Проблема выбора грамотного подхода к диагностике и лечению пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) становится все более актуальной и обсуждаемой в стоматологическом сообществе. Обращаемость пациентов с жалобами на болезненность, дискомфорт в области ВНЧС, хрусты, щелчки, «заклинивание» при открывании рта значительно возросла в последнее время. Это можно связать как с повышением информированности в этой области самих пациентов, так и с изменением внутриклинических протоколов диагностики и лечения дисфункции ВНЧС в медицинских учреждениях, отношения врачей-стоматологов к диагностике и реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями и деформациями. Оценка морфофункционального состояния ВНЧС вошла в диагностические стандарты обследования пациентов на приеме врачей — ортодонтов и стоматологов-ортопедов [1, 2].

В нашей практике мы все чаще встречаем на приеме пациентов с жалобами со стороны ВНЧС, которые проходят ортодонтическое лечение. Такая тенденция может говорить как о повышении случаев ятрогенной этиологии дисфункции сустава, так и о недостаточной диагностике перед началом ортодонтического лечения. Высокая распространенность дисфункции ВНЧС у ортодонтических пациентов подчеркивает необходимость качественной оценки состояния ВНЧС до начала лечения и на этапах ортодонтической реабилитации.

Заболевания ВНЧС являются одной из наиболее частых неодонтогенных патологий челюстно-лицевой области и, по данным научной литературы, встречаются у 13—21% пациентов, обратившихся за стоматологической помощью [3—5]. Дисфункция ВНЧС занимает особое место среди других нозологических форм заболеваний ВНЧС как по частоте, так и по выраженности клинических проявлений. Согласно общепринятой классификации болезней МКБ-10, дисфункция ВНЧС может быть отнесена к классу K07.6, и в зависимости от симптомов и морфологических изменений основной диагноз включает: синдром болевой дисфункции (синдром Костена); щелкающую челюсть; рецидивирующий вывих ВНЧС; болезнь ВНЧС; остеофит ВНЧС. Сложность диагностики и лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС заключается в отсутствии четких клинических критериев заболевания и стандартизированного подхода к реабилитации таких групп пациентов. У больного может одновременно встречаться несколько проявлений заболевания ВНЧС различного генеза: синдром болевой дисфункции, остеоартроз, артрит и т.д.

К наиболее распространенным этиологическим факторам возникновения заболеваний ВНЧС могут быть отнесены: нарушения окклюзии, тонуса жевательных мышц, строения соединительной ткани, травмы челюстно-лицевой области, ятрогенные причины.

Среди клиницистов отсутствует единое понимание об «идеальном» положении головки нижней челюсти в суставной ямке.

На сегодняшний день отсутствует унифицированная методика лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией, а вопрос выбора корректного метода реабилитации является поводом для дискуссий. Эффективное лечение пациентов с синдромом болевой дисфункции подразумевает междисциплинарный подход с привлечением врачей-неврологов, врачей-стоматологов и врачей-физиотерапевтов. В то же время основные инструменты, применяемые для оценки состояния ВНЧС, остаются неизменными — информативность лучевых методов обследования неоспорима. Компьютерная томография (КТ) челюстно-лицевой области в совокупности с магнитно-резонансной томографией (МРТ) ВНЧС позволяют получить достаточный объем данных для уточнения предварительного диагноза, поставленного в ходе клинического обследования. Оценка дистрофически-дегенеративных изменений структурных элементов сустава, положения головки мыщелка в суставной ямке и расположения суставного диска позволяет предположить этиологию заболевания, стадию патологических изменений и определить объем мер, требуемых для реабилитации пациента. В том случае, если при характерной для дисфункции ВНЧС симптоматике на компьютерной томограмме определяется положение нижней челюсти, отличное от центрального, а по МРТ подтверждается предположение о дислокации суставного диска, лечение, как правило, начинается с поиска оптимального индивидуального положения нижней челюсти для его дальнейшей стабилизации.

Цель исследования: провести сравнительный анализ способов определения оптимального индивидуального положения нижней челюсти с применением гидростатической капы и методики транскожной электронейростимуляции (ТЭНС).

Материал и методы

Объектом исследования стали 188 пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, предметом исследования — конусно-лучевые компьютерные томограммы и магнитно-резонансные томограммы ВНЧС этих пациентов.

Всем пациентам до начала лечения выполняли МРТ ВНЧС с функциональными пробами (в положении с открытым и закрытым ртом), захватом жевательных мышц. Исследование проводили на томографе Magnetom Siemens Vida 3T. Конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) (томограф Newtom Giano HR Professional) до начала лечения и после лечебно-диагностической процедуры проводили для определения оптимального индивидуального положения нижней челюсти. На КЛКТ ВНЧС оценивали величину суставной щели по стандартизованной методике. По МРТ ВНЧС оценивали положение суставного диска, его положение относительно головки нижней челюсти (рис. 1, а, б). За физиологическое положение диска было принято положение дистального полюса на 12 ч условного циферблата, центром которого является головка нижней челюсти.

Рис. 1. Оценка положения головки мыщелка нижней челюсти и суставного диска по КЛКТ и МРТ ВНЧС в кососагиттальном и косотрансверсальном реформатах до начала лечебно-диагностической процедуры (а), после проведения репозиции нижней челюсти (б).

В исследование были включены пациенты со смещением головки нижней челюсти в мезиодистальном направлении, дислокацией суставного диска с репозицией при открывании рта. Положение нижней челюсти в вертикальной плоскости определяли по размеру дистального полюса суставного диска по данным анализа МРТ ВНЧС.

С применением методики ТЭНС определение оптимального индивидуального положения нижней челюсти проводили 79 пациентам. Для процедуры использовался аппарат Нейротех МИСТ ТЕНС. ТЭНС осуществляли по стандартизованной методике с помощью трехканального аппарата в течение 60 мин. Лечебно-диагностическую процедуру проводили под контролем накожной электромиографии. Для регистрации электрофизиологических сигналов использовали комплекс беспроводного мониторинга Колибри («Нейротех»). Положение нижней челюсти после процедуры фиксировали с использованием силиконового окклюзионного регистрата.

У 109 пациентов с целью поиска оптимального положения нижней челюсти использовали гидростатическую капу по рекомендованному протоколу [2, 5]. Капа индивидуализировалась по поверхности зубов нижней челюсти с помощью термопластического материала. Сроки ношения капы варьировали в диапазоне от 14 до 21 дня. Регистрация оптимального положения нижней челюсти проводилась способом, аналогичным первой группе исследования.

После определения оптимального положения нижней челюсти всем пациентам была проведена КЛКТ челюстей с захватом области ВНЧС. Рентгенологическое исследование проводили с окклюзионным шаблоном. Результаты анализировали и оценивали по величине изменения параметров суставной щели в кососагиттальном и косотрансверсальном реформатах. Оценку полученного отклонения проводили относительно центрального положения мыщелка в суставной ямке (рис. 2, 3).

Рис. 2. Оценка положения головок нижней челюсти в кососагиттальном реформате. На реформатах в верхней части рисунка представлено положение головок нижней челюсти в косотрансверсальном реформате.

Рис. 3. Оценка положения головок нижней челюсти в косотрансверсальном реформате. На реформатах в верхней части рисунка представлено положение головок нижней челюсти в плоскости, перпендикулярной исследованию (кососагиттальный реформат).

Результаты и обсуждение

Установлено, что результаты проведения лечебно-диагностической процедуры поиска оптимального положения нижней челюсти с применением гидростатической капы и метода ТЭНС сопоставимы между собой.

Положение нижней челюсти в мезиодистальном направлении в кососагиттальном реформате при позиционировании мыщелка с применением гидростатической капы было более приближено к центральному, чем при использовании ТЭНС (0,5±0,2 и 0,9±0,3 мм соответственно). Величина перемещения мыщелкового отростка (суставного отростка ВНЧС) превосходила таковую в группе, где лечебно-диагностическую процедуру проводили с применением ТЭНС (1,1±0,4 и 0,4±0,3 мм соответственно). Полученные нами данные позволяют предположить более высокую точность методики определения оптимального индивидуального положения нижней челюсти с применением гидростатической капы в сравнении с методом ТЭНС. Выраженное отличие от центрального положения мыщелка в косотрансверсальном направлении в обеих группах (1,0±0,3 и 0,8±0,4 мм) и небольшая величина перемещения говорят о сопоставимо низкой эффективности позиционирования нижней челюсти в косотрансверсальном направлении в обеих группах исследования. В то же время величина коррекции положения нижней челюсти в косострансверсальном реформате не показала значительной разницы при сравнении групп исследования: смещение составило 0,3±0,2 и 0,4±0,3 мм соответственно. Результаты исследования представлены в таблице.

Результаты анализа положения головки нижней челюсти на КЛКТ

ЦС — центральное соотношение.

Заключение

КЛКТ и МРТ ВНЧС являются информативными диагностическими инструментами, которые можно эффективно применять в ходе диагностики и лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией.

Методы определения оптимального положения нижней челюсти с использованием гидростатической капы и метода ТЭНС показали свою эффективность на лечебно-диагностическом этапе реабилитации пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС. Во всех случаях было определено оптимальное положение нижней челюсти, которое в дальнейшем было использовано для индивидуализации терапевтического положения в кососагиттальном направлении. В обеих группах исследования в кососагиттальном реформате наблюдали смещение в направлении центра суставной ямки, но в то же время отсутствовало полное совпадение найденного «оптимального» положения с условно-«центральным» положением головки нижней челюсти.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.