Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у подростков

Подростковый возраст относится к так называемым критическим периодам жизни человека, или периодам возрастных кризисов. Согласно концепции Л.С. Выготского, кризис подросткового возраста характеризуется проявлениями негативизма, противопоставлением своего «Я» окружающему миру, повышенной импульсивностью [1].

Кризис подросткового возраста, как и все критические периоды развития, проходит три фазы:

1) негативную, или предкритическую, — фазу ломки старых привычек, стереотипов, распада сформировавшихся ранее структур;

2) кульминационную точку кризиса в подростковом возрасте — это, как правило, 13 и 17 лет;

3) посткритическую фазу, т.е. период формирования новых структур, построения новых отношений и т.п. [2].

Наиболее частым поведенческим нарушением подросткового возраста является синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Появление основных жалоб при данном заболевании относится к младшему школьному возрасту, но клинические проявления СДВГ часто переходят в подростковый возраст. По данным литературы, симптомы СДВГ наблюдаются у 60—85% пациентов при переходе в подростковый возраст [3, 4]. Так, согласно оценкам родителей, в 2016 г. это расстройство отмечалось у 13% подростков, а в 2022 г. те же авторы пишут, что СДВГ отмечается у 15% подростков в популяции [5, 6]. Метаанализ, проведенный на основании клинических данных N. Salari и соавт. [7], показал, что СДВГ регистрируется у 7,6% детей до 12 лет и у 5,6% подростков. Напротив, согласно Y. Li и соавт. [8], если распространенность СДВГ у детей в США в возрасте 4—11 лет составляла 6,79—8,30%, то у подростков в возрасте 12—17 лет данный показатель составил 13,09—15,23%. Также, по данным C. Reuben и N. Elgaddal [9], распространенность СДВГ была ниже у детей в возрасте 5—11 лет (8,6%), чем в возрасте 12—17 лет (14,3%).

В старших классах учебная нагрузка на школьников увеличивается, и подростки с СДВГ испытывают более выраженные академические проблемы по сравнению с начальной школой [10]. Данная ситуация обусловлена в первую очередь нарушениями внимания и рабочей памяти. Кроме этого, подростки с СДВГ испытывают большие сложности организационного характера. В частности, они испытывают трудности с оценкой и управлением времени, планированием своей деятельности [11, 12].

Подростки, страдающие СДВГ, чаще получают более низкие средние баллы и более низкие баллы по стандартизированным показателям успеваемости, чем их типично развивающиеся сверстники [13, 14]. Подростки с СДВГ в среднем отстают на 2,5 года от своих сверстников без СДВГ в стандартизированных тестах на чтение и на 3 года — по математике на 9-м году обучения [15]. Ко времени окончания средней школы 56% подростков с СДВГ требуется помощь репетитора, а 30—40% — обучаются по специальным образовательным программам [16].

На академическую успеваемость при СДВГ оказывает негативное влияние наличие частых коморбидных специфических расстройств обучаемости: дислексии, дискалькулии, дисграфии [17—20].

Нарушения поведенческой и эмоциональной регуляции являются частыми коморбидными состояниями для пациентов с СДВГ в любом возрасте [21]. Согласно R. Barkley [22], в основе данной ситуации лежит дефицит торможения при столкновении с эмоционально значимыми ситуациями, что приводит к большей эмоциональной реактивности по сравнению с теми, у кого нет СДВГ. Патофизиологической основой эмоциональной дисрегуляции могут являться гиперактивация амигдалы и нарушения функциональных связей миндалевидного тела с медиальными префронтальными областями [23, 24]. Исходя из модели P. Petrovic и F Castellanos [25], эмоциональная нестабильность при СДВГ определяется нарушениями нисходящей регуляции («Top-down control») со стороны префронтальной коры.

В подростковом возрасте у детей с СДВГ отмечается снижение проявлений гиперактивности, при этом повышенная двигательная активность может сменяться внутренним ощущением беспокойства [26]. У подростков на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с агрессивностью [6].

Подростки с СДВГ, по сравнению со своими сверстниками, испытывают значительные трудности в совладании с отрицательными эмоциями. Они демонстрируют более сильную реакцию на фрустрацию или стресс, эмоциональную импульсивность и быструю смену эмоций [27]. Подростки с СДВГ демонстрируют несколько более импульсивное принятие решений в заданиях с отстроченным вознаграждением [28].

Частыми коморбидными нарушениями у подростков с СДВГ являются депрессивные расстройства [29, 30]. Наличие СДВГ в детском возрасте в анамнезе может служить предиктором появления депрессивных симптомов в подростковом и взрослом периодах [31].

Подростки с СДВГ имеют более низкую самооценку, чем их сверстники [32]. Они часто непопулярны среди своих сверстников. Около 80% из них испытывают высокие показатели отторжения со стороны сверстников и, как правило, имеют меньше друзей [33]. При этом они могут быть как виновниками издевательств по отношению к одноклассникам, так и жертвами травли (буллинга) [34, 35].

Гиперактивные подростки отличаются более ранним началом половой жизни, более высокой частотой незапланированных беременностей, более частым заражением инфекциями, передаваемыми половым путем [36—38]. У девочек-подростков с СДВГ были более короткие романтические отношения по сравнению со сверстницами без СДВГ [39]. Кроме того, вероятность стать жертвой сексуальных преступлений для детей и подростков с СДВГ была вдвое выше, чем для их сверстников из контрольной группы [40].

Также следует отметить семейный аспект данной проблемы. Подростки с СДВГ и их родители сообщали о большем количестве конфликтных проблем в своей семье и более высоком уровне интенсивности гнева во время конфликтов по сравнению с контрольной группой [41, 42].

Под агрессией понимают физическое или вербальное поведение, направленное на причинение вреда кому-либо. Традиционно выделяют следующие виды агрессии: 1) инструментальную — поведение, при котором агрессия является только средством и направлена на достижение какой-либо цели, получение результата; 2) враждебную — ответ на реальную, предполагаемую или вымышленную угрозу для преднамеренного причинения вреда [43]. Кроме этого, различают реактивную и активную агрессию. Реактивная агрессия носит импульсивный характер и имеет защитное значение. Активная агрессия отличается меньшим возбуждением и большим вовлечением когнитивного компонента. Этот тип агрессии имеет осознанное плановое, преднамеренное проявление. Именно осознанность и планомерность являются главными отличительными критериями активной агрессии [44].

Необходимо отметить, что примерно у 80% агрессивных детей и подростков встречается реактивная агрессия [45]. При этом подростки, у которых агрессивные действия носят активный и инструментальный характер, с большей вероятностью будут популярны среди сверстников [46]. Агрессивное поведение (особенно реактивная агрессия) у подростков с СДВГ определяется больше всего тяжестью проявления импульсивности [46].

В связи с этим следует обратить внимание на возможность сочетания СДВГ с расстройством поведения (РП) (conduct disorder), под которым понимают самостоятельное патологическое состояние, характеризующееся стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. В МКБ-10 РП обозначается под пунктом F91. При РП могут иметь место агрессия по отношению к другим, уничтожение имущества, воровство, другие серьезные нарушения правил [47].

Проявления РП отмечаются у 7% подростков [48, 49]. В 50—67% случаев РП сопровождается признаками СДВГ. При этом у 20—44% подростков с СДВГ отмечается симптоматика РП [50, 51]. Дети с сочетанием СДВГ и РП попадают в число лиц с более высокими показателями физической агрессии, более устойчивым характером поведенческих проблем, более низкой успеваемостью в школе и более частым отвержением со стороны сверстников по сравнению с теми, кто имеет диагноз РП (без СДВГ) [52]. Наличие симптомов СДВГ увеличивает риск развития РП в детском возрасте, что в свою очередь предвещает более выраженные антисоциальные проявления. Агрессия в сочетании с гиперактивностью позволяет предположить возникновение криминального поведения в будущем [53].

Склонность подростков с СДВГ к агрессивному поведению может приводить к совершению противоправных действий [54]. Так, J. Satterfield и A. Schell [55] отмечают, что подростки с СДВГ в 4,5 раза чаще попадают под арест, чем их здоровые сверстники. Среди несовершеннолетних в местах лишения свободы 17—45% составляют подростки с СДВГ, что намного выше, чем распространенность этого расстройства в популяции [56, 57]. Среди всех преступников, страдающих СДВГ, 51% совершали преступления в возрасте до 14 лет по сравнению с 27% лиц без СДВГ [58].

Более высокий риск совершения правонарушений более характерен для лиц с преобладанием гиперактивности/импульсивности, а также с комбинированным типом СДВГ, чем для случаев пациентов с преобладанием невнимательности (Cahill). Чем сильнее проявляются симптомы СДВГ у человека, тем больше вероятность того, что он может перейти к преступному поведению [59]. Пациенты с изолированными проявлениями СДВГ чаще совершают менее тяжкие преступления по сравнению с лицами с РП, для которых более характерны насильственные действия. Наиболее частыми преступлениями среди подростков с СДВГ являлись кражи и продажа наркотических средств [60].

Для подростков с СДВГ характерно аутоагрессивное поведение, которое, в отличие от агрессивного, направлено на причинение вреда самому себе, а не окружению. Выделяют две формы такого поведения: суицидальное и несуицидальное. Под суицидальным поведением понимается намеренное стремление человека к смерти [61]. Вероятность совершения попытки самоубийства у подростков с СДВГ почти в 4 раза выше, а вероятность повторных попыток самоубийства выше более чем в 6 раз по сравнению с популяционными показателями [62].

Для подростков с СДВГ характерны повышение как минимум в 2 раза уровня суицидальных мыслей и повышенный риск примерно в 1,5—2,0 раза попыток самоубийства (особенно у девочек) и завершенного самоубийства (особенно у мальчиков). Этот риск во многом обусловлен сопутствующими депрессивными расстройствами и употреблением наркотических средств [63, 64].

Несуицидальное самоповреждающее поведение у подростков часто проявляется в виде различных самоповреждений (selfharm): нанесения порезов, перфораций частей тела, уколов и т.д. Подобные действия без суицидального намерения реализуются с целями: уменьшить негативные эмоциональные переживания (автоматическое негативное подкрепление) или создать желаемое положительное эмоциональное состояние (автоматическое позитивное подкрепление), а также уменьшить (социально-негативное подкрепление) или вызвать специфический межличностный опыт (социально-позитивное подкрепление) [65]. Данные проявления встречаются у подростков с СДВГ в 4—5 раз чаще, чем в популяции, и обусловлены высокой степенью эмоциональной дисрегуляции у гиперактивных/импульсивных пациентов [66—68].

R. Barkley [69] называет следующие факторы, способствующие развитию асоциального поведения у подростков с СДВГ: выраженные симптомы в детском и подростковом возрасте, СДВГ у родителей, низкий социально-экономический статус семьи, низкий интеллектуальный уровень родителей.

К сожалению, подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию различных аддиктивных расстройств, в частности нарушений, вызванных употреблением психоактивных веществ (Substance Use Disorder, SUD).

Так, наличие у ребенка СДВГ на 50% увеличивает вероятность развития в подростковом и взрослом возрасте расстройства, связанного с употреблением наркотиков или алкоголя, и в 3 раза — вероятность появления никотиновой зависимости [70]. По сравнению со сверстниками без СДВГ, подростки с данным нарушением чаще курили табак, начинали пить алкоголь в более раннем возрасте и чаще курили марихуану. Кроме того, подростки с СДВГ, которые начали употреблять данные вещества, в 4—5 раз чаще, чем подростки без СДВГ, переходили к их интенсивному употреблению [71]. Пациенты с СДВГ и с SUD отличаются более ранним возрастом начала употребления психоактивных веществ, более высокой вероятностью употребления различных веществ и более высокими показателями употребления полинаркотических веществ [72].

Подростки с выраженными проявлениями СДВГ с большей вероятностью начинали употреблять алкоголь и каннабиноиды в более раннем возрасте, а также переходить к частому или более интенсивному их употреблению, чем сверстники в популяции. Хотя риски для обоих полов были схожи, девушки с большей гиперактивностью-импульсивностью потребляли более высокие дозы алкоголя и переходили к ежедневному употреблению марихуаны чаще, чем юноши [73].

Прямая взаимосвязь между СДВГ и употреблением алкоголя в подростковом возрасте подтверждается не всеми авторами. По мнению ряда исследователей ведущее значение в данном случае играет не наличие СДВГ как самостоятельного заболевания, а присутствие социальных и семейных факторов, а также коморбидных расстройств поведения [74, 75].

Необходимо отметить, что примерно в ¹/₂ случаев подростки «перерастают» проявления СДВГ, стойкие проявления этого заболевания регистрируются лишь у 2—4% взрослых людей [76, 77].

Необходимым условием для оказания помощи подросткам с СДВГ является ее комплексный характер с использованием как фармакотерапии, так и психотерапии.

Рациональная психотерапия включает в себя разъяснение в доступной форме причин появления поведенческих нарушений. Так, психотерапию с агрессивными детьми целесообразно проводить поэтапно, последовательно решая следующие задачи:

1. Осознание ребенком неконструктивности проявления агрессивных чувств;

2. Обучение способам грамотного выражения агрессии и снятия эмоционального напряжения;

3. Отработка навыков общения в возможных конфликтных ситуациях, коррекция поведения [78].

При использовании метода визуализации подростку предлагают закрыть глаза и вновь представить ситуацию, в которой он проявил агрессию. После этого ему задаются вопросы: «Как ты сейчас оцениваешь свое поведение?», «Что ты чувствуешь сейчас?» [78].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) нацелена на мыслительный процесс подростка, который приводит к продолжению антисоциального поведения. Большинство техник КПТ направлено на создание метакогнитивных навыков, которые помогают подростку понять, являются ли его убеждения полезными [79, 80]. При этом выделяют шесть основных практических элементов КПТ при лечении поведенческих нарушений: функциональный анализ проблем поведения; выборка просоциальной активности; когнитивный мониторинг и реструктуризация; обучение регуляции эмоций; обучение решению проблем; обучение коммуникации [81].

Кроме этого, подросткам рекомендуется вести «дневник эмоций», в котором отмечаются триггеры, вызывающие появление гнева. Пациентам предлагается научиться рассказывать о своих негативных эмоциях в виде «Я-утверждений»: «Я чувствую гнев, когда ты… В следующий раз, пожалуйста, не делай так». Использование данных утверждений помогает рассказать окружающим без оскорблений о своих переживаниях и помогает избежать проявлений агрессии [82].

За рубежом в качестве препаратов первой линии для лечения СДВГ используются стимуляторы центральной нервной системы, не зарегистрированные в Российской Федерации. В нашей стране традиционно для лечения СДВГ в первую очередь используются нейропротективные средства [83—85].

Для лечения СДВГ у детей и подростков как за рубежом, так и в России используется атомоксетина гидрохлорид (когниттера). По механизму действия атомоксетин относится к группе ингибиторов синаптических белков — переносчиков катехоламинов (DAT, NET и SERT) и способен связываться с ними с различной степенью избирательности, проявляя наибольшее сродство к транспортеру норадреналина [86]. Блокада обратного захвата норадреналина ведет к увеличению содержания данного вещества в синаптической щели и увеличению концентрации дофамина в области префронтальной коры [87]. При этом использовании (в отличие от психостимуляторов) не увеличивается содержание дофамина в прилежащем ядре и полосатом теле (striatum), тем самым не увеличиваются эйфория и гиперактивность [88].

Проведенное D. Michelson и соавт. [89] плацебо-контролируемое исследование показало, что атомоксетин достоверно превосходит плацебо по редукции невнимательности, гиперактивности и импульсивности как у детей, так и у подростков. Кроме этого, на фоне лечения авторами отмечено увеличение показателей социального и семейного функционирования, что особенно важно в подростковом возрасте. В дальнейших исследованиях было показано позитивное влияние данного препарата как на ведущие клинические проявления СДВГ, так и на коморбидные поведенческие нарушения [90, 91]. Отмечено, что лечебный эффект атомоксетина в отношении гиперактивности более выражен в подгруппе пациентов с сопутствующими расстройствами поведения, чем в подгруппе без сопутствующей патологии [92].

В источниках литературы отмечено улучшение качества жизни после 12-недельного приема атомоксетина. При этом регистрировалось значительное улучшение по шкалам, отражающим избегание риска и стремление к достижениям (по оценкам родителей) [93, 94]. В ходе открытого многоцентрового исследования эффективности применения атомоксетина у детей и подростков с СДВГ положительный эффект при кратковременном лечении был зарегистрирован в 81%. При длительном лечении данный эффект сохранялся в течение 1 года в 78% случаев. На фоне терапии атомоксетином отмечалось достоверное улучшение качества жизни [95]. В рамках плацебо-контролируемого исследования, проведенного M. Bangs и соавт. [96], показано, что на фоне курса атомоксетина у подростков с СДВГ и коморбидными депрессивными расстройствами достоверно уменьшались как основные проявления заболевания, так и депрессивная симптоматика.

Снижение гиперактивности, импульсивности и сопутствующих расстройств поведения на фоне применения атомоксетина можно объяснить позитивным влиянием препарата на управляющие функции головного мозга [97, 98]. В экспериментах D. Eagle и соавт. [99] было установлено, что применение стимуляторов и атомоксетина снижает импульсивность.

В нашей стране широкое применение нашел препарат когниттера, биоэквивалентный по эффективности и безопасности оригинальному атомоксетину. Данный препарат может применяться для лечения СДВГ начиная с 6-летнего возраста.

Согласно инструкции к препарату когниттера, рекомендуемая начальная суточная доза для подростков с массой тела до 70 кг составляет примерно 0,5 мг/кг и увеличивается до терапевтической суточной дозы не ранее, чем через 7 дней (с учетом клинического ответа и переносимости). Рекомендуемая поддерживающая доза составляет около 1,2 мг/кг/сут. Для подростков с массой тела более 70 кг рекомендуемая начальная суточная доза составляет 40 мг и увеличивается до терапевтической суточной дозы не ранее чем через 7 дней (с учетом клинического ответа и переносимости). Рекомендуемая поддерживающая доза составляет 80 мг. Рекомендуемая максимальная суточная доза — 100 мг.

С учетом того, что подростки с СДВГ входят в группу высокого риска по развитию аддиктивных расстройств и девиантного поведения, оказание медицинской и психологической помощи имеет важное социальное значение. В связи с этим при лечении СДВГ необходимо использовать препараты, влияющие не только на когнитивную сферу, но и на поведенческие нарушения. К таким лекарственным средствам относится препарат когниттера. Кроме этого, в рамках комплексной терапии СДВГ необходимо использование психологической коррекции и психотерапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.