Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), или инфекционного заболевания COVID-19, вызываемого коронавирусом SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), продолжается более года. Она стала серьезным испытанием для систем здравоохранения различных стран [1—3]. Острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия является редким осложнением гриппа и других вирусных инфекций и связана с выбросом несбалансированного количества провоспалительных цитокинов, которые разрушают гематоэнцефалический барьер без прямой вирусной инвазии [3—5]. Анализ результатов данного исследования, в частности выявленное повреждение эндотелия (эндотелиит с различной степенью сегментарного и тотального разрушения) сосудов преимущественно микроциркуляторного русла и связанные с ним гиперкоагуляционные состояния, позволяет высказать гипотезу, что цитокины у больных COVID-19 наряду с изменениями в других органах могут играть ключевую роль в развитии острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии взрослых. Варианты коморбидной патологии при анализе летальных исходов лиц с коронавирусной инфекцией COVID-19 могут быть самыми различными, и важно представлять их роль в танатогенезе.

Приводим случай из нашей практики

У больного С., 20 лет, 03.05.20 повысилась температура тела. Госпитализирован 04.05 после подъема температуры тела до 38 °C. 10.05.20 после положительного анализа на COVID-19 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) переведен в инфекционный стационар с диагнозом «Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Левосторонний пневмоторакс. Фокальная симптоматическая эпилепсия».

Известно, что С. рожден в кровнородственном браке. Со слов родителей, около 3 лет назад у него отмечали тремор рук и головные боли; лечился витаминами. Результаты ПЦР от 16.05 и 19.05 — РНК SARS-CoV-2 не обнаружена.

В инфекционном стационаре находился с 11.05 по 26.05. Был проведен ряд исследований. Магнитно-спиральная компьютерная томограмма (МСКТ) головного мозга от 17.05: множественные зоны отека лобных и теменных долей, характерные для энцефалита; признаки дисциркуляторной энцефалопатии, кисты в базальных ядрах. По результатам МСКТ органов грудной клетки от 17.05 поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения с левосторонним пневмотораксом.

Больного доставили в реанимационное отделение противотуберкулезного диспансера 26.05 в крайне тяжелом состоянии. Уровень сознания — сопор.

В противотуберкулезном диспансере после нескольких осмотров невролог поставил диагноз: острая некротизирующая энцефалопатия взрослых на фоне микст-инфекции с нарушением сознания и фокальным эпилептическим синдромом; слабоположительные менингеальные симптомы. Окулист выявил умеренно выраженные явления застоя зрительного нерва и явления внутричерепной гипертензии. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга от 29.05.20: МР-картина острой некротизирующей энцефалопатии.

Провели также лабораторные исследования. Методом ПЦР и люминесцентной микроскопии от 28.05 получен положительный анализ мокроты на наличие M. tuberculosis; 02.06 отметили повышение содержания прокальцитонина до 2—10 нг/мл (норма менее 0,064 нг/мл) и интерлейкинов (ИЛ) — 420,39 пг/мл (норма менее 7 пг/мл), а также лимфопению в лейкоформуле при отсутствии лейкоцитоза. По результатам иммунологического исследования, проведенного 02.06.20, выявили значительную лимфопению (в среднем в 10 раз меньше нормы в каждом типе лимфоцитов).

Заболевание протекало с отрицательной динамикой. После безуспешных реанимационных мероприятий 04.06 констатирована биологическая смерть.

Вскрытие производили в судебно-медицинском порядке в соответствии с временными методическими рекомендациями по исследованию умерших с подозрением на COVID-19 [6].

Черепно-мозговая полость: масса головного мозга 1360 г. Мозг на ощупь неоднородной плотности, имелись области сглаживания извилин и борозд с неравномерным выбуханием отдельных участков. Под мягкой мозговой оболочкой — неравномерно выраженный студневидный отек, очаговые и мелкоточечные кровоизлияния в дне межполушарной борозды, в передних полюсах лобных долей и на основании височных долей.

На основании головного мозга — следы вдавления в проекции намета мозжечка и большого (затылочного) отверстия. На разрезе структура головного мозга со смазанным рисунком и истончением коркового слоя. В веществе мозга, субкортикально и в области базальных ядер — множественные полиморфные очаги, представляющие собой бесструктурные участки мозга с буровато-коричневым детритом, западающие к плоскости разреза. По периферии очагов отчетливо видна зона отека и точечных кровоизлияний. Очаги неправильной округлой формы диаметром от 0,5 до 1,0—1,5 см в (см. рисунок, а, на цв. вклейке). Кроме того, имелись очаги аналогичного размера беловато-серого цвета, более плотные на разрезе, чем ткань мозга. Желудочки несколько расширены, с прозрачной розоватой цереброспинальной жидкостью.

Макро- и микроскопическая картина поражений органов умершего от ассоциированной с COVID-19 острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии взрослых с коморбидной патологией.

а — очаги геморрагического некроза, точечные кровоизлияния в белом веществе и подкорковых ядрах; б — ткань легких серо-фиолетового, местами грязно-красного цвета с диффузными очаговыми уплотнениями беловато-серого цвета. Сливные кровоизлияния. Тромбы в легочных венах и артериях; в – фибриноидный некроз внутренней оболочки сосудов головного мозга с переходом на среднюю и участками десквамации эндотелия (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100; г — признаки энцефалита. Десквамированный эндотелий в расширенном просвете кровеносного сосуда головного мозга (врезка). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100; д — некробиотические изменения нейронов ствола головного мозга с формированием «клеток-теней». Дистрофические изменения нервных клеток в виде острого набухания. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400; е — острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия с формированием кисты. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200; ж — туберкулезный плеврит с наличием единичных гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса (врезка) с прилегающими участками пневмонии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100; з — гиалиновый тромб легочного сосуда на фоне сливной бронхопневмонии с повреждением эндотелия и отеком стенки. Фибринозно-лейкоцитарный экссудат в просвете альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100; и — фибриноидный некроз и десквамация эндотелия сосуда поджелудочной железы. Фибриново-эритроцитарный тромб в просвете сосуда. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100; к — выраженное полнокровие, опустошение B-зависимых зон и умеренное развитие T-зависимых зон лимфоидной ткани, сладжирование эритроцитов в трабекулярных сосудах. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100; л — дистрофические изменения в миокарде, выраженный отек стромы, фрагментация отдельных кардиомиоцитов. Выраженное полнокровие микроциркуляторного русла с формированием сладжей эритроцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100; м — очаговая лимфоидная инфильтрация клубочковой и пучковой зон коры надпочечника. Очаги липоматоза. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Полость рта, органы шеи, грудная полость. Гортань, пищевод, щитовидная железа без выраженных изменений. Органы грудной полости расположены анатомически правильно. Отмечается субтотальный спаечный процесс слева. Левое легкое отделяется с костальной плеврой. Висцеральная плевра утолщена, серо-фиолетового цвета с очаговыми наложениями фибрина. Легкие тяжелые; масса правого 740 г, левого 650 г, резиновой консистенции, неоднородной по плотности. Точечные и очаговые кровоизлияния темно-красного цвета, диффузно расположенные по всем легочным полям. Эмфизематозные участки местами с формированием булл небольшого диаметра.

На разрезе ткань легких серо-фиолетового, местами грязно-красного цвета; по всем легочным полям — очаговые беловато-серые уплотнения от мелких до относительно крупных сливных очагов диаметром 1,0—1,5 см, неправильной формы, зернистые, плотные (см. рисунок, б, на цв. вклейке). В верхних долях обоих легких имеются сообщающиеся полости, заполненные сливкообразным гноем желтовато-белого цвета. Изнутри полости выстланы тонкой прозрачной фиброзной капсулой, под которой просматриваются мелкоточечные кровоизлияния темно-красного цвета.

Трахея и главные бронхи содержат слизистое отделяемое с прожилками сливкообразного гноя желтовато-бурого цвета. Слизистая оболочка трахеи грязно-розовая, местами гиперемирована. Лимфатические узлы средостения увеличены в размере до 2 см, образуют конгломерат серо-розового цвета на разрезе без включений.

Сердце размером 8,5×8,0×6,0 см, массой без крови в камерах 320 г. Эпикард мутновато-серый, под ним просвечиваются очаговые темно-красные кровоизлияния. Толщина стенки левого желудочка — 1,4 см, правого — 0,3 см, перегородки — 0,6 см. Полости сердца расширены больше в правых отделах.

Брюшная полость и забрюшинное пространство. Брюшина тусклого серо-розового цвета. Печень размером 20,0×22,0×9,0×8,0 см, массой 1580 г. Поджелудочная железа размером 12,0×3,0×2,5 см, дольчатого строения, полнокровная. Селезенка массой 130 г, на разрезах коричневато-красная, полнокровная, дает отчетливый соскоб. Почки размером 12,0×6,5×5,0 см, плотные на ощупь; масса каждой 110 г. Ткань почек на разрезе серо-розового цвета, малокровная, с более темным мозговым веществом, имеющим исчерченный вид.

Результаты гистологического исследования

При анализе результатов гистологического исследования сделаны акценты на описании основной патологии, обнаруженной в исследованных органах.

Головной мозг: морфологические признаки распространенного васкулита с воспалительной клеточной инфильтрацией стенок сосудов мононуклеарными клетками, лимфоцитами и нейтрофилами с наличием периваскулярных муфт и отека; распространение клеточного инфильтрата в серое и белое вещество головного мозга.

Патологический процесс затронул преимущественно небольшие артерии, артериолы, капилляры, венулы и небольшие вены с различной степенью сегментарного и тотального разрушения стенки, с набуханием, десквамацией, кариорексисом эндотелия, фибриноидным некрозом стенки, выраженным периваскулярным отеком (см. рисунки, в, г, на цв. вклейке). В этих сосудах отмечены сладжи, фибриновые, эритроцитарные и фибриново-эритроцитарные тромбы с сопутствующими признаками воспаления и без них, с периваскулярными кровоизлияниями.

Во всех исследованных отделах головного мозга — участки с тяжелыми некробиотическими повреждениями нейронов (хроматолиз тигроидного вещества, клетки-«тени», нейронофагия) с полями их разряжения, большим количеством сателлитной глии и глиальными узелками, с выраженным перицеллюлярным отеком (см. рисунок, д, на цв. вклейке).

В указанных сосудах — нарушение проницаемости с мелкоочаговыми кровоизлияниями в стволе. В сером и белом веществе — участки преимущественно геморрагического некроза с выраженным перифокальным спонгиозным отеком с формированием микрокист (см. рисунок, е, на цв. вклейке). В участках альтеративного воспаления — реакция микроглии в виде глиальных узелков.

Легкие: в легочной паренхиме — участки специфического воспаления с выраженным экссудативным компонентом по типу разлитой пневмонии (с зонами казеозного некроза и гнойного воспаления) и специфического плеврита (см. рисунок, ж, на цв. вклейке). Зоны перифокального воспаления с бедным клеточным составом и слабой выраженностью признаков специфического воспаления (единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса и эпителиоидные клетки).

В паренхиме легких, кроме зон с морфологическими признаками остро прогрессирующего инфильтративного туберкулеза, — обширные участки с наличием большого количества фибрина в просвете альвеол с тенденцией к организации. В просветах некоторых мелких сосудов определялись гиалиновые тромбы (морфологические проявления ДВС-синдрома) (см. рисунок, з, на цв. вклейке). Обильные диффузно-очаговые внутриальвеолярные скопления нейтрофильных гранулоцитов с наличием эритроцитов, единичных десквамированных альвеолоцитов, умеренное полнокровие капилляров, отек и утолщение межальвеолярных перегородок без признаков формирования гиалиновых мембран по контурам альвеол. Участки с преобладанием внутриальвеолярной экссудации, с геморрагическим компонентом и прилегающей эмфизематозно измененной легочной тканью и ателектазами. Также обнаружили аналогичные наблюдаемым в головном мозге поражения сосудов. В бронхах и бронхиолах — рассеянная полиморфно-нуклеарная инфильтрация стенок, десквамация бронхиального эпителия, скопления слизи с обилием нейтрофильных лейкоцитов.

В трахее — десквамация эпителия, отек, эритростазы в сосудах, умеренная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами собственной пластинки, в просвете — пристеночное скопление слизи с примесью нейтрофилов, эритроцитов.

Почки: полнокровие сосудов с набухшими стенками, десквамацией эндотелия в некоторых клубочках, с периваскулярными кровоизлияниями. Некроз эпителия большей части канальцев со скоплением в просветах эозинофильных гомогенных масс.

Поджелудочная железа: патологические изменения преимущественно в лобулярном и ацинарном отделах паренхимы. В этих участках — мелкочаговые некрозы с отеком и кровоизлияниями в строму, с полнокровными сосудами. В мелких сосудах — признаки повреждения и гибели эндотелиальных клеток, развитие фибриноидного некроза сосудистой стенки вплоть до десквамации внутренней оболочки с наличием в просветах некоторых из них фибриновых и фибриново-эритроцитарных тромбов (см. рисунок, и, на цв. вклейке).

Селезенка: капсула утолщена, набухшая, архитектоника белой и красной пульпы утрачена. Фрагментированность и редукция структур лимфоидных фолликулов с лимфоидным истощением, с плазмоклеточной и иммунобластической клеточной реакцией, запустеванием синусов в красной пульпе и очаговой пролиферацией гистиоцитов (см. рисунок, к, на цв. вклейке). Стенки полнокровных трабекулярных ипульпарных вен и артерий набухшие, с участками повреждения эндотелия.

Печень: выраженные дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, центролобулярные некрозы; просветы сосудов расширены, стенки их набухшие. Пространства Диссе содержат единичные эритроциты и зерна гемосидерина. Очаговая и перипортальная воспалительная инфильтрация.

Миокард: венозно-капиллярное полнокровие, мышечные волокна утолщены, ядра их увеличены, гиперхромны. Встречаются участки с волнообразной деформацией волокон; выраженный интерстициальный отек, диапедезные кровоизлияния (см. рисунок, л, на цв. вклейке). Часть мышечных волокон в состоянии фрагментации. Стенки сосудов перикарда утолщены, вокруг них — прослойки жировой ткани с единичными кровоизлияниями.

Надпочечники: очаговая лимфоидная инфильтрация клубочковой и пучковой зон коры (см. рисунок, м, на цв. вклейке).

Щитовидная железа: большая часть паренхимы представлена увеличенными, растянутыми фолликулами, содержащими коллоид, выстланными преимущественно низкими кубическими фолликулярными клетками с очаговой лимфоидно-клеточной инфильтрацией по периферии.

На основании судебно-гистологического исследования поставлен судебно-гистологический диагноз: комбинированное основное заболевание. 1. Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19 (подтвержденная лабораторными исследованиями материалов вскрытия методом ПЦР), ассоциированная с геморрагической некротизирующей энцефалопатией взрослых U07.1. 2. Диффузное альвеолярное повреждение легких — пролиферативная фаза.

Фоновое заболевание. Вторичный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения (микобактерии туберкулеза выявлены методом ПЦР) A15.0. Туберкулезный плеврит.

Осложнения. Острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия взрослых. Отек головного мозга с дислокацией его ствола, геморрагический энцефалит, мелкоочаговый геморрагический некроз вещества головного мозга, эндотелиит с десквамацией эндотелия, васкулит. Острые некробиотические повреждения нейронов. Острая двусторонняя очагово-сливная бронхопневмония неуточненной этиологии. Эрозивно-десквамативный трахеобронхит. ДВС-синдром. Интерстициальный отек миокарда. Некротический нефроз. Центролобулярные некрозы в печени. Десквамативный эндотелиит поджелудочной железы.

Сопутствующее заболевание. Иммунодефицитный синдром (лимфоидное истощение селезенки).

Заключение

Получен опыт судебно-гистологического описания и экспертной оценки повреждений при ассоциированной с COVID-19 острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии (ОГНЭ) взрослых в комбинации с инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения.

Описанные при анализе приведенного случая клинические характеристики премортального периода и морфологические изменения во внутренних органах умершего С. соответствуют мозговому типу терминального состояния [7, 8].

Кроме того, представленный случай смерти 20-летнего больного от ассоциированной с SARS-CoV-2 ОГНЭ взрослых с выраженной эндотелиальной дисфункцией, а также данные литературы свидетельствуют о том, что случаи вовлечения нервной системы при новой коронавирусной инфекции не являются раритетными. Неврологические расстройства, ассоциированные с COVID-19, могут быть как первыми или ведущими проявлениями инфекции, так и появившимися на фоне уже имеющейся развернутой картины болезни. Данные осложнения могут развиться при отсутствующих или слабовыраженных характерных для коронавирусной инфекции симптомах поражения дыхательной системы.

В приведенном случае в структурах головного мозга основными морфологическими признаками были системный васкулит (эндотелиит) с различной степени сегментарным и тотальным разрушением эндотелия, с его набуханием и десквамацией, кариорексисом, фибриноидным некрозом стенок сосудов, наличием периваскулярных воспалительных муфт и фибриновыми, эритроцитарными и фибриново-эритроцитарными тромбами преимущественно сосудов микроциркуляторного русла; некроз, преимущественно геморрагический, в сером и белом веществе с выраженным перифокальным отеком и формированием микрокист; энцефалит с образованием глиальных узелков; тяжелые некробиотические повреждения нейронов.

Прогрессирование туберкулеза на фоне присоединившейся вирусно-бактериальной инфекции также имело значение для утяжеления дыхательной недостаточности, развития гипоксии, которая наравне с сосудистыми расстройствами привела к тяжелым альтеративным изменениям головного мозга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.