Возрастные особенности структуры смертельной сочетанной травмы у детей

В последние десятилетия во всем мире отмечается стремительный рост количества случаев сочетанной травмы как у взрослых [1—4], так и у детей [5, 6]. При этом доля детей с множественной и сочетанной травмой увеличивается [7]; если общий рост травматизма в РФ за 2000—2005 гг. составил 3,8%, то среди детей и подростков соответственно — 11,4 и 17,8% [8].

Вопросам сочетанной травмы в последние годы посвящено большое число исследований, выполненных на клиническом материале. Подавляющее большинство этих работ основано на результатах оказания помощи взрослым и лишь единичные исследования [9] касаются вопросов возрастных особенностей клинических проявлений сочетанной травмы у детей. Судебно-медицинские аспекты смертельной сочетанной травмы у детей являются практически неисследованными, отсутствуют данные об особенностях сочетанной травмы у детей разного возраста.

Цель исследования — изучить структуру и совокупность повреждений при смертельной тупой сочетанной травме у детей разных возрастных групп.

Материалом для изучения явились результаты собственных судебно-медицинских исследований трупов детей (115 наблюдений) и акты вскрытий детей из архива СПб ГУЗ БСМЭ за 5 лет (188). Погибшие дети были в возрасте от новорожденности до 18 лет (средний возраст 10,9±5,0 года). Исследуемый материал с учетом принятой в педиатрии периодизации детского возраста [10] разделен на три возрастные группы: младшая — от 0 до 3 лет (средний возраст 1,8±1,1 года — период новорожденности, грудной возраст и преддошкольный возраст); средняя  — 4—11 лет (средний возраст 8,4±2,1 года —дошкольный и младший школьный возраст); старшая — 12—18 лет (средний возраст 15±1,5 лет — старший школьный возраст). Количество наблюдений в указанных группах составило 43, 99 и 161 соответственно. Повреждения были получены пострадавшими в результате падения с высоты (144 наблюдения), удара автомобилем (83), переезда колесами автомобиля (31), травмы в салоне автомобиля (26).

В 19 наблюдениях имели место иные обстоятельства травмы (рельсовая травма, сдавление в шахте лифта, падение башенного крана на жилой дом и др.). Смерть всех потерпевших наступила на месте происшествия или (в единичных случаях) в ближайшие часы после травмы.

При оценке частоты повреждений тех или иных частей тела и количества поврежденных областей сочетанной травмой [2, 11—14] считали одновременное механическое повреждение двух и более из семи областей тела, вне зависимости от тяжести отдельных повреждений.

В работе мы учитывали все повреждения, включая раны, ссадины и кровоподтеки. Для совокупной оценки сочетанной травмы рассчитывали объем повреждений по 15 и 110 признакам, включая повреждения кожи отдельных областей тела. Для определения тяжести травмы использовали шкалы ВПХ-П(ТМ) [15, 16] и PTS [17], Правила и Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [18, 27]. При математической обработке и сравнении данных был применен метод углового преобразования Фишера (p_φ) и коэффициент корреляции (r_xy).

Данные о количестве отдельных повреждений при сочетанной травме в разных возрастных группах детей представлены в табл. 1.

Сумма поврежденных областей тела (по семи областям) составила в младшей группе детей 156 (51,8%), в средней — 456 (65,8%), в старшей — 741 (65,7%). Показатели в средней и старшей группах оказались очень близкими, но существенно (p_φ<0,001, p_φ<0,001) превосходили значение в группе до 3 лет. Среднее количество поврежденных областей тела на одно наблюдение составило в младшей группе 3,6, в средней и старшей группах — 4,6. Таким образом, в возрасте до 3 лет в отдельном наблюдении обычно повреждается меньшее количество областей тела, чем в других возрастных группах детей. Повреждение двух отделов тела в младшей возрастной группе (20,9%) встречалось значительно чаще, чем в группе 4—11 лет и 12—18 лет (5,1 и 6,8% соответственно). В младшей и средней группах преобладали случаи с повреждением четырех областей тела (30,2 и 28,3% соответственно), в старшей группе на первое место вышли случаи повреждений пяти областей (28,6%).

Данные из табл. 1 свидетельствуют о том, что с увеличением возраста количество случаев с повреждениями головы уменьшается; различия достоверны между показателями младшей и старшей (p_φ<0,005), средней и старшей (p_φ<0,02) групп. О том, что повреждения головы при сочетанной травме чаще встречаются у детей младшего возраста, свидетельствуют и результаты клинических исследований [19, 20]. Вместе с тем полученные результаты не позволяют согласиться с мнением A. Stock [21] о том, что частота травмы головы на протяжении всего детства остается относительно стабильной.

Количество случаев травмы груди, таза и конечностей увеличивается с возрастом. Различия по частоте случаев повреждения этих областей значимы между младшей и средней (p_φ<0,03, p_φ<0,001), младшей и старшей (p_φ<0,005, p_φ<0,001) группами. Частота травм конечностей, груди и таза наиболее динамично возрастает до 11 лет. Клинические наблюдения также свидетельствуют о том, что с увеличением возраста детей возрастает число случаев травмы груди [22], конечностей [23] и таза [24].

Влияния возраста детей на частоту случаев позвоночно-спинномозговой травмы и повреждений шеи не установлено.

В структуре повреждений у детей младшей возрастной группы явно лидировали повреждения головы, на них пришлось 27,6% всех повреждений. С увеличением возраста возрастало количество повреждений других областей тела, в средней группе на повреждения головы приходилось 21,5% повреждений, в старшей — 20,5% (r_xy –0,925). Это может быть объяснено уменьшением с возрастом относительных размеров и массы головы у детей. На то, что с увеличением возраста ребенка доля травмы головы в комплексе повреждений снижается, указывают и результаты клинических наблюдений [25].

При оценке количества наружных повреждений по семи областям тела (голова, шея, грудь и спина, живот и поясничная область, область таза, верхние конечности, нижние конечности) выявлены существенные различия между младшей и средней (p_φ<0,001), младшей и старшей (p_φ<0,001) группами (табл. 2.)

При сравнении частоты случаев, в которых повреждения кожи не сопровождались внутренними повреждениями травмированной области тела, отмечено снижение этого показателя с возрастом (r_xy –0,989).

Таким образом, можно говорить о некоторой тенденции — с увеличением возраста детей число случаев повреждений кожи вообще возрастает, а количество изолированных, без повреждения органов и костей скелета, повреждений кожи снижается.

Увеличение числа случаев наружных повреждений может быть обусловлено, очевидно, уменьшением с возрастом эластичности тканей, в том числе и кожи ребенка. При этом можно предположить, что снижение устойчивости к травме внутренних органов и костей скелета идет быстрее, чем изменение свойств кожи, что приводит к уменьшению числа случаев изолированных повреждений кожи.

Данные о распределении повреждений отделов скелета в группах детей представлены на рис. 1,

Значимых различий между сравниваемыми группами детей по объему повреждений внутренних органов не установлено, показатель составил в младшей возрастной группе детей 64,0%, в средней — 66,7% и в старшей — 65,4%. Это обусловлено тем, что частота случаев повреждений спинного мозга и/или его оболочек, органов брюшной полости и забрюшинного пространства с возрастом практически не меняется, а изменения показателей травмы головного мозга и органов грудной полости имеют разную направленность: количество случаев повреждений головного мозга снижается, а количество случаев травмы органов грудной полости увеличивается с возрастом (см. табл. 1).

Оценка совокупности всех повреждений проведена с большей детализацией по возрасту. Наблюдения разделены на пять возрастных групп [10]: новорожденность и грудной возраст (0—1 год, 22 наблюдения), преддошкольный возраст (1—3 года, 21 наблюдение), дошкольный возраст (4—6 лет, 22 наблюдения), младший школьный возраст (7—11 лет, 77 наблюдений), старший школьный возраст (12—18 лет, 161 наблюдение).

На рис. 2

Можно видеть, что с увеличением возраста объем всех повреждений у детей возрастает (r_xy +0,872), что обусловлено увеличением объема переломов (r_xy +0,981) и повреждений кожи (r_xy +0,741). Объем повреждений внутренних органов мало зависел от возраста детей (r_xy +0,313).

Объем повреждений у детей наиболее динамично возрастал в возрасте до 6 лет, когда нарастает количество всех повреждений. После 6 лет увеличение объема повреждений обусловлено лишь ростом количества переломов костей скелета.

Для проверки зависимости объема повреждений от возраста детей количество оцениваемых признаков было увеличено до 110. На рис. 3

В клинической практике для оценки тяжести сочетанной травмы и прогнозирования течения травматической болезни широко используются различные шкалы и индексы; в последние десятилетия разработано более 50 таких шкал [25]. Однако подавляющее большинство их неприменимо для морфологического исследования, так как основано на клинических критериях, таких как артериальное давление, частота дыхания, двигательная реакция, уровень сознания и др. В шкалах PTS (Ганноверский код политравмы) и ВПХ-П(МТ) упор делается на морфологические проявления, что позволяет применить их (с некоторыми оговорками) для оценки секционных наблюдений. Прецеденты использования шкал, разработанных клиницистами, при проведении судебно-медицинской экспертизы случаев смерти от сочетанной травмы имели место [26]. Для каждого наблюдения определяли тяжесть травмы в баллах по шкалам PTS и ВПХ-П(МТ) и рассчитывали среднее значение для группы.

Для совокупной оценки тяжести повреждений также были применены Правила и Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [18, 27], предназначенные для оценки повреждений как у живых лиц, так и на трупах (п. 7 Правил, п. 3. Медицинских критериев). В п. 10 Правил и в п. 13 Медицинских критериев сказано, что «в случае, если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности». Исходя из высказанных положений, оценку тяжести повреждений в анализируемых группах провели с применением п. 6.1.1. — 6.1.26. Медицинских критериев. Каждое из повреждений, соответствующее по морфологическим признакам пункту перечня опасных для жизни, оценивали в 1 балл, баллы суммировали и рассчитывали среднее значение для группы. Полученные результаты представлены на рис. 4.

Следует обратить внимание на то, что характер изменений количественного показателя (объем повреждений, см. рис. 3) и показателей тяжести травмы (см. рис. 4) практически совпадает, коэффициент корреляции составил r_xy+0,990 — r_xy+0,969. Это позволяет сделать вывод о том, что формализированный подход к оценке сочетанной травмы, основанный на учете всех (вне зависимости от клинической значимости) повреждений, обладает достаточно высокой информативностью.

Результаты клинико-статистической оценки смертельной сочетанной травмы [13, 14] показывают, что у части потерпевших летальный исход можно было предотвратить. По данным Н.А. Яниной [14], проводившей анализ сочетанной черепно-мозговой травмы у детей по Санкт-Петербургу за 2004 г., у 19% погибших детей летальный исход был предотвратимым, у 23,9% — условно предотвратимым. Меньшая тяжесть сочетанной травмы в младшем возрасте позволяет предположить, что вероятная летальность у малолетних детей меньше, чем в средней и старшей возрастных группах. В табл. 3 и 4

Можно видеть, что показатели вероятной летальности явно возрастают с увеличением возраста детей. Коэффициент корреляции (r_xy) среднего возраста с показателем прогнозируемой летальности более 50%, рассчитанный по шкале ВПХ-П(МТ), составил +0,996, по шкале PTS — +0,999.

Следует оговориться, что данные шкалы учитывают лишь морфологические проявления травмы, при этом в шкалу PTS не включены некоторые грубые повреждения, не встречающиеся в клинической практике. Для оценки функционального состояния потерпевших в клинике применяют иные шкалы, позволяющие в совокупности с морфологической характеристикой повреждений дать объективное представление о тяжести сочетанной травмы. Поскольку собственное исследование проведено на секционном материале, полученные результаты позволяют говорить лишь о некой тенденции, но никак не о конкретных цифрах вероятной летальности. Тем не менее складывается впечатление, что при тупой сочетанной травме процент вероятной летальности возрастает с увеличением возраста детей.

1. У детей при тупой сочетанной травме из всех отделов тела чаще всего встречаются повреждения головы, которые в возрасте до 3 лет в тех или иных проявлениях наблюдали в 100% случаев. С увеличением возраста детей количество случаев повреждений головы, включая наружные повреждения, переломы черепа и травму головного мозга, снижается, в то время как частота повреждений груди, живота, таза и конечностей возрастает.

2. При смертельной тупой сочетанной травме объем всех повреждений, как и его составляющих (количество поврежденных частей тела, объем повреждений кожи и костей скелета) у детей имеет наименьшие значения в младшей возрастной группе и увеличивается с возрастом. Наиболее динамичное увеличение показателей происходит в возрасте до 4—6 лет.

3. Сравнение примененных при оценке совокупности повреждений подходов — количественная характеристика суммы повреждений (объем повреждений) и оценка тяжести повреждений (шкала ВПХ-П(МТ) и PTS, Правила и Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека) — показало, что получаемые результаты имеют высокую степень корреляции. Это позволяет говорить о том, что учет всех повреждений, вне зависимости от их тяжести, может быть применен для оценки сочетанной травмы на секционном материале. Такой подход позволяет унифицировать учет повреждений отдельных областей тела, исключает элемент субъективизма при оценке частоты повреждений и количества поврежденных частей тела.