Эффективность пломбирования постоянных зубов у детей с молярно-резцовой гипоминерализацией

Молярно-резцовая гипоминерализация (МРГ) — одно из самых распространенных некариозных поражений зубов, которое широко встречается у детей по всему миру [1]. Она часто характеризуется ослабленной эмалью, появлением пятен и сколов эмали в области резцов и моляров. Точной причины МРГ до сих пор не установлено, но наиболее важными считаются системные патологии в пренатальном периоде и в первые годы жизни ребенка, а также генетическая предрасположенность [2].

Как правило, выделяют 3 степени МРГ. Первая, слабая степень, обычно характеризуется отсутствием жалоб со стороны пациента. При осмотре выявляют белые или желтые небольшие ограниченные пятна гипоминерализованной эмали на резцах и молярах. Дефекты и присоединение кариозного процесса в таких участках эмали практически не встречается. Вторая степень — умеренная. При такой степени МРГ пациенты часто жалуются на неэстетичный вид эмали и повышенную чувствительность зубов. По данным F. Raposo и соавт. (2019), гиперчувствительность зубов отмечают у трети больных с МРГ и связана она с проникновением через порозную эмаль микроорганизмов, колонизирующих дентинные канальцы и вызывающих реактивное воспаление пульпы даже при отсутствии кариозного процесса [3]. Последний встречается чаще, чем при первой степени, но как правило локализуется в области фиссур и слепых ямок (I класс по Блэку). При третьей, тяжелой степени МРГ поражения эмали становятся более явными и значительными. Возникают обширные дефекты эмали в области бугров у моляров и режущего края резцов, которые нередко сопровождаются присоединением кариозного процесса и вовлечением пульпы зуба. Кариозный процесс протекает быстро, а реставрации находятся в неудовлетворительном состоянии [4].

Гипоминерализованная эмаль по строению значительно отличается от здоровой. При МРГ содержание в эмали органического вещества (белков и липидов) в восемь раз выше, чем в нормальной. Это свидетельствует о том, что эмаль не достигает стадии созревания, в результате чего ее структура становится более пористой [5—18]. Более высокое содержание белка в зубах, пораженных МРГ, может способствовать колонизации протеолитическими микроорганизмами. Преобладание бактерий, связанных с эндодонтическими инфекциями и патологиями пародонта, позволяет предположить, что МРГ не только способствует развитию кариеса, но и повышает риск других заболеваний полости рта [18]. Все описанное влияет на механические свойства эмали, снижает ее прочность и модуль эластичности, что не может не сказаться на силе адгезии пломбировочных материалов.

Цель: по анализу литературных данных определить, влияет ли МРГ на эффективность пломбирования постоянных зубов у детей.

Анализ проводился на основании статей, найденных на порталах PubMed и E-library по ключевым словам: «молярно-резцовая гипоминерализация», «MIH» «rehabilitation in MIH», «enamel pretreatment in MIH», «enamel adhesion in MIH», «лечение молярно-резцовой гипоминерализации».

Были проанализированы ретроспективные и проспективные исследования на русском и английском языках в период с 2004 по 2024 год. Изучались оригинальные исследования, исключался анализ единичных клинических случаев. В результате поиска было отобрано 30 статей, из которых было отобрано 26 статей, соответствующих данным критериям.

Авторами всех обнаруженных при применении указанной тактики поиска исследований единогласно признается негативное влияние неполноценной структуры эмали при МРГ на адгезию к ней пломбировочных материалов и выживаемость реставраций [7—25]. Чтобы ее улучшить, применяют несколько стратегий: полное удаление видимой деминерализованной эмали [7,16]; реминерализирующая терапия [8—13]; депротеинезирование эмали [6, 17]; химическая или механическая микроабразия эмали перед пломбированием [12, 14, 15]. Однако эффекты применения этих стратегий неоднозначные (таблица).

Оценка эффективности пломбирования постоянных зубов у детей с молярно-резцовой гипоминерализацией

В качестве наиболее радикальной стратегии при пломбировании зубов с участками измененной эмали используют препарирование в пределах здоровых тканей в попытке обеспечить адгезию реставрации к визуально неизмененной эмали [7]. Однако полное удаление деминерализованной эмали увеличивает площадь дефекта, который при оценке по индексу разрушения окклюзионной поверхности может соответствовать показанию к восстановлению зуба непрямой реставрацией.

Целью данного метода является предварительное увеличение содержание минералов в слабоминерализованной эмали. Для этого используют: многократное нанесение фторидсодержащих лаков или гелей в течение 1—6 месяцев до пломбирования зуба [8—11], поверхностное нанесение APF-геля на 2—4 минуты непосредственно перед пломбированием [12, 13], отсроченное пломбирование стеклоиономерными цементами [8,11] или комбинацию методов. Большинство авторов свидетельствуют о повышении эффективности пломбирования зубов с МРГ после реминерализирующей терапии, однако она наиболее эффективна на зубах с легкой степенью МРГ, при том, что количество зубов с такой степенью деминерализации значительно ниже, чем со средней и тяжелой степенью. Однако при частичной деструкции эмали или осложнении кариесом риски инфицирования дентинных канальцев при отсроченном пломбировании превышают потенциальную пользу от улучшения структуры эмали [3].

Депротеинизация призвана изменить соотношение органической и неорганической части эмали в пользу неорганической. Традиционным способом является обработка эмали 5% гипохлоритом натрия в течение 60 секунд после протравливания, но перед нанесением адгезива [17] . Такая обработка повышала прочность сцепления; это могло позволить сохранить часть эмали, пораженной МРГ [6].

Микроабразия проводится несколькими способами: применение лазера, пескоструйная обработка, использование раствора соляной кислоты из системы ICON в комплексе с гипохлоритом. Данные методики направлены на удаление деминерализованной эмали менее агрессивным способом, чем препарирование, с целью обеспечения адгезии пломбировочных материалов к относительно здоровым тканям, что значительно улучшает прогноз выживаемости реставрации [12,14,15].

Всеми авторами единогласно признается влияние неполноценной структуры эмали при МРГ на адгезию к ней пломбировочных материалов и выживаемость реставраций. Существует множество способов воздействия на гипоминерализованную эмаль с целью улучшить качество адгезионного соединения. Большинство из них, за исключением техники реминерализации, направлены на удаление тем или иным способом измененной эмали для обеспечения прикрепления пломбировочного материала к здоровой или относительно здоровой эмали. Если же большая часть эмали зуба визуально изменена, то реализация данной задачи весьма затруднительна, что диктует необходимость определения показаний к применению непрямых реставраций у детей с МРГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.