По данным ряда исследований, в структуре одонтогенных верхнечелюстных синуситов перфоративные формы составляют от 43 до 66% [1]. В последние годы увеличилось число пациентов с синуситами и ороантральными свищами (ОАС) после неудачных операций дентальной имплантации и синус-лифтинга [2]. Несмотря на существенные достижения в диагностике и лечении ОАС отмечается высокий процент рецидивов после их хирургического лечения, составляющий 9—30% [3].

Условиями для эффективного устранения ОАС являются: наличие достаточного объема мягких тканей и прикрепленной слизистой оболочки, требуемых для устранения дефекта, полное перекрытие лоскутом имеющегося дефекта, расположение линии швов за пределами дефекта, отсутствие избыточного натяжения слизистой [4]. И в большинстве случаев рецидивы возникают именно при невозможности соблюдения этих условий — несоответствии объема дефекта объему имеющихся местных тканей для его устранения.

Предложено множество вариантов устранения ОАС, с забором тканей как из смежных анатомических областей: языкообразный ротированный лоскут с неба на ножке, тканевая тампонада слизисто-жировым лоскутом на питающей ножке со щеки, лоскут на ножке с языка, так и из отдаленных анатомических областей: аутодермальный трансплантат на микрососудистом анастомозе, пластика перемещением височной мышцы, свободная хондропластика, «филатовский стебель» [5]. Однако, в результате травматичности, выраженной послеоперационной болезненности и многочисленных осложнений перечисленные методы стали применяться реже. Таким образом, проблема, связанная с эффективным устранением ОАС, остается до конца нерешенной. Более того, во всех случаях с осложнениями и рецидивами ОАС наблюдаются значительные рубцовые изменения мягких тканей, нарушение границ преддверия рта, что значительно осложняет в дальнейшем пластику ОАС без использования внешнего источника пластического биоматериала. Если обратиться к накопленному на сегодняшний день опыту нейрохирургов и оториноларингологов, то можно увидеть, что при эндоназальных операциях закрытия дефектов основания черепа и клиновидной пазухи, где также требуется использование внешнего источника пластического биоматериала и присутствует агрессивная микрофлора, успешно применяется свободный аутотрансплантат из широкой фасции бедра [6]. В данной статье продемонстрированы первые клинические наблюдения, где свободный аутотрансплантат из широкой фасции бедра использовался для устранения ОАС с выраженным дефицитом местных тканей на фоне хронического верхнечелюстного синусита.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с рецидивирующим ороантральным свищем в условиях дефицита местных тканей и хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита с использованием свободного аутотрансплантата из широкой фасции бедра (fascia lata).

Материал и методы

В отделение челюстно-лицевой и костно-пластической хирургии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМА России обратилось 6 пациентов с рецидивом ОАС после неудачных попыток устранения с жалобами на попадание жидкости и пищи в верхнечелюстную пазуху, затруднение носового дыхания, выделения из носа. Причинами возникновения ОАС являлись удаление моляров верхней челюсти и осложнения операции синус-лифтинга. Пациентам ранее было проведено от 2 до 4 операций по устранению ОАС местными тканями, включающими пластику с помощью мобилизованной слизистой оболочки с вестибулярной стороны и ротацию небного лоскута. Двум пациентам ранее также проводилась эндоскопическая санация верхнечелюстной пазухи с отсроченным закрытием ОАС. Однако во всех случаях был получен рецидив ОАС. У всех пациентов отмечались рубцовые изменения мягких тканей, значительное уменьшение (менее 2 мм) или отсутствие преддверия рта, а также хроническое воспаление в верхнечелюстном синусе (рис.1).

Рис. 1. Исходные фото полости рта пациентов с рецидивирующими ОАС.

Учитывая дефицит местных тканей, требуемых для устранения дефекта, и их рубцовые изменения, очередная пластика с использованием местных лоскутов не имела перспектив, в связи с чем представлялось необходимым использовать внешний источник пластического материала. Для устранения ОАС был выбран свободный аутотрансплантат из широкой фасции бедра. Вместе с этим имелась необходимость в проведении пациентам эндоскопической санации верхнечелюстной пазухи, ввиду наличия в ней воспалительных изменений, а также инородных тел — остеопластического материала.

Для демонстрации первого опыта применения свободного аутотрансплантата из широкой фасции бедра при устранении рецидивирующего ОАС в условиях рубцовых изменений местных тканей и хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита приведем клинический пример.

Клинический пример

В отделение челюстно-лицевой и костно-пластической хирургии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМА России обратился мужчина Н., 46 лет с жалобами на попадание пищи и жидкости в верхнечелюстную пазуху, затруднение носового дыхания, выделения из носа. Ранее была проведена операция открытого синус-лифтинга. Однако в результате воспалительных осложнений произошла миграция остеопластического материала в верхнечелюстную пазуху, а также образовался ОАС. Пациенту было проведено 4 операции по устранению ОАС местными лоскутами, безуспешно.

При осмотре рта: отсутствие прикрепленной слизистой оболочки с вестибулярной стороны, рубцовые изменения мягких тканей, ороантральное соустье, имеющее вестибуло-антральную локализацию. На КТ до операции у данного пациента отмечены признаки воспалительных изменений верхнечелюстной пазухи и наличие инородного тела (предположительно костно-пластический материал), также визуализируется ороантральный костный дефект (рис.2). Диагноз: J32.0 «Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит»; J01.8 «Ороантральный свищ».

Рис. 2. КТ верхнечелюстной пазухи до проведения оперативного вмешатльства. Отмечается тотальное затемнение верхнечелюстной пазухи, блок естественного соустья, ороантральный свищ.

Составлен план лечения в объеме эндоскопической санации верхнечелюстной пазухи и устранения ОАС с использованием аутотрансплантата из широкой фасции бедра.

После трехкратной обработки операционного поля под эндотрахеальным наркозом с использованием эндоскопа было обнаружено естественное соустье верхнечелюстной пазухи, блокированное грануляционными тканями, и выполнена инфундибулотомия. При эндоскопическом осмотре верхнечелюстной пазухи отмечен отек слизистой оболочки. При эндоскопической ревизии был обнаружен остеопластический материал.

Далее, в области ОАС отслоен слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, иссечены края дефекта слизистой оболочки и свищевого хода (рис. 3). Следующим этапом произведен разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на наружно-боковой поверхности левого бедра, длиной около 4 см. Подкожная жировая клетчатка была отслоена от фасции бедра (рис. 4). Далее с помощью острого инструмента из фасции выкроен прямоугольный лоскут размером 4 × 4 см (рис. 5). Выполнен гемостаз, антисептическая обработка раны. Рана на бедре послойно ушита.

Рис. 3. Костный дефект в области ОАС.

Рис. 4. Операционный доступ на наружно-боковой поверхности бедра.

Рис. 5. Аутотрансплантат из широкой фасции бедра.

Далее трансплантант из фасции бедра был перенесен и уложен в зону дефекта верхней челюсти. Для стабилизации трансплантата он фиксирован пинами к вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и швами к слизистой неба (рис. 6). Выполнено устранение ороантрального сообщения. После этого слизисто-надкостничный лоскут уложен в исходное положение и фиксирован лигатурами. Вертикальный дефект мягких тканей устранен за счет сближения краев и лигатурной фиксации (рис. 7).

Рис. 6. Фиксация аутотрансплантата в области ОАС.

Рис. 7. Ушивание слизистой оболочки.

Результаты и обсуждение

Все пациенты находились под стационарным наблюдением в течение первой недели. Послеоперационный период протекал спокойно, признаков кровотечения и воспалительных изменений не наблюдалось. Отмечалась болезненность в области операционной раны на наружно-боковой поверхности бедра. Всем пациентам ежедневно производилась антисептическая обработка раны 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Выполнена КТ, где отмечены реактивные изменения со стороны верхнечелюстной пазухи, характерные для раннего послеоперационного периода.

Через 2 недели после оперативного вмешательства было проведено снятие швов. При осмотре в полости рта: заживление слизистой оболочки первичным натяжением без признаков воспаления или некротизации. Операционная рана на наружной-боковой поверхности бедра заживала первичным натяжением. Пациенты активных жалоб не предъявляли. Для последующей установки дентальных имплантатов и протезирования в области дефекта при необходимости пациентам планировали проведение еще одной операции, направленной на аугментацию костной ткани (рис. 8).

Рис. 8. Послеоперационное состояние спустя 3 мес.

По результатам объективного клинического обследования, а также контрольной КТ-диагностики, у всех пациентов через 3 месяца после операции наблюдали закрытие ороантрального соустья верхнечелюстной пазухи и полости рта с полной эпителизацией в послеоперационной области, а также устранение симптомов хронического одонтогенного синусита. Лишь у одного пациента наблюдалось частичное расхождение швов на слизистой оболочке, связанное с натяжением тканей. В глубине диастаза раны после удаления фибринозного налета была видна поверхность аутотрансплатата, где заживление происходило вторичным натяжением.

Описанные клинические случаи, в которых пациентам раннее выполнены безуспешные операции, направленные на устранение ОАС, диктуют необходимость использования пластического биоматериала извне, ввиду недостатка или рубцовых изменений местных тканей, требующихся для устранения ОАС. Клинический опыт позволяет при наличии хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита одномоментно с устранением ОАС проводить эндоскопическую санацию верхнечелюстной пазухи. Применение аутотрансплантата из широкой фасции бедра может быть методом выбора для устранения ОАС и служить основанием для дальнейшего изучения метода при реконструкции других дефектов полости рта и челюстно-лицевой области. Однако из-за необходимости создания дополнительной операционной раны на поверхности бедра, общего обезболивания и объемности вмешательства при данном способе пластики дефекта необходим поиск биоматериалов (ксено/-аллогенных), которые бы обладали схожими биомеханическими и биосовместимыми свойствами, а также устойчивостью к агрессивной микрофлоре рта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.