Детский дорожно-транспортный травматизм как судебно-медицинская проблема

Повреждения, полученные при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), занимают одно из ведущих мест в структуре детского смертельного травматизма. Количество погибших и пострадавших в условиях ДТП детей свидетельствует о масштабах и остроте сложившейся ситуации. По данным ВОЗ, в Европейском регионе у детей в возрасте старше 5 лет одной из основных причин смерти являются травмы, полученные в ДТП. Это определяет эту проблему как приоритетную для здравоохранения европейских стран.

Для обеспечения снижения количества автомобильных аварий в России на государственном уровне принимаются меры административного, правового, технического, финансового порядка. С 2006 по 2012 г. проводилась реализация утвержденной правительством РФ федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006—2012 гг.», по итогам которой определилась тенденция к уменьшению пострадавших в ДТП детей [1, 2]. По данным официального сайта Госавтоинспекции МВД России, количество погибших детей уменьшилось с 1276 в 2006 г. до 872 в 2013 г., раненых за этот период с 25 720 до 22 407 [3]. В 2013 г. была утверждена программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2013—2020 гг.», цель которой — сокращение смертности от ДТП к 2020 г. на 8000 (28,82%) человек по сравнению с 2012 г. [4].

Смертность детей при транспортных происшествиях, несмотря на принимаемые меры, остается на высоком уровне, поэтому проблема детского дорожно-транспортного травматизма в России не теряет актуальности. За 2015 г. в России произошло 19 549 ДТП с участием детей, в которых погибли 737, ранены — 20 928 детей. Среди погибших 430 детей были пассажирами автомобилей, 231 — пешеходами, при управлении мототранспортом погибли 32 несовершеннолетних [3, 4].

Цель исследования — обобщение и анализ результатов научных публикаций об особенностях детского дорожно-транспортного травматизма с учетом возраста пострадавших и разновидностей автомобильной травмы.

Материал подбирали в открытых интернет-источниках: в научной электронной библиотеке (eLibrary), Scopus. Поиск публикаций осуществлялся по ключевым словам: автомобильная травма, дети, детский дорожно-транспортный травматизм, травматизм детей, повреждения при ДТП.

После подборки научных публикаций нужной тематики описательным методом проводили обобщение и анализ особенностей повреждений, возникающих у детей в условиях ДТП.

В научной литературе последнего десятилетия стали появляться публикации результатов глубокого наукометрического анализа, посвященных проблеме дорожно-транспортного травматизма [5]. Предлагаются различные пути снижения уровня детского дорожного травматизма, в том числе путем профилактических образовательных мероприятий и формирования транспортной культуры [6—8].

Из организационно-технических мероприятий авторы выделяют необходимость обеспечения повышенной безопасности аварийно-опасных участков дорог, совершенствование средств активной и пассивной безопасности автотранспорта, использование ремней безопасности, детских удерживающих устройств [9—13]. Отмечается, что нахождение ребенка пристегнутым в детском кресле в момент ДТП снижает вероятность повреждений в 5 раз по сравнению с ребенком, находившимся на обычном пассажирском сиденье, что обусловлено ограничением перемещения тела в салоне [14].

Большое количество медицинских научных публикаций посвящено вопросам оптимизации оказания первой помощи на месте ДТП, организации транспортировки и специализированной медицинской помощи [15—18], а также анализу эпидемиологии, статистических показателей и структуры детского дорожно-транспортного травматизма по различным регионам [19—21]. По данным большинства авторов [21], более половины ДТП, в которых травмируются дети, происходит в крупных городах. Частота видов автомобильной травмы определяется местом происшествия: на федеральных автодорогах среди пострадавших 79,7% составляют дети-пассажиры, в городах преобладают пострадавшие дети-пешеходы (64,3%). Вероятность гибели ребенка категории «пешеход» оценивается в 4,36 раза выше, чем ребенка категории «пассажир»; при происшествиях с летальным исходом доля пешеходов составляет 88,1%. За последние 10 лет доля детей-пассажиров в структуре пострадавших увеличилась в несколько раз, практически сравнявшись с долей детей-пешеходов [22]. Отмечается также сезонная зависимость количества пострадавших в результате автотравм: 2/3 (66,4%) пострадавших детей приходится на период с мая по октябрь, причем на федеральных автотрассах максимальное количество ДТП совершается в летние месяцы. Другие авторы [23] считают наиболее неблагоприятным зимне-весенний период. Обозначена связь числа погибших и раненых детей с днями недели: «пик» пострадавших детей-пешеходов приходится на пятницу и субботу, а детей-пассажиров — на воскресенье. Относительно времени суток все авторы отметили увеличение числа ДТП в «час пик» (с 7 до 9 ч и с 16 до 19 ч). В возрастной структуре автомобильных происшествий происходит постепенный рост числа пострадавших детей в возрасте от 1 года до 8 лет, относительно стабильные показатели в возрастном периоде от 8 до 12 лет и наблюдается резкое увеличение погибших и раненых в ДТП детей начиная с 13-летнего возраста. Зависимость травмы от пола более характерна в возрастных группах старше 6 лет и проявляется преобладанием мальчиков в группах пострадавших детей-пешеходов и детей-водителей [21—23].

Особенности повреждений у детей в зависимости от возраста и вида автомобильной травмы не менее важны, с медицинской точки зрения, для решения клинических задач организации медицинской помощи на различных этапах и совершенствования специализированной врачебной помощи. Морфофункциональные особенности еще не полностью сформировавшегося растущего организма обусловливают различную ответную реакцию ребенка на травматическое воздействие, требуют особой методологии обучения специалистов для оказания медицинской помощи, позволяют выделить детский автомобильный травматизм в отдельный раздел медицины [24].

В судебной медицине возникает необходимость выделения ребенка как самостоятельного объекта судебно-медицинской экспертизы, поскольку морфологические особенности органов и тканей у растущего организма постоянно меняются, обладают различными прочностно-эластическими свойствами, по-разному подвергаются деформации и реагируют на различные виды воздействий. Оценку механизмов возникновения повреждений, скорости процессов регенерации, определение условий и особенностей травмы у детей необходимо проводить индивидуально, с учетом возраста. В соответствии с этими требованиями в 2015 г. впервые в мировой учебной литературе в России издан учебник «Судебная педиатрия». В нем перечень традиционных судебно-медицинских вопросов изложен в соответствии с основными положениями фундаментальной и клинической педиатрии [14].

До недавнего времени в судебной медицине транспортную травму, в том числе автомобильную, изучали в основном на материале погибших и раненых взрослых людей. Судебно-медицинские аспекты детской автотравмы изучены недостаточно, отсутствуют научно обоснованные методики, позволяющие определять особенности разрушения костной ткани и повреждений внутренних органов у детей различных возрастных групп. Часто решать судебно-медицинские вопросы при экспертизе детей, пострадавших в ДТП, экспертам приходится, используя методики и алгоритмы анализа, разработанные для взрослых [25, 26]. В последние годы в среде судебных медиков интерес к особенностям травмирования детей при автомобильной травме возрос, стало появляться все больше публикаций о характере и механизмах травмы, получаемой детьми в условиях ДТП.

Ключевыми вопросами, определяющими свойства и особенности повреждений, являются возраст ребенка и вид автомобильной травмы. При сравнительном исследовании смертельных сочетанных травм у детей и взрослых установили, что для детей характерны меньший объем и тяжесть повреждений, причем объем повреждений и тяжесть травмы возрастают с увеличением возраста погибших детей. В связи с относительно большими размерами головы и массы внутренних органов, слабым и неокрепшим связочным аппаратом у детей более выражены повреждения от сотрясения тела в виде кровоизлияний в фиксирующий аппарат органов груди и живота, а также более часто, чем у взрослых, возникает травма головы и шейного отдела позвоночника, особенно у детей младшего возраста. Переломы других костей скелета, напротив, в детском возрасте встречаются реже, чем у взрослых, из-за большей эластичности костной ткани, хорошо развитой надкостницы, наличия незаращенной хрящевой метаэпифизарной зоны [27—29].

Основными причинами гибели детей на месте ДТП считаются переломы свода и основания черепа с повреждением головного мозга и сочетанная травма, включающая повреждения головы и внутренних органов [28, 30], а в случаях смерти в первые 7 сут стационарного лечения — повреждения головного мозга или травма грудной клетки с разрывом легкого либо повреждением крупных сосудов.

К возрастным особенностям автомобильной травмы относят преобладание частоты черепно-мозговой травмы у детей до 3 лет, а в возрастной группе детей до 1 года (дети-пассажиры) все повреждения представлены исключительно различными видами травмы головы (сотрясения, ушибы головного мозга, переломы костей черепа). По мере увеличения возраста голова травмируется реже, а число повреждений других областей тела, их объем и тяжесть возрастают [31, 32]. Тем не менее основными повреждениями у детей всех возрастных групп являются травма головы (от 50 до 70% в зависимости от возраста) и нижних конечностей (от 20 до 39%). При травме в салоне автомобиля во всех возрастных группах отмечается преобладание переломов бедренных костей, причем увеличивается их частота в период от 4—6 до 12—14 лет, а при травме детей-пешеходов пропорционально возрасту возрастает частота переломов костей голени и снижается частота переломов бедренных костей. В отличие от взрослых у детей, особенно в возрасте до 8 лет, от воздействия выступающих частей автомобиля типичные поперечно-оскольчатые переломы («бампер-переломы») возникают редко. Чаще после удаления надкостницы обнаруживают косо-поперечные трещины, формирующие с линией перелома треугольник [14]. Отметили возрастные особенности переломов костей верхних конечностей при травме детей в салоне: у детей от 1 года до 3 лет преобладают переломы плечевых костей, а в возрасте 7—11 лет — костей предплечья и кисти [31].

Особенности повреждений у детей в зависимости от видов автомобильной травмы изучали на клиническом материале (нелетальные случаи) [33—35] по данным судебно-медицинских исследований трупов (в случаях со смертельным исходом) [29, 30, 36]. У пострадавших детей-пешеходов большее количество тяжелой травмы головы и переломов бедер наблюдали при ударе выше центра тяжести, когда вторая фаза травмирования (забрасывание на капот) отсутствовала, эту группу составили дети до 8 лет. У детей старших возрастных групп удар приходился ниже центра тяжести, и основной объем повреждений составляли повреждения голени, таза и верхних конечностей. Объем и тяжесть травмы детей-пассажиров зависели от места расположения ребенка в салоне автомобиля и направления удара. В основном повреждения были представлены черепно-мозговой травмой, переломами верхних и нижних конечностей в различном соотношении [34]. Авторы отметили, что задние боковые места в салоне являются самыми безопасными.

При сравнительном анализе повреждений, полученных детьми в нелетальных случаях при 3 наиболее часто встречающихся видах транспортной травмы: в салоне автомобиля, при ударе движущимся автомобилем и при ДТП с участием двухколесных транспортных средств — установили общие признаки и различные для каждого вида травмы. Общим признаком, по мнению авторов, является преобладание черепно-мозговой травмы, основной вид которой — сотрясение головного мозга, иногда с нарушением целостности костей черепа. Травма внутри автомобиля характеризуется более высокой долей тяжелой черепно-мозговой травмы и мягких тканей, требующей первичной хирургической обработки, более частым возникновением сочетанной травмы. При ударе движущимся автомобилем наряду с черепно-мозговой травмой часто травмируются конечности. В подобных случаях преобладает изолированная травма костей, сочетанные повреждения встречаются реже. При травме с участием двухколесных транспортных средств, как правило, регистрируют повреждения конечностей и изолированную костную травму. Принципиальные отличия заключаются в повреждениях конечностей: у детей-пешеходов преобладают повреждения голени, коленного сустава и переломы плечевой кости, у детей-пассажиров — переломы бедренной кости, костей предплечья и кисти, при ДТП с участием двухколесных транспортных средств — сочетание переломов костей голени и бедра [33, 35].

В случаях ДТП со смертельным исходом также отметили отличительные признаки различных видов автомобильной травмы. У детей-пешеходов чаще образуются наружные повреждения в виде ссадин и кровоподтеков, переломы верхних конечностей, обширные травмы внутренних органов с разносторонней локализацией как внутренних, так и наружных повреждений, что объясняется авторами многоэтапностью такой травмы. У детей-пассажиров повреждения преимущественно односторонние. Для них характерна более массивная травма головы, которая всегда сопровождается переломами костей черепа и в 50% случаев является причиной смерти [30].

При анализе различных видов смертельной автомобильной травмы В.М. Караваев и соавт. [28] отметили, что особенностью травмы детей в салоне автомобиля являются массивность и тяжесть черепно-мозговой травмы в сравнении с остальными повреждениями. Наибольший объем повреждений, сочетание травмирования различных областей тела наблюдаются при переезде колесами автомобиля. Независимо от условий ДТП главными факторами, которые определяют вероятность смертельного исхода у детей, являются объем и тяжесть повреждений центральной нервной системы.

Повреждения, полученные при ДТП, занимают одно из ведущих мест в структуре детского смертельного травматизма. Для обеспечения снижения количества автомобильных аварий в России на государственном уровне принимаются меры административного, правового, технического, финансового порядка, однако смертность детей при транспортных происшествиях остается на высоком уровне. В связи с этим проблема детского дорожно-транспортного травматизма в России все еще остается актуальной.

Предлагаются различные пути снижения уровня детского дорожного травматизма: организационно-технические, профилактические образовательные мероприятия, формирование транспортной культуры, оптимизация оказания медицинской помощи на различных этапах. Следует констатировать, что этот вопрос в настоящий момент нельзя считать решенным.

Ввиду актуальности тематики в научной литературе последнего десятилетия стали появляться публикации результатов глубокого наукометрического анализа проблемы дорожно-транспортного травматизма с судебно-медицинских позиций.

Проведенный анализ публикаций отечественных и иностранных авторов, посвященных вопросам дорожно-транспортного травматизма у детей, показал, что представленные данные не систематизированы, а судебно-медицинская составляющая освещена явно недостаточно. Часто при проведении судебно-медицинских экспертиз автомобильной травмы с участием детей происходит экстраполяция методов исследования такой травмы у взрослых без учета особенностей детского организма. Недостаточно данных для разработки алгоритмов адекватной судебно-медицинской оценки механизмов и тяжести повреждений у детей в условиях ДТП.

Все это показывает, что проблема ДТП с судебно-медицинских позиций приобретает совершенно другое смысловое значение, когда рассматривается в контексте детского травматизма.

Определенно назрела необходимость в создании единой объективной систематизированной научной базы данных для разработки судебно-медицинских методик установления механизмов образования повреждений у детей различных возрастных групп при тех или иных видах автомобильной травмы, которая позволит выделить детский дорожно-транспортный травматизм в отдельный раздел судебно-медицинской травматологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.