Первичные опухоли костей являются довольно редкой группой заболеваний и составляют 1,03 случая на 100 000 населения [1]. При этом поражение костей таза и нижних конечностей первичными новообразованиями составляет до 60%. Преимущественная локализация опухолевого поражения — дистальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости [2].

Основной причиной опухолевого поражения костей скелета являются метастазы, которые встречаются в 35—40 раз чаще, чем первичные новообразования костной ткани. Частота вторичного поражения костей нижних конечностей составляет, по данным мировой литературы [3, 4], от 10 до 25%.

Хирургический метод является основным способом лечения при первичных саркомах костей, а также при осложненном течении метастатического процесса в длинных костях (болевой синдром, патологический перелом или его угроза и т.д.). В настоящее время приоритет отдается органосохранным видам операций, наиболее распространенным из которых является резекция пораженного отдела кости с эндопротезированием [5]. Цель данных операций — не только обеспечение удовлетворительных онкологических результатов, но и достижение хорошего функционального результата оперированной конечности и, как следствие, сохранение хорошего качества жизни без ухудшения прогноза по онкологическому заболеванию [6,7].

По данным мировой литературы [8—11], функциональные результаты после онкологического эндопротезирования нижних конечностей остаются неудовлетворительными в 35—40% случаев. Негативными факторами, влияющими на восстановление хорошего функционального статуса, являются: большие размеры опухоли и ее локализация в дистальных отделах конечности и костях таза.

Восстановление качества жизни пациентов, а также физического и психологического состояния в связи болезнью и проводимым лечением становятся основными целями реабилитационной медицины. Реабилитационные мероприятия и физические упражнения снижают негативные последствия хирургического вмешательства по поводу опухолевого поражения и всего процесса лечения. Комплексная реабилитация улучшает функцию оперированной конечности, что повышает качество жизни пациента. Несмотря на большое количество доказательств и рекомендаций по интеграции реабилитационных мероприятий в структуру онкологической помощи, этому не уделяется должного внимания. Медицинская реабилитация проводится, как правило, только в крупных исследовательских центрах [12—14]. На данный момент в литературе нет полноценных программ по реабилитации онкологических пациентов, перенесших резекцию костей таза и нижних конечностей по поводу опухолевого поражения. Разработка комплекса периоперационной реабилитации больных позволит добиться значительного улучшения функции в оперированном суставе и конечности в целом. Необходимо учитывать способ фиксации ножек эндопротеза при определении объема реабилитационных мероприятий, так как цементный вариант установки позволяет нагружать оперированную конечность сразу после хирургического вмешательства, но с течением времени повышается риск асептической нестабильности. Бесцементная фиксация ножки требует времени для осуществления остеоинтеграции между гидроксиапатитовым покрытием и компактным веществом кортикального слоя [15, 16].

Цель исследования — оценка роли периоперационной реабилитации на функциональные результаты онкологических пациентов, перенесших хирургическое лечение с резекцией костей таза и нижних конечностей с эндопротезированием.

Материал и методы

Проведен комплексный анализ результатов лечения 348 пациентов, перенесших резекцию пораженного отдела костей таза и нижних конечностей с эндопротезированием. Из них было 150 (43,1%) мужчин и 198 (56,9%) женщин, средний возраст больных составил 51,3 (19—82) года. Пациенты были разделены на 2 группы: ретроспективная (1-я) группа контроля прошедших лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена до внедрения программы по периоперационной реабилитации и, как следствие, ее не получивших и 2-я группа с проспективной оценкой результатов, которым проводился реабилитационный курс в условиях отделения ортопедии.

Распределение пациентов по объему и виду хирургического вмешательства было следующим: резекция костей таза и вертлужной впадины с эндопротезированием модульным эндопротезом на основе конической ножки по типу «Lumic» была выполнена 23 больным; резекция проксимального отдела бедренной кости с эндопротезированием тазобедренного сустава — 124; резекция дистального отдела бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава — 108; резекция проксимального отдела большеберцовой кости с эндопротезированием — 75; резекция дистального отдела большеберцовой кости с эндопротезированием голеностопного сустава — 6; резекция диафизов длинных костей — 12 больным.

С целью совершенствования функциональных результатов была разработана программа реабилитации, направленная на максимально быстрое восстановление пациента, что включало улучшение функции самообслуживания и функционального статуса. В программе учитываются следующие факторы: локализация опухоли, тип фиксации эндопротеза, физическая активность пациента до операции и др.

Разработанная программа периоперационной реабилитации включала психологическую помощь в предоперационном периоде с целью снижения уровня тревоги для повышения качества жизни. Перед хирургическим вмешательством совместно с врачом-реабилитологом пациенты обучались вертикализации и использованию средств дополнительной опоры и средств внешней фиксации, правильному глубокому грудному и диафрагмальному дыханию во время дыхательной гимнастики.

После операции в этот же день на фоне адекватного обезболивания пациентов проводилась дыхательная гимнастика совместно с инструктором по ЛФК, обеспечивалось правильное позиционирование конечности, в том числе с использованием средств внешней фиксации.

С 1-х суток после операции совместно с инструктором по ЛФК проводился комплекс упражнений на неоперированные конечности, изометрические упражнения на оперированной конечности в пределах постели, сегментарный массаж нижних конечностей, за исключением послеоперационной области, пассивная механотерапия с использованием аппарата Fisiotek 2000 TS.

На 2-е сутки после хирургического лечения, после проведения контрольной рентгенографии, начиналась активизация пациента, в зависимости от состояния костной ткани и метода фиксации ножки эндопротеза. Уровень осевой нагрузки на оперированную конечность определялся согласно разработанному нами реабилитационному комплексу для каждой анатомической области.

Сроки вертикальной нагрузки на оперированную конечность после резекции проксимального отдела бедренной кости с эндопротезированием зависели от способа фиксации ножки эндопротеза: при цементной фиксации ножки эндопротеза полная осевая нагрузка возможна со дня вертикализации. При бесцементной фиксации частичная осевая нагрузка возможна со дня вертикализации, полная — не ранее 14-х суток.

После резекции дистального отдела бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава вертикализация пациентов проводилась на 2-й день после хирургического лечения. Полная осевая нагрузка на оперированную конечность при цементной фиксации ножки эндопротеза возможна со дня вертикализации больного. Сгибание в коленном суставе на 3-й день после операции на 30^о с последующим постепенный увеличением. При бесцементной фиксации частичная осевая нагрузка начинается со дня вертикализации, полная — с 14-х суток. Начало сгибания в коленном суставе происходит с 3-х суток с 20—30^о. Оптимальный угол сгибания в коленном суставе 90—100^о, максимальный угол — 135^о, что соответствует анатомическому. Для данной группы пациентов использование ортеза с шарнирным соединением обязательно, так как позволяет точно ограничить сгибание коленного сустава и обеспечивает дополнительную стабильность в раннем послеоперационном периоде.

После резекции проксимального отдела большеберцовой кости с эндопротезированием коленного сустава вертикализация пациентов также выполнялась на 2-й день после операции. Опора на оперированную нижнюю конечность при цементной фиксации ножки эндопротеза возможна со дня вертикализации в полном объеме, при бесцементной фиксации — частичная со 2-го дня после хирургического лечения, полная — на 14-й день. Начинать сгибание в коленном суставе можно через 3 нед начиная с 10^о. Максимальный угол сгибания в коленном суставе достигается через 6—8 нед.

Активизация пациентов после резекции костей таза с эндопротезированием вертлужной впадины осуществлялась с 3-го дня после хирургического лечения при отсутствии противопоказаний. С целью профилактики ортостатической гипотензии время в вертикальном положении постепенно увеличивалось с 15 с до 5 мин и более. Частичная осевая нагрузка на оперированную конечность начиналась с 7-х суток после операции, с 14-х суток возможна полная осевая нагрузка вне зависимости от способа фиксации эндопротеза. При этом движения в оперированном тазобедренном суставе возможны только через 4 нед.

Следует отметить, что у пациентов, перенесших резекцию дистального отдела большеберцовой кости с эндопротезированием голеностопного сустава, имеются некоторые особенности периоперационной реабилитации. В частности, при бесцементной фиксации эндопротеза частичная осевая нагрузка проводилась через 10—14 дней, полная — через 4—6 нед. При цементной фиксации ножки эндопротеза частичная опорная нагрузка возможна со дня вертикализации, полная — через 14 дней. Движения в голеностопном суставе начинают со дня вертикализации.

При резекции с эндопротезированием диафиза длинных костей нижней конечности пациенты вертикализировались на 2-й день после операции. Опора на оперированную нижнюю конечность при цементной фиксации ножек эндопротеза возможна со дня вертикализации в полном объеме. Движения в ближайших суставах показаны также со дня активизации.

Полную программу реабилитации после выполненного хирургического лечения прошли всего 167 пациентов из 348 оперированных, группа из 181 человека получала лишь отдельные реабилитационные мероприятия.

Для оценки функционального результата после хирургического лечения использовалась международная шкала MSTS (Musculoskeletal Tumor Society Score) [17].

Результаты

При анализе результатов всех 348 пациентов, перенесших хирургическое лечение с резекцией пораженного отдела кости таза или нижней конечности с эндопротезированием резецированного участка, средние функциональные результаты получены на уровне 76% по шкале MSTS.

В группе с использованием программы периоперационной реабилитации, в которую вошло 167 пациентов, функциональные результаты были лучше и составили 81,2%. При этом послеоперационные механические осложнения (вывих, асептическая нестабильность ножки эндопротеза, контрактура, разрушение узла эндопротеза, перипротезный перелом) выявлены у 18 (10,7%) пациентов.

Средние функциональные результаты у пациентов (n=181), которые не проходили разработанную программу периоперационной реабилитации, составили 71,8%, а механические осложнения выявлены у 24 (13,25%) пациентов (см. таблицу).

Функциональные результаты с учетом локализации опухоли и объема реабилитационных мероприятий у больных

Из 124 пациентов с резекцией проксимального отдела бедренной кости и эндопротезированием тазобедренного сустава прошли программу периоперационной реабилитации 66 пациентов. Функциональные результаты в соответствии со шкалой MSTS составили 83,1% (60—93,3). Механические осложнения отмечены у 4 (6%) пациентов (3 вывиха, 1 асептическая нестабильность ножки эндопротеза). Курс периоперационной реабилитации не проходили 58 пациентов. Функциональные результаты этой группы больных 75,1% (56,6—90), механические осложнения выявлены у 5 (8,6%): у 3 асептическая нестабильность, у 2 вывих.

Резекция дистального отдела бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава выполнена 108 больным. Из них 47 пациентов получили реабилитационный комплекс в полном объеме. Функциональные результаты этой группы в соответствии со шкалой MSTS отмечены на уровне 83,6% (57—90). Механические осложнения отмечены у 4 (12,76%): у 2 асептическая нестабильность ножки эндопротеза, у 1 стойкая контрактура, у 1 разрушение фиксирующего узла эндопротеза; 61 больному реабилитационный комплекс не проводился. Функциональные результаты составили 70,3% (60—83,3), механические осложнения отмечены у 9 (14,75%) пациентов: асептическая нестабильность у 5, контрактура у 2, перипротезный перелом у (?).

Всего 75 пациентам произведено хирургическое вмешательство с резекцией проксимального отдела большеберцовой кости и эндопротезированием коленного сустава. Полный комплекс периоперационной реабилитации получили 34 пациента, 41 он не проводился. В 1-й группе функциональные результаты в среднем составили 78,5% (63,3—86,7). Осложнения отмечены у 5 пациентов: у 3 асептическая нестабильность, у 1 контрактура, у 1 перипротезный перелом. Частота осложнений составила 14,7%. Во 2-й группе функциональный результат был 67,15% (60—83,3). Механические осложнения выявлены у 6 (14,63%) больных: у 2 перипротезный перелом, у 1 контрактура, у 3 асептическая нестабильность.

В исследование вошло 23 пациента, которым выполнена резекция костей таза и вертлужной впадины с эндопротезированием модульным эндопротезом на основе конической ножки по типу «Lumic». Функциональные результаты, учитывая анатомическую зону и сложность мышечной архитектоники данной области, можно считать хорошими в группе из 12 пациентов, прошедших программу периоперационной реабилитации, и составили 70,8% (53,3—93,4). Механические осложнения выявлены у 2 пациентов: у 1 асептическая нестабильность ножки эндопротеза, у 1 вывих. Во 2-ю группу, которой было проведено хирургическое лечение до выработки комплекса реабилитации, включено 11 пациентов. Функция в среднем составила 62,8% (50—83,3). Механические осложнения выявлены у 3 (27,3%) пациентов: 2 вывиха, 1 нестабильность ножки эндопротеза.

Хирургическое лечение выполнено с резекцией дистального отдела большеберцовой кости с эндопротезированием голеностопного сустава 6 больным, при этом 4 проведен полный комплекс периоперационной реабилитации. В среднем функциональные результаты по шкале MSTS составили 70,3% (63—80). У 1 (25%) пациента отмечена асептическая нестабильность ножек эндопротеза. Полный периоперационный комплекс не проводился у 2 больных. Функция в среднем 63,3% (60—70). Механических осложнений выявлено не было. Для всех пациентов с данной локализацией средняя функция отмечена на уровне 68,3%.

Всего 12 пациентам проведено лечение с резекцией диафиза длинных костей и эндопротезированием. Периоперационная реабилитация проводилась 4, функциональные результаты в среднем составили 87,5% (83—93). Механических осложнений у данной группы пациентов не отмечено. Разработанный реабилитационный комплекс не проводился 8 пациентам, их функциональные результаты в среднем составили 83,7% (76,6—93,3). Всего у 1 (12,5%) пациента выявлена асептическая нестабильность.

Обсуждение

Онкологическое эндопротезирование в настоящее время является основным методом лечения при первичных саркомах костей, а также при осложненном течении метастатического процесса в длинных костях (болевой синдром, патологический перелом или его угроза и т.д.). Продолжительность жизни данной категории пациентов растет в связи с прогрессом в системной лекарственной терапии онкологических заболеваний. Возникает необходимость улучшения функциональных результатов оперированной конечности. Одним из способов улучшения является внедрение периоперационной реабилитации, которая способствует скорейшему функциональному восстановлению пациента после проведенного хирургического лечения, возвращает способность к самообслуживанию пациента и, как следствие, улучшает качество жизни пациента в целом.

Сроки и объемы проводимых реабилитационных мероприятий, по данным мировой литературы, значительно различаются и зависят от множества факторов: цементной или бесцементной имплантации ножек эндопротеза, объема резецированной кости и мышечной ткани, состояния и силы мышц, состояния реципиентной кости. При этом источников литературы, описывающих реабилитационные комплексы, сроки активизации и итоговые функциональные результаты, мало.

В нашем исследовании функциональные результаты после хирургического лечения опухолевого поражения костей таза с эндопротезированием и последующим проведением реабилитации пациентам в среднем составили 70,8%, что соответствует данным, представленным в зарубежной литературе. Так, при изучении немногочисленных публикаций в специализированной литературе [18—20], посвященных комбинированным резекциям костей таза с эндопротезированием, функциональные результаты в среднем были 20—70%.

При резекции проксимального отдела бедренной кости с эндопротезированием тазобедренного сустава функциональные результаты составляют, по данным мировой литературы [21—24], от 22 до 82,5%, в среднем около 60%. По результатам нашего исследования, функциональные результаты в среднем у 124 пациентов составили 79,4%, что несколько выше таковых в мировой литературе, но им не противоречит. При этом результат в группе, прошедшей периоперационный комплекс, на 8% лучше, чем в группе, его не получившей (83,1 и 75,1%).

У пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава по поводу опухолевого поражения бедренной или большеберцовой кости, функциональные результаты в среднем составили 76,1 и 72,3% соответственно. Стоит отметить, что в данных группах была наибольшая разница по функциональным результатам между пациентами, получившими реабилитационную программу и лицами, ее не проходившими. Разница между группами составила 13,3% в отношении дистального отдела бедренной кости и 11,35% при резекции проксимального отдела большеберцовой кости. В своей работе T. Pitera [25] приводит информацию о 32 пациентах, которым выполнена резекция дистального отдела бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава, и о 4 пациентах, которым проведена резекция проксимально отдела большеберцовой кости с эндопротезированием коленного сустава. Цементная фиксация ножек эндопротеза выполнена 7 пациентам, бесцементная — 29. По шкале MSTS в группе пациентов от 36 до 56 лет функциональные результаты в среднем составили 77% (60—83,3), в группе от 57 до 78 лет — в среднем 60% (53,3—63,3) [26—28]. Приведенные результаты соответствуют с результатами нашей работы.

По данным отдельных источников литературы [29, 30], функциональные результаты после резекции дистального отдела большеберцовой кости с эндопротезированием голеностопного сустава составляют от 50 до 90%, в среднем — 66%. Функциональные результаты у 6 пациентов вышеописанной категории в нашем исследовании в среднем составили 68,3%.

Функциональные результаты 12 пациентов после резекции диафиза длинных костей нижней конечности с эндопротезированием в среднем 85%. Необходимо отметить, что периоперационная реабилитация у данной категории больных существенно не повлияла на функцию оперированной конечности. Исходя из этого, можно сделать вывод, что основными факторами, влияющие на функцию оперированной конечности, являются объем опухолевого процесса и протяженность костной резекции. В источниках мировой литературы [31,32] приводятся сведения о удовлетворительных функциональных результатах, диапазон составляет от 50 до 90%, в среднем — 75%.

Таким образом, несмотря на хорошие результаты в целом, периоперационная реабилитация позволяет улучшить функциональные результаты пациентов после резекции костей таза и нижних конечностей с эндопротезированием. Особенно это проявляется в группах пациентов после резекции дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости с эндопротезированием коленного сустава.

Также в ходе исследования отмечено, что в группах пациентов, прошедших периоперационную реабилитацию, механические осложнения встречаются реже на 2,55%, чем у пациентов, не получивших полноценную реабилитацию, — 10,7 и 13,25%. Это значимо влияет на реабилитационный потенциал, не приводит к задержке или отмене программы восстановительной терапии и позволяет пройти весь периоперационный комплекс.

Заключение

Реабилитация является одним из важных компонентов комплексного подхода к лечению онкологических заболеваний для достижения хорошего функционального статуса у пациентов после проведенного хирургического лечения с резекцией кости и эндопротезированием. Она способствует достижению хороших функциональных результатов и повышению качества жизни больных. Полноценный комплекс периоперационной реабилитации значительно улучшает функцию оперированной конечности в группе пациентов, перенесших резекцию дистального отдела бедренной кости или проксимального отдела большеберцовой кости с эндопротезированием коленного сустава, увеличивая функциональный статус по MSTS на 11—13%, а также снижает риск развития механических осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —Бухаров А.В., Филоненко Е.В.

Сбор и обработка материала —Державин В.А.

Статистическая обработка —Елхов Д.О., Ерин Д.А.

Написание текста —Ерин Д.А.

Редактирование —Алиев М.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.