Введение
Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в структуре сезонных эпидемических заболеваний человеческой популяции. Во всех странах мира основной экономический ущерб от инфекционных заболеваний принадлежит именно этим нозологическим формам. По данным официальной статистики, в Российской Федерации ежегодно официально регистрируют около 30 млн случаев заболевания гриппом и ОРВИ, а смертность от гриппа составляет 250—500 тыс. случаев в год [1].
Проблема профилактики данной группы заболеваний может быть решена в том числе за счет препаратов неспецифического действия. Эти лекарственные средства благодаря неселективному воздействию на широкий круг возбудителей респираторных инфекций (посредством активизации механизмов, участвующих в противовирусном иммунном ответе, — индукции синтеза эндогенного интерферона, активации T-клеточных и нейтрофильно-макрофагальных механизмов) позволяют повысить уровень неспецифической резистентности организма и тем самым уменьшить риск развития инфекционных заболеваний, не снижая способности к формированию полноценного иммунного ответа (феномен инаппарантной сероконверсии) и последующей защиты от циркулирующих возбудителей [2]. Таким образом, поиск доказательств эффективности иммунотропных лекарственных препаратов в отношении профилактики респираторных и других эпидемически значимых вирусных инфекций представляется актуальным.
Цель исследования — выполнить систематический обзор и метаанализ результатов клинических исследований профилактической противовирусной эффективности трехкомпонентной медикаментозной схемы (альфа-глутамил-триптофан, бендазол, аскорбиновая кислота) в отношении гриппа и острых респираторных вирусных инфекций.
Материалы и методы
В соответствии с составленным протоколом исследования 2 независимыми экспертами изучены данные литературы, отражающие различные аспекты эффективности и безопасности препарата Цитовир-3, содержащего в качестве активных компонентов комплекс означенных фармацевтических субстанций.
Критерии поиска информации (параметры эффективности) включали клинически значимые параметры иммунной системы, определяющие резистентность организма к инфекционным (в том числе вирусным) заболеваниям. В качестве таких иммунологических показателей выбраны:
1) уровень выработки клетками вирусиндуцированного и митогениндуцированного интерферона;
2) базальная и индуцированная ферментативная (окислительная) активность гранулоцитов и моноцитов периферической крови (тесты с татранитросиним тетразолием — NST);
3) содержание в сыворотке крови общего и стимулированного интерферона;
4) содержание секреторного иммуноглобулина A (IgA) в слюне и сыворотке крови;
5) фагоцитарная активность и уровень кислороднезависимой бактерицидности, реализуемой катионными белками гранулоцитов и моноцитов периферической крови (лизосомально-катионный тест — ЛКТ);
6) уровень интерлейкина (ИЛ)-28B [3, 4].
Методология поиска информации. Отбор публикаций осуществлялся в базах данных Medline, PubMed, Cochrane Controlled Trials Register. Кроме того, использовались сведения о завершенных контролируемых клинических исследованиях препарата Цитовир-3 из Государственного реестра разрешенных клинических исследований лекарственных средств Минздрава России с анализом полных текстов отчетов об этих исследованиях. Критерии отбора включали: сопоставимость целей, задач, дизайна, особенностей популяции, структуры исследуемых параметров эффективности проведенных клинических исследований. Ограничений по дате и языку публикаций не было. Списки литературы проверялись экспертами [5].
Результаты отбора данных представлены в блок-схеме этапов систематического обзора и метаанализа в соответствии с инструкцией Кокрановского сотрудничества PRISMA (рис. 1) [6].
Рис. 1. Блок-схема этапов систематического обзора и метаанализа (PRISMA).
Риск систематической ошибки и качество методологии включенных в анализ клинических исследований оценивали с применением разработанного организацией Кокрановское сотрудничество инструмента оценки риска системной ошибки, включая использование программируемой таблицы Risk of bias tools (RoB 2 tool) [7].
Общий риск системной ошибки определяли по таким критериям, как процесс рандомизации, ослепление распределения, маскировка данных об используемых материалах для пациента и медицинского персонала, маскировка оценки исхода и неполные данные об исходе. На основании заключения об анализе данных параметров, исследования, в которых риск по всем пяти критериям оставался низким, классифицированы как исследования с низким риском системной ошибки. Исследования, в которых риск по какому-либо критерию был неясным или высоким, классифицировали как исследования с неясным или высоким риском системной ошибки. С целью обобщения результатов оценки составлена таблица показателей риска системной ошибки (traffic plot).
Статистический анализ результатов проведен с применением пакета Meta в составе комплекса прикладных программ R-statistica. Проверка статистической неоднородности исследований осуществлялась с применением статистического теста I2 [8]. Значение I2 оценивали по трем уровням: значение <25% — низкий уровень неоднородности, от 25 до 50% — умеренная неоднородность, >50% — высокая неоднородность. Достоверность обобщенных результатов определяли в соответствии с Z-тестом; при этом численное значение p<0,05 считали статистически значимым. Для обобщения результатов отдельных составляющих метаанализа по исследуемым параметрам построены графики forest-plot.
Результаты
В результате систематического обзора в метаанализ включено 4 отчета о зарегистрированных в Минздраве России клинических исследованиях с полными базами данных, включающими сведения о профилактической клинико-лабораторной эффективности препарата Цитовир-3 в трех лекарственных формах [9—14] у здоровых добровольцев и в организованных детских коллективах. Остальные публикации исключены по причине несопоставимости целей, дизайна и исследуемых популяций, дублирования материалов. Сведения об общей характеристике включенных в метаанализ исследований представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основная характеристика включенных клинических исследований
| Параметр | Номер клинического исследования | |||
| №ЦПК/2015 | №РСЦ/2017 | №ЦП/2018 | №ЦС/2018 | |
| Год | 2015 | 2017 | 2018 | 2018 |
| Статус клинического исследования | IV фаза | IV фаза | IV фаза | IV фаза |
| Объем выборки | 102 | 21 | 20 | 20 |
| Средний возраст, годы | 8,8±2,1 | 25,9±2,6 | 26,0±3,6 | 26,0 ±2,1 |
| Модель исследования | Одноцентровое | Одноцентровое | Одноцентровое | Одноцентровое |
| Маскировка исследования | Открытое | Открытое | Открытое | Открытое |
| Рандомизация | Да | Нет | Нет | Нет |
| Вариант контроля | Сравнение «до/после» | Сравнение «до/после» | Сравнение «до/после» | Сравнение «до/после» |
| Лекарственная форма | Капсулы | Капсулы | Порошок | Сироп |
| Доза α-глутамил-триптофана | 0,5 мг | 0,5 мг | 0,15 мг/мл | 0,15 мг/мл |
| Доза бендазола | 20 мг | 20 мг | 1,25 мг/мл | 1,25 мг/мл |
| Доза аскорбиновой кислоты | 50 мг | 50 мг | 12 мг/мл | 12 мг/мл |
| Схема приема | 1 капсула 1 раз в день | 1 капсула 3 раза в день | 12 мл 3 раза в день | 12 мл 3 раза в день |
| Длительность приема | 12 дней | До 17 дней | До 17 дней | До 17 дней |
| Показание к применению | Профилактика вирусных инфекций | Профилактика вирусных инфекций | Профилактика вирусных инфекций | Профилактика вирусных инфекций |
Таким образом, проанализированы результаты четырех независимых контролируемых клинических исследований профилактической эффективности и безопасности исследуемой схемы, проведенных на различных популяциях с сопоставимым дизайном контроля исходного состояния в связанных выборках. В исследованиях оценивались сходные параметры эффективности.
Качественные показатели и риск системных ошибок во включенных исследованиях по пяти критериям (доменам) отражены в табл. 2 в формате «светофор».
Таблица 2. Риск системных ошибок во включенных исследованиях (traffic plot)
| Клиническое исследование | D1 | D2 | D3 | D4 | D5 | В целом |
| РСЦ/2017 |
|
|
|
|
|
|
| ЦП/2018 |
|
|
|
|
|
|
| ЦС/2018 |
|
|
|
|
|
|
| ЦПК/2015 |
|
|
|
|
|
|
Примечание. 
— низкий риск системной ошибки; 
— некоторые опасения относительно риска системной ошибки; D1 — процесс рандомизации; D2 — отклонения от намеченных вмешательств; D3 — отсутствие данных о результатах; D4 — оценка результата; D5 — выбор сообщаемого результата.
Во всех исследованиях общий риск системной ошибки оценен как низкий. К числу основных факторов, выявленных в процессе анализа трех клинических исследований (РСЦ/2017, ЦП/2018, ЦС/2018) и повышающих риск системных ошибок, следует отнести: отсутствие рандомизации и «заслепления» в проведенных исследованиях, отсутствие параллельной контрольной группы, относительно небольшой размер выборок и узкий возрастной диапазон обследованных групп. Исследование ЦПК/2015 имело единственный риск — отсутствие «заслепления».
Анализ эффективности проведен в связанных выборках (параметры оценивали до и после приема исследуемого препарата) с применением контроля исходного состояния. Из итогового анализа исключены параметры, которые не претерпели существенных изменений в процессе применения препарата. В частности, не зафиксировано влияние препарата на базальную окислительную активность гранулоцитов и моноцитов периферической крови, индуцированную окислительную активность моноцитов периферической крови, уровень ИЛ-28B, уровень общего интерферона, уровень IgA в сыворотке крови. Кроме того, исключены такие параметры, как результаты ЛКТ (тест проведен только в одном исследовании). Значения всех исследуемых показателей не выходили за пределы референсных значений в процессе применения медикаментозной схемы.
Результаты метаанализа влияния препарата на показатель «индуцированная окислительная активность гранулоцитов» представлены на рис. 2. Отмечена значительная (обобщенная) величина эффекта лечения (в среднем 2,18 стандартного отклонения) наряду с высокой статистической значимостью обобщенного эффекта (p=0,0004). Выявлена высокая степень гетерогенности результатов, полученных в разных исследованиях. Индекс гетерогенности (I2) составил 87,2%, что обусловливает целесообразность оценки результатов с применением модели со случайным эффектом.
Рис. 2 (forest plot). Результаты метаанализа индуцированной окислительной активности гранулоцитов.
Здесь и на рис. 3—6: Study — исследование; Tau2 — предполагаемое стандартное отклонение объединенного результата; I2 — индекс гетерогенности; 95% CI — 95% доверительный интервал; Weight (common/random) — вес исследований (фиксированный/случайный); Mean — среднее значение; SD — стандартное отклонение; Std. mean difference — стандартизированная средняя разница (величина эффекта лечения); Common effect — модель с фиксированным эффектом; Handom effect — модель со случайным эффектом.
Оценка влияния препарата на выработку IgA в слюне представлена на рис. 3. Результаты метаанализа показателя «уровень IgA в слюне» также выявили значимую (обобщенную) величину эффекта лечения (в среднем до 0,73 стандартного отклонения). Отмечена высокая статистическая значимость обобщенного эффекта (p<0,0001). Выявлена также высокая степень гетерогенности результатов, полученных в разных исследованиях. Индекс гетерогенности I2 составил 86,6%, что обусловливает целесообразность оценки результатов с применением модели со случайным эффектом. Вместе с тем следует отметить существенную вариабельность данного показателя, выявленную в процессе выполненных исследований.
Рис. 3 (forest plot). Результаты метаанализа уровня IgA в слюне.
Результаты метаанализа влияния исследуемого препарата на показатель «фагоцитарная активность моноцитов» представлены на рис. 4. Продемонстрирована значимая (обобщенная) величина эффекта лечения (1,39 стандартного отклонения). Отмечена высокая статистическая значимость обобщенного эффекта (p<0,0001) при высокой степени гетерогенности результатов; I2 составил 90,9%, что также обусловливает целесообразность оценки результатов с применением модели со случайным эффектом. Отмечена вариабельность данного показателя в некоторых исследованиях.
Рис. 4 (forest plot). Результаты метаанализа фагоцитарной активности моноцитов.
Результаты метаанализа влияния исследуемого препарата на фагоцитарную активность гранулоцитов представлены на рис. 5. Из данных таблицы на рис. 5, видно, что метаанализ показал устойчиво воспроизводимую эффективность исследуемого препарата по данному параметру с высокой статистической значимостью (p=0,0031). Индекс гетерогенности составил 82,7%, что обусловливает целесообразность оценки результатов с применением модели с фиксированным эффектом.
Рис. 5 (forest plot). Результаты метаанализа фагоцитарной активности гранулоцитов.
Результаты метаанализа влияния препарата на выработку стимулированного интерферона представлены на рис. 6. Показана существенная вариабельность эффекта. Несмотря на то что в двух из трех исследований получена статистически значимая величина эффекта, обобщенный по всем исследованиям эффект не имел статистической значимости (p=0,26). Гетерогенность результатов была невысокой, I2=24,9%, что обусловливает целесообразность оценки результатов с применением модели с фиксированным эффектом. Обобщенная величина эффекта лечения в среднем составила 0,49 доверительного интервала.
Рис. 6 (forest plot). Результаты метаанализа уровня выработки стимулированного интерферона.
Заключение
На основании анализа данных литературы для выполнения метаанализа выбраны параметры иммунной системы, которые, по экспертному мнению исследователей, играют ключевую роль в формировании неспецифической профилактической противоинфекционной защиты организма за счет увеличения показателей активного антигеннеспецифического врожденного иммунитета, в том числе в структуре мукозальной резистентности и иммунной адаптации организма. Таким образом, исследуемая схема профилактики, оказывающая активизирующее влияние на элементы врожденного иммунитета, может способствовать повышению резистентности организма к инфекционным агентам, не нарушая при этом формирование адаптивного иммунного ответа (феномен инаппарантной сероконверсии) даже в случае бессимптомных форм заболеваний.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Смирнов В.С., Петленко С.В.; сбор и обработка материала — Апрятина В.А., Скрипачева Я.Ю.; статистический анализ данных — Краснов А.А.; написание текста — Краснов А.А., Заплутанов В.А.; научное редактирование — Смирнов В.С., Петленко С.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Smirnov V.S., Petlenko S.V.; data collection and processing — Apryatina V.A., Skripacheva Ya.Yu.; statistical analysis — Krasnov A.A.; text writing — Krasnov A.A., Zaplutanov V.A.; scientific editing — Smirnov V.S., Petlenko S.V.