Черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет 25—45% всех случаев травматических повреждений в детском возрасте [1—3]. В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга составляют 40—50% и занимают первое место среди всех травм, требующих госпитализации. С диагнозом ЧМТ в России ежегодно находится в стационаре около 140—160 тыс. детей [2—4].

При ЧМТ у детей следует учитывать стадию развития центральной нервной системы (ЦНС) соответственно возрасту ребенка, эндокринной и других систем, определяющих биологическое, биохимическое и функциональное своеобразие реакций мозга и организма ребенка на травму [2,3]. Чем меньше возраст ребенка, тем более выражены отличия клинической картины ЧМТ от таковой у взрослых. Они характеризуются рядом особенностей, которые выражаются в специфических для растущего организма реакциях, отражающих, с одной стороны, повышенную чувствительность, ранимость незрелой структуры мозга и его гидрофильность, с другой — широкие возможности компенсации функций в периоде роста и развития ЦНС [2, 5].

Анатомо-физиологические особенности растущего организма (бóльшая ранимость мозговой ткани, повышенная чувствительность детского мозга к гипоксии, предрасположенность его к отеку вследствие повышенной проницаемости церебральных сосудов, лабильности водного и электролитного баланса и других биохимических процессов и вместе с тем высокая функциональная приспособленность мозговой ткани к морфологическим дефектам) определяют характер течения черепно-мозговых повреждений у детей [3, 4].

У детей, как и у взрослых, различают понятия «тяжесть состояния больного» и «тяжесть травмы». В силу анатомо-физиологических особенностей детского возраста эти два понятия часто значительно расходятся [2, 3].

Одним из критериев клинической степени тяжести повреждения головного мозга является глубина и длительность нарушения сознания. Однако у детей раннего и младшего возраста потеря сознания нередко отсутствует при ЧМТ не только легкой, но и среднетяжелой степени. Также незначительны в детском возрасте и проявления клинических очаговых неврологических симптомов; несмотря на тяжесть повреждения головного мозга, они могут быть невыраженными или отсутствовать полностью [6].

Состояние ребенка после полученной ЧМТ отличается значительной динамичностью как в положительную, так и в отрицательную сторону [3, 4].

При исследовании клинических данных медицинских документов (320 наблюдений (214 мальчиков и 106 девочек) несмертельной травмы у детей в возрасте от 8 мес до 17 лет было выявлено, что в 56% наблюдений несмертельной травмы у детей, полученной в результате воздействия твердого тупого предмета, ЧМТ не наблюдалась.

При несмертельной травме, полученной в результате воздействия твердого тупого предмета, ЧМТ была у 44% детей, преобладало сотрясение головного мозга — СГМ (32%), на долю ушиба головного мозга (УГМ) легкой степени приходилось 2%, а УГМ средней степени тяжести был установлен клиницистами у 4% детей. Кроме того, необходимо отметить, что в 6% наблюдений диагноз ЧМТ, установленный клинически, не был подтвержден при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Среди случаев ЧМТ у детей, полученной в результате дорожно-транспортных происшествий, ведущее место в наших наблюдениях занимает СГМ — 38%; на долю УГМ тяжелой степени приходится 19%, в 12% случаев диагностирован УГМ легкой степени тяжести. Все клинические диагнозы данной группы наблюдений были подтверждены.

По материалам уголовных и гражданских дел ЧМТ у детей была квалифицирована как тяжкий вред здоровью в 8% случаев, из них 3% составил УГМ тяжелой степени, 2% УГМ средней степени тяжести и 3% УГМ легкой степени тяжести. В 13% случаев СГМ был установлен вред здоровью средней тяжести. Однако, как показывают наши наблюдения, 1% случаев УГМ тяжелой степени экспертами был квалифицирован как вред здоровью средней тяжести, а 3% случаев СГМ были оценены при судебно-медицинской экспертизе как не причинившие вреда здоровью [7].

Значительный разброс минимальных и максимальных сроков лечения можно объяснить тем, что при квалификации тяжести повреждений мозга у детей критерий длительности расстройства здоровья (лечения) не является единственным, так как время пребывания пострадавшего ребенка в стационаре может исчисляться 5—6 ч. В этих случаях за основу экспертной оценки берется тяжесть клинической картины, например, некоторые дети при УГМ лечились амбулаторно. Однако и среди них имелись случаи травмы головного мозга, которые были квалифицированы как тяжкий вред здоровью.

Зачастую клиника и динамика СГМ не находят полного и объективного отражения в медицинских документах, поэтому создается впечатление, что данная разновидность ЧМТ не имела места. В таких случаях, сославшись на этот факт, эксперт отвергает/не подтверждает объективно диагноз СГМ, а квалифицирует только имеющиеся наружные телесные повреждения.

Как правило, судебно-медицинский эксперт при проведении экспертизы не наблюдает очно острого периода травмы, а в лучшем случае освидетельствует ребенка после выписки из стационара. Поэтому основным источником информации является медицинская документация, полнота записи в которой оказывает существенное влияние на экспертное суждение. Нередко диагноз в медицинском учреждении устанавливается только при однократном обращении потерпевшего за медицинской помощью, без объективного обследования пациента в динамике.

Наши исследования показали, что в 29% случаев данные объективного обследования, в частности локальный статус, были описаны в медицинских документах не в полном объеме, что при проведении экспертиз по материалам дела не позволяло объективно и обоснованно оценить состояние здоровья ребенка на момент получения травмы и, следовательно, высказаться об обоснованности и соответствии установленного диагноза тяжести состояния клиническим проявлениям заболевания, аргументированно и обоснованно сформулировать экспертные выводы.

Анализ материала позволил выявить некоторые причины назначения дополнительных (повторных) комиссионных экспертиз.

Зачастую при проведении первичных судебно-медицинских экспертиз по установлению тяжести вреда здоровью ошибочные выводы были вызваны неправильной оценкой степени тяжести вреда здоровью, морфологии обнаруженных повреждений, а также механизма и давности их образования.

При определении с экспертной точки зрения степени тяжести неопасных для жизни повреждений одним из основополагающих критериев является давность образования повреждений. Все это приводит к тому, что разные, а подчас одни и те же эксперты, делают различные выводы в аналогичных случаях.

В случаях ЧМТ основные затруднения обусловлены сложностью оценки клинических проявлений СГМ и УГМ у детей, что нередко приводило к «завышению или занижению» степени тяжести причиненного вреда здоровью.

Кроме того, сложным остается вопрос дифференциальной диагностики предшествующих травме состояний/заболеваний пострадавшего ребенка, что нередко вызывает у эксперта аналогичные затруднения (завышение или занижение тяжести вреда здоровью) в определении тяжести вреда здоровью.

В 84% случаев судебно-медицинские экспертизы проводятся по медицинским документам; при этом состояние ребенка, как правило, в динамике не наблюдается, оценка отдаленных последствий травм не учитывается. Большинство экспертиз проводится единолично судебными медиками, без участия детских специалистов.

Таким образом, основными причинами неверного решения вопроса о степени тяжести вреда здоровью при травмах у детей, по данным нашего исследования, были следующие:

1. Использование в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы не всех медицинских документов, касающихся обследования и лечения потерпевшего.

2. Отсутствие тщательного экспертного анализа медицинских документов с целью выявления предшествовавших травме заболеваний, что чаще всего приводило к завышению тяжести вреда здоровью.

3. Рассмотрение стойких остаточных явлений как продолжающийся болезненный процесс.

4. Игнорирование оценки остаточных явлений ЧМТ как признака стойкой утраты общей трудоспособности.

5. Отказ от дополнительных исследований, очного освидетельствования пострадавшего и привлечения необходимых специалистов клинического профиля.

6. Лечебно-диагностические ошибки, допущенные лечащими врачами.

Результаты, полученные при судебно-медицинской оценке несмертельных ЧМТ у детей, явились основанием для разработки мер, направленных на совершенствование проведения судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью.

Для правильной и объективной оценки тяжести вреда здоровью у детей необходимо:

1. Тщательное комиссионное исследование всех медицинских документов с целью выявления предшествовавших травме заболеваний.

2. Использование в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы всех медицинских документов, касающихся лечения потерпевшего по поводу травмы.

3. Правильная оценка исхода травмы.

4. При выполнении судебно-медицинских экспертиз по материалам дела обязательно привлечение необходимых специалистов клинического профиля для аргументированной и обоснованной формулировки экспертных выводов.