Послеоперационные деформации концевого отдела носа приводят к выраженным функциональным и эстетическим нарушениям, требующим нестандартного подхода в планировании хирургического лечения в связи с возможным развитием целого ряда осложнений.

Согласно данным международного общества эстетической пластической хирургии, в 2017 г. ринопластика занимала второе место (20,94%) по частоте пластических операций, выполняемых в челюстно-лицевой области [1].

Повторные операции по поводу деформации именно концевого отдела носа среди пациентов, нуждающихся во вторичной ринопластике, выполняют 65% пациентов [2].

Наиболее распространенными осложнениями у пациентов с вторичными деформациями концевого отдела носа после ринопластики являются: коллапс латеральных хрящей и нарушение формирования внутреннего носового клапана, наличие контурирующихся участков костно-хрящевого отдела носа (в основном у пациентов с тонким биотипом кожи), уменьшение объема купола и девиация концевого отдела носа за счет резорбции крыльных хрящей. При вторичной ринопластике у пациентов с тонким биотипом кожи факторами риска могут быть использование различных алло- и аутотрансплантатов (кость, хрящ, слизистая, фасция, надхрящница) ввиду непредсказуемости индивидуальной реакции тканей носа в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [3].

Данные сравнительного анализа количества осложнений после ринопластики с использованием аутологичных и аллопластических материалов свидетельствуют, что пациенты с аутотрансплантатами менее склонны к развитию осложнений по сравнению с пациентами, которым применялись аллотрансплантаты [4]. В течение последних десятилетий существенно расширился спектр показаний для инъекционной трансплантации жировой ткани. Однако применение жировой ткани в реконструктивной ринохирургии все еще остается недостаточно распространенным.

J.C. Cárdenas и J. Carvajal (2007) проводили липофилинг 78 пациентам одномоментно с открытой ринопластикой после ушивания раны, с периодом наблюдения от 1 до 36 мес. Из них 61 пациенту проведена первичная ринопластика, а 17 — вторичная. Осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось. Данный метод способствовал более гладкому контуру спинки носа и улучшению качества кожи у всех пациентов [5].

Точный процент приживления жирового аутотрансплантата, учитывая множество факторов и разные методы субъективной и объективной оценки липофилинга, сложно спрогнозировать. Q. Lv и соавт. (2020) было проведено 27 исследований, в которых участвовали 1011 пациентов с различными деформациями челюстно-лицевой области. Общий коэффициент приживления жировой ткани составлял 47%. Также была отмечена тенденция к лучшей приживляемости жирового аутотрансплантата при повторном проведении липофилинга [6].

F. Klinger и соавт. (2018) оценивали степень резорбции жировой ткани в области спинки носа у 13 пациентов до и через 3 месяца после операции. По данным 3D-фотометрии, средний показатель приживления аутотрансплантата составлял 44,54% [7].

В настоящее время возрастает интерес к комплексному подходу с применением аутологичной жировой ткани в хирургической реабилитации пациентов. Описаны результаты аутотрансплантации жировой ткани в области спинки носа у пациентов азиатского происхождения, перенесших ринопластику, липофилинг и ортогнатическую операцию в один этап. Оценку приживляемости проводили путем измерения объема аутологичной жировой ткани исследуемой области с помощью компьютерной томографии до и через 6 мес после операции. Средний коэффициент приживляемости составлял 50,5±7,0% (диапазон: 40,5—64,7%). Все пациенты были удовлетворены результатами, осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось [8].

S.O. Keyhan и соавт. (2021) был проведен ретроспективный анализ по оценке степени удовлетворенности, осложнений и приживления аутологичной жировой ткани при коррекции формы носа. Было проанализировано лечение 564 пациентов, которым проводили устранение деформации носа методом введения аутожира. В большинстве случаев не было зарегистрировано никаких осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Имелись сведения лишь об относительных осложнениях, таких как уменьшение объема за счет резорбции жировой ткани, незначительное смещение или избыточный объем в области кончика носа. Показатели удовлетворенности были в основном высокими и варьировали от 63% до 100% [9].

Таким образом, применение липофилинга следует рассматривать в качестве дополнительного метода в комплексной реабилитации пациентов с рубцовыми деформациями мягких тканей носа.

Липофилинг включает в себя стандартные этапы операции: забор, обработку и введение аутожира (S. Coleman (2006) [10]. Вмешательство можно проводить как под общей, так и под местной анестезией. При помощи канюль для липоаспирации производится забор жировой ткани с внутренних поверхностей бедер или с живота. Далее жировая клетчатка промывается от крови физиологическим раствором. Важным этапом работы является подготовка рубцово-измененных мягких тканей реципиентной зоны методом ритидотомии для равномерного распределения жировой ткани, после чего при помощи инъекционной канюли жировая ткань вводится в реципиентную область. Количество вводимой жировой ткани составляет от 1 до 6 мл. При липофилинге в рубцово-измененных тканях наружного носа, ввиду возможного нарушения микроциркуляции, «гиперкоррекция» при расчете необходимого объема нежелательна, что подразумевает выбор многоэтапной тактики лечения до достижения желаемого эффекта [11].

Описание клинического случая

В ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» обратилась пациентка 30 лет, с диагнозом: дефект и рубцовая деформация концевого отдела носа, искривление носовой перегородки с дефектом хрящевого отдела, клапанная недостаточность и гипертрофия нижних носовых раковин.

Из анамнеза: в 2019 г проведено оперативное вмешательство в объеме риносептопластика. В течение полугода после операции пациентка отметила появление «участков втяжения» и деформацию концевого отдела носа, сужение носовых ходов, ухудшение носового дыхания (рис. 1). Была проведена инъекция гиалуроновой кислоты для устранения деформации спинки носа и втянутых рубцов. Ввиду отсутствия видимого эффекта от проводимого лечения и дальнейшего ухудшения клинической картины, пациентка была направлена в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» МЗ РФ.

Рис. 1. Пациентка до липофилинга.

а — фото; б — МСКТ черепа.

Местный статус при поступлении: скаты носа деформированы, асимметричны, правый скат западает. При осмотре в профиль: по спинке носа множественные неровности, в области костно-хрящевого перехода резкое снижение высоты спинки носа за счет дефекта хрящевого каркаса. Анфас: рубцовая деформация концевого отдела носа; пальпаторно определяется отсутствие крыльных хрящей. Колумелла пролабирует за счет дефекта передне-верхней трети септального хряща. Риноскопия затруднена, за счет сужения ноздрей — дыхание через нос самостоятельно невозможно, дышит через рот. Обозримые пределы носовой перегородки по средней линии, гипертрофия нижних носовых раковин, слизистая полости носа с цианотичным оттенком (рис.1 а, б).

Для подготовки рубцово измененных мягких тканей носа к реконструкции хрящевого отдела носа было принято решение о проведении липофилинга. В течение года было проведено четыре этапа липофилинга и был достигнут необходимый объем мягких тканей для проведения реконструкции концевого отдела носа с использованием хрящевых аутотрансплантатов (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Пациентка после четырех этапов липофилинга.

а — фото; б — МСКТ черепа.

В ходе операции устранен частичный стеноз носовых ходов, рассечены перепончатые рубцы в области преддверия носа с проведением Z-пластики, мобилизованы фрагменты крыльных хрящей, устранен дефект хрящевого отдела носа с использованием хрящевого аутотрансплантата ушной раковины (рис. 3).

Рис. 3. Фото пациентки после четырех этапов липофилинга и реконструктивной операции концевого отдела носа с использованием хрящевых аутотрансплантатов.

Заключение

Проведение липофилинга может быть рекомендовано в этапной реабилитации пациентов с целью повышения эффективности повторных реконструктивных операций. Высокие регенеративные свойства аутожира, улучшающие микроциркуляцию, а также возможность создания необходимого объема мягких тканей с минимальным их травмированием позволяют расширить показания для липофилинга у пациентов с дефектами и рубцовыми деформациями концевого отдела носа с целью оптимизации результатов комплексного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.