сорочке, в последней около 2 мл прозрачной жидкости. Сердце конусовидное, размером 3×2×1 см, массой 22 г, четырехкамерное. Эндокард тонкий, гладкий. Миокард в разрезе однородного светло-красного цвета, упругий. Клапаны тонкие, гладкие, полупрозрачные. Внутренняя оболочка сердца гладкая, блестящая. Сосочковые мышцы и трабекулы не изменены. Боталлов (артериальный) проток не заращен. Внутренняя поверхность аорты гладкая. Печень размером 9,0×6,0×5,0×2,0 см, массой 200 г, поверхность ее гладкая; погруженная в воду тонет. На разрезе ткань печени светло-коричневого цвета. Желчный пузырь пустой. Селезенка размером 1,5×1,0×0,5 см, капсула ее гладкая, на разрезе вишневого цвета, без соскоба пульпы. Поджелудочная железа в виде вытянутого лепестка, красно-розового цвета. Желудок пуст, слизистая оболочка бледно-серого цвета, складчатость ее не выражена, без кровоизлияний. Наложена лигатура в верхних и нижних отделах, погруженный в воду желудок плавает. В тонкой и толстой кишках — первородный кал; слизистая оболочка синюшная, без кровоизлияний. Наложена лигатура на тонкую и толстую кишки; погруженный в воду кишечник плавает. Позвоночник, ребра, кости таза целы. Повреждений травматического характера при внутреннем исследовании трупа не обнаружили.

Мнение неонатолога о мертворождении младенца не подтвердилось. При отсутствии признаков гнилостных изменений все «плавательные пробы» положительные. При гистологическом исследовании обнаружили объективные признаки дышавшего легкого: раскрытие основной массы альвеолярных ходов и альвеол с истончением межальвеолярных перегородок.

Таким образом, основной вопрос — необходимость уточнения причины смерти новорожденного. Учли данные морфологического исследования плаценты и внутренних органов. При гистологическом исследовании «выявлены обширные кровоизлияния в хориальную пластину, с геморрагическим пропитыванием ткани и зернистыми массами эритроцитов; нарушения кровообращения: венозно-капиллярное полнокровие ткани сердца; выраженное венозно-капиллярное полнокровие ткани тимуса и селезенки; малокровие ткани желудка и кишечника; неравномерное венозное кровенаполнение ткани легких. Раскрытие основной массы альвеолярных ходов и альвеол: расправленные полости имеют четкие очертания, выстилающий альвеолы эпителий уплощен, альвеолы имеют овальную и круглую форму, просвет их хорошо различим; альвеолярные перегородки относительно тонкие, эластические волокна идут по окружности альвеолы в составе тонких пучков, натянуты в виде тонких дуг, завитков; легочная паренхима воздушна, капилляры межальвеолярных перегородок частично расправлены и содержат форменные элементы крови, в большинстве обнаруживаются участки малокровия, что может быть связано со слабостью дыхательных движений; бронхи и бронхиолы расправлены, с округлым просветом и расправленными складками слизистой оболочки, мышечные волокна кольцевидные, равномерно отстоят от слизистой оболочки. Стенки сосудов артерий толстые, отношение величины просвета артерий к толщине стенки (2-3):1. Описанные морфологические данные служат проявлениями возможного внеутробного дыхания. Легкие с морфологическими особенностями незрелости: часть альвеол и альвеолярных ходов в спавшемся состоянии, межальвеолярные перегородки утолщенные, имеют складчатый характер и клеточные элементы; альвеолярные полости в виде щелей неправильной или вытянутой формы. Часть бронхов разных калибров щелевидные, спавшиеся; стенки артерий и артериол спазмированы, с гофрированной базальной мембраной, имеют щелевидный вид, стенки артерий толстые. Легкое с разделением паренхимы на множество мелких разного размера и разной формы участков широкими слоями соединительной ткани с явлениями интерстициального отека. Вакуольная дистрофия кардиомиоцитов. В миокарде слабо развита соединительная, в том числе эластическая ткань; мышечные волокна тонкие, расположены близко и мало отграничены друг от друга, содержат большое количество ядер. Ткань селезенки: немногочисленные лимфоидные фолликулы с нечеткими контурами, неравномерно распределены в разных областях, без центров размножения. Тимус: преобладает кортикальный слой с преобладанием лимфоидных элементов по сравнению с соединительной тканью (вариации вилочковой железы)».

В ходе проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы обнаружили отсутствие ядер окостенения в дистальных эпифизах бедренных костей. При повторном гистологическом исследовании внутренних органов определили неонатальную аспирационную пневмонию: аспирированные частицы околоплодных вод в просветах значительного количества бронхов, бронхиол и альвеол с частичным бронхоспазмом; эпителий бронхов с явлениями очаговой пролиферации, гиперсекреции слизи, частичной десквамацией эпителиальных клеток, неравномерно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией стенки бронхов, перибронхиальной ткани и межальвеолярных перегородок, с примесью лейкоцитов; участки дистелектазов, ателектазов и эмфизематозного расширения альвеол, местами с разрывом межальволярных перегородок. Отметили признаки длительной внутриутробной гипоксии: фиброз стенки артерий в тканях легких; периартериальный склероз в тканях легких и миокарда со слабовыраженными мелкоочаговыми периваскулярными инфильтрациями лимфоцитами. Установили морфофункциональную незрелость ткани легких, очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке; акцидентальную инволюцию тимуса II стадии; неравномерное венозное полнокровие, дистрофию паренхимы и стромы исследованных органов; признаки острого расстройства плацентарного кровообращения; очаговый гнойный амнионит, базальный децидуит.

В судебно-медицинской литературе нет четких, однозначно трактуемых критериев оценки давности наступления смерти (ДНС) новорожденных с учетом различных возможных причин и темпа наступления смерти, а также условий окружающей среды. В данном случае однозначные суждения о конкретных сроках ДНС не могут выходить за пределы недоказуемого предположения.

Любые суждения об обстоятельствах гибели младенца и условиях ближайшего посмертного периода существенно ограничиваются дефектами первичного исследования трупа и недостатками гистологического исследования (отсутствие гистологического исследования печени, почек, надпочечников, желудка, тонкой и толстой кишок, головного мозга, кожи области пупочного кольца, пуповины и плодных оболочек).

Каких-либо специальных лабораторных исследований для подтверждения или исключения общего переохлаждения организма не проводили. Диагностическая ценность результатов таких исследований далеко не всегда может быть однозначной.

Младенец незрелый, что подтверждается его антропометрическими показателями (масса тела 810—827 г, длина тела 32—33 см по данным разных представленных документов) и отсутствием ядер окостенения в дистальных («нижних» —в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела) эпифизах бедренных костей. Другая информация о зрелости плода в представленных документах отсутствует.

О живорожденности ребенка теоретически свидетельствуют объективно подтвержденные признаки его самостоятельного дыхания после рождения, а именно: зафиксированный в медицинских документах крик ребенка после рождения, положительные «плавательные пробы», выполненные при исследовании трупа, гистологическая картина наличия воздуха в просвете бронхов, бронхиол и альвеол.

В медицинских документах крик ребенка после рождения не указан (подтвержден только показаниями свидетелей). «Плавательные пробы» (особенно желудочная), судя по описанию в заключении эксперта, выполнены с нарушением методики, что позволяет считать их результат сомнительным. Наличие воздуха в альвеолах, бронхах и бронхиолах, отмеченное в гистологических описаниях, — один из трех признаков, который указывает, что младенец совершал самостоятельные дыхательные движения. С учетом отсутствия зафиксированного документально крика при рождении и сомнительности результатов «плавательных проб» для окончательного объективного суждения о живорожденности данного младенца необходимо целенаправленное гистологическое исследование с приготовлением новых гистологических препаратов, их комиссионным исследованием (такая возможность повторного приготовления и исследования гистологических препаратов легких младенца специалистам, проводившим повторную комиссионную экспертизу, не была предоставлена). Установить продолжительность внеутробного самостоятельного дыхания младенца по предоставленным данным не представляется возможным. Ряд объективных данных: отсутствие гомогенной жидкости в альвеолах, фибрина и гиалиновых мембран — дает основание считать, что в случае, если у младенца были самостоятельные дыхательные движения, то они не могли продолжаться более нескольких десятков минут.

Формальным критерием жизнеспособности новорожденного считается отсутствие пороков развития, не совместимых с жизнью. По данным первичной экспертизы, пороки развития у младенца не отмечены. Вместе с тем у него обнаружили комплекс объективно зафиксированных патологических изменений, которые позволяют считать, что он был нежизнеспособным:

— выраженная внутриутробная гипоксия, ставшая причиной возникновения внутриутробных движений грудной клетки и диафрагмы, имитирующих дыхание, что привело к аспирации элементов околоплодных вод (наличие роговых чешуек и мекония в просвете бронхов, бронхиол и альвеол);

— острое нарушение маточно-плацентарного кровообращения, проявившееся кровоизлияниями в ткань плаценты, а также быстрое отделение последа сразу после рождения младенца, что свидетельствует о преждевременной отслойке плаценты;

— наличие тяжелого распространенного инфекционного процесса, развившегося во внутриутробном периоде, который привел к гнойным изменениям в плаценте с формированием продуктивного и экссудативного воспаления в легких, продуктивного воспаления в миокарде с развитием периартериального склероза как в легочной ткани, так и в миокарде с морфологическими проявлениями паренхиматозной дистрофии сердечной мышцы, приведшими к кардиомегалии; эти же процессы могли привести к выраженному увеличению массы и размера печени;

— наличие внутриутробного инфекционного процесса в миокарде и легких должно было привести к истощению резервов сурфактанта с формированием ателектазов, что могло явиться субстратом для развития тяжелой дыхательной недостаточности.

При определении причины смерти младенца в данных условиях следует применить метод исключения. Младенец длительное время мог находиться в условиях холодильника, поэтому необходимо оценить возможность наступления его смерти от общего переохлаждения организма и смерти в ограниченном замкнутом пространстве:

а) в представленных материалах данные о наличии объективных признаков, характерных для смерти от общего переохлаждения организма, отсутствуют. Следовательно, нет никаких объективных морфологических оснований, которые подтвердили бы возможность наступления смерти от общего переохлаждения организма;

б) специфических морфологических признаков, которые подтверждали бы наступление смерти в ограниченном объеме замкнутого пространства, не существует. Доказательством смерти в ограниченном объеме замкнутого пространства является расчетный метод, включающий совокупную оценку следующих параметров: объем замкнутого пространства, объем тела ребенка, жизненная емкость легких и число дыхательных движений в сопоставлении со смертельной концентрацией углекислого газа, образующейся через определенные промежутки времени. В данном случае в конкретном объеме холодильника смертельная концентрация углекислого газа могла сформироваться не ранее 3—4 ч. За это время смерть в условиях холодильника должна была наступить скорее от общего переохлаждения организма, а признаков общего переохлаждения нет. Таким образом, нет основания утверждать, что смерть наступила как от переохлаждения, так и от асфиксии в условиях замкнутого пространства;

в) непосредственной причиной смерти новорожденного явилась прогрессирующая тяжелая дыхательная недостаточность, которая развилась вследствие внутриутробной гипоксии, нарушения маточно-плацентарного кровообращения и тяжелого распространенного инфекционного процесса как в плаценте, так и во внутренних органах.

Заключение

Представленное наблюдение показало, что дефекты первичного исследования трупа, заключающиеся непосредственно в нарушении проведения методики «плавательных проб», недостатки гистологического исследования (отсутствие гистологического исследования печени, почек, надпочечников, желудка, тонкой и толстой кишок, головного мозга, кожи области пупочного кольца, пуповины и плодных оболочек), отсутствие результатов лабораторных исследований, исключающих или подтверждающих переохлаждение, затруднили интерпретацию причины смерти новорожденного в особых условиях (общее переохлаждение организма и смерть в ограниченном объеме замкнутого пространства), а также установление продолжительности постмортального периода. Эти вопросы могут стать темами самостоятельных научных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.