Инфантильная гемангиома — самое распространенное новообразование, наблюдаемое у детей раннего возраста. По некоторым данным, такая патология встречается у 2,0% новорожденных [1], по другим — поражает до 9,9% детей [2]. До 80% случаев подобных образований локализуется в области кожи головы, шеи и слизистой оболочки рта, что представляет собой важную эстетическую, функциональную и психосоциальную проблему [3]. Психологические исследования показывают, что такие пациенты часто испытывают на себе стигматизацию общества, особенно если речь идет о детских коллективах [4]. Эффективная эстетическая и функциональная реабилитация таких пациентов — важный вызов, стоящий перед системой здравоохранения.
До публикации 2008 г., в которой группой исследователей из детской клиники Bordeaux (Франция) впервые было отмечено антиангиогенное действие пропранолола и ускорение инволюции инфантильных гемангиом у детей при его приеме [5], а также до эпохи форсированного развития технологий лазерной термотерапии, были широко распространены склеротерапия — введение в сосудистый компонент 75% раствора этилового спирта, криодеструкция — замораживание и разрушение под действием низких температур; близкофокусная рентгенотерапия, электрокоагуляция, а также хирургическая резекция подобных образований. Неоднократно отмечалось, что такие технологии влекут за собой осложнения в виде формирования рубцовых деформаций, зачастую сочетаясь с потерей части органа и его функции. Нередко такие пациенты позднее нуждались в дополнительном реконструктивном хирургическом лечении, а также психологической помощи. Так, при склерозировании в зоне гемангиомы, по сути, формировался химический ожог с обширной открытой раневой поверхностью, которая по своей площади и глубине превышала саму гемангиому. Заживление таких ран было длительным, и эпителизация происходила с формированием атрофического плотного деформирующего рубца [6]. Кроме того, были высоки риски присоединения вторичной инфекции, что требовало применения системной антибиотикотерапии.
Близкофокусная рентгенотерапия — процедура проведения наружного, прицельного облучения анатомической области ионизирующим рентгеновским излучением разной величины (обычно использовались разовые очаговые дозы от 0,8 до 1,6 Гр). Часто пациенты получали несколько сеансов подобной терапии, что только увеличивало риск возникновения местных лучевых осложнений (вторичная эритема, изъязвление, болевой синдром, эрозии, радиационные язвы, а у детей — и нарушения развития окружающих тканей) — по некоторым данным, с ними сталкивались от 15 до 40% пациентов [7].
При этом любые попытки хирургического удаления сосудистых образований без предварительной диагностики и учета интенсивного кровотока были сопряжены с риском крапной кровопотери во время операции.
Клинический случай1. Пациентка К., 6 лет; в 2020 г. родители девочки обратились в ГБУЗ «Детская областная клиническая больница» Твери с жалобами на наличие у ребенка образования на верхней губе и ее деформацию. Со слов мамы, из-за этого у девочки была крайне затруднена социализация в детском коллективе: ребенок отказывался ходить в детский сад из-за того, что другие дети ее дразнят. Кроме того, родители отмечали отсутствие пищевого интереса, вялое жевание, затрудненное откусывание и пережевывание пищи, ребенок плохо ел мясные, молочные продукты, овощи и фрукты, предпочитал мягкую, протертую пищу, отставал в наборе массы тела (на момент осмотра масса тела составляла 15 кг). Кроме того, родители обращались за консультацией к детскому психологу — без позитивного эффекта.
В ходе сбора анамнестических сведений установлено, что девочка родилась в 2017 г. от второй беременности, появилась на свет второй из разнояйцевых близнецов. На всем протяжении беременности сохранялась угроза выкидыша. С 8 нед беременности мать получала препараты Утрожестан и Дюфастон. На 37-й неделе беременности выполнено экстренное кесарево сечение, масса тела ребенка при рождении составила 1120 г, рост — 46 см. После рождения девочка находились в отделении реанимации на фоне бронхолегочной дисплазии, пневмонии, затем была переведена в отделение новорожденных.
Сосудистое образование в области верхней губы заметили с рождения. Начиная с первого месяца жизни ребенка, оно стало активно расти, детским хирургом на основании данных внешнего осмотра был поставлен диагноз: «Кавернозная гемангиома», дополнительных исследований, со слов родителей, не проводилось. По месту жительства было проведено лечение с помощью YAG-лазера с длиной волны 1064 нм: в 3, 4 и 5 мес. В результате лечения положительная динамика отсутствовала, гемангиома продолжала активно увеличиваться, в связи с чем в 9 мес. была однократно проведена близкофокусная рентгенотерапия с помощью рентгенотерапевтической установки Xstrahl (Gulmay Medical Ltd, Шанхай). Рентгенотерапия была выполнена амбулаторно, без седации ребенка. Спустя 4 дня после вмешательства мама отметила черноту кожи в облученной области, формирование «корочки», которая отпала, после чего гемангиома стала подкравливать. Рану обрабатывали 1% раствором бриллиантового зеленого.
В возрасте 10 мес. у ребенка прорезались зубы 7.1 и 8.1, в 11 мес. — зубы 5.1, 6.1, в 12 мес. — зубы 6.2, 7.2. Все зубы прорезались с частичным дефектом эмали, в то время как у сестры-близнеца подобного не наблюдалось. Детский стоматолог связал частичную аплазию эмали с сеансом близкофокусной рентгенотерапии, были рекомендованы реминерализующая терапия и динамическое наблюдение. Впоследствии от второго сеанса близкофокусной рентгенотерапии родители отказались.
Когда ребенку в 2018 г. исполнилось 12 мес., родители впервые обратились в ГБУЗ «ДОКБ» Твери по поводу сохраняющейся гемангиомы верхней губы. Был выполнен осмотр, проведено ультразвуковое исследование (УЗИ), продемонстрировавшее обширный сосудистый компонент образования. После консультации детского кардиолога было назначено системное лечение пропранололом в дозе 2,0 мг/кг. В связи с особенностями материального обеспечения лечебно-профилактических учреждений Твери и Тверской области применение специализированного препарата для лечения младенческих гемангиом Гемангиол было затруднено, поэтому принято решение о применении препарата пропранолола Анаприлин не по показаниям (off-label). На фоне лечения отмечалась положительная динамика: гемангиома стала меньше, подкожный компонент — светлее, но в связи с брадикардией (ЧСС 69—72 уд./мин) и нарушением ритма сердца решением врачебного консилиума прием пропранолола был отменен.
В 2020 г., по данным текущего внешнего осмотра, в кожной части верхней губы визуализировалось образование округлой формы, мягко-эластичной консистенции, возвышающееся над поверхностью кожи, диаметром примерно 1,5×1,5×1,0 см. В центре образования — атрофический рубец диаметром 0,5×0,6 см, цианотичного цвета, вокруг рубца наблюдались множественные телеангиоэктазии. Красная кайма губы была стянута вниз и изменена в конфигурации (рис. 1, а—в). Коронки зубов 5.2, 5.1, 6.1, 6.2, 7.1 имели кратерообразную форму, с полулунной вырезкой на режущем крае, коронки зубов 6.1 и 6.2 разрушены более чем на 3/4 высоты, зубов 5.1 и 5.2 — на 1/2 высоты, зуба 7.1 — на 1/4 (см. рис. 1, г). Отмечалось отставание верхней челюсти в развитии, формирование мезиального прикуса (III класс по Энглю).
Рис. 1. Внешний вид пациентки К., 3 года (фото).
а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция; в — аксиальная проекция; г — данные внутриротового осмотра.
По данным УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) (линейный датчик SonoAce R7; Samsung Medison, Южная Корея) с частотой 14 МГц и цветовым направленным энергетическим тканевым импульсным и непрерывноволновым допплером; (рис. 2) подкожно визуализировался эхоразнородный участок размером 13,2×15,6 мм, кожа истончена, отмечался выраженный высокоскоростной венозный кровоток, диаметр приносящего сосуда 1,09 мм. Кроме того, было проведено измерение транскутанного напряжения кислорода (для этого применяли аппарат TSM 400 (RADIOMETER, Дания): на здоровом участке кожи концентрация кислорода составила 42 мм рт.ст., в то время как в области гемангиомы — 16 мм рт.ст.
Рис. 2. Визуализация гемангиомы верхней губы у пациентки К. с помощью ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием.
Температура здорового участка кожи составила 36,8 °C, в зоне гемангиомы — 37,8 °C (данные получены с помощью тепловизора IRISYS IRI 4010 (IRISYS, Великобритания). Феномен низкой оксигенации тканей на фоне усиленного тока крови, отмечаемый в некоторых публикациях, может быть одной из причин изъязвления младенческих гемангиом вследствие синдрома обкрадывания [8].
По данным клинических и дополнительных исследований пациентке К. был поставлен диагноз: «D18.0. Комбинированная инфантильная гемангиома верхней губы, а также L90.5 Рубцовая деформация верхней губы». С учетом выраженного кровотока в образовании, изменений структуры кожи и опыта неудовлетворительного заживления пораженного участка после радикального удаления было решено выполнить двухэтапное лечение: первым этапом — интерстициальную лазерную термотерапию гемангиомы под навигацией УЗИ для уменьшения количества кровеносных сосудов и объема кожной части образования, что значительно улучшило бы результат дальнейшего хирургического этапа лечения.
Лечение проводили под общей анестезией — эндотрахеальным наркозом с помощью аппарата Drager (Германия), препаратом Севофлюран (севоран) под навигацией УЗИ. Для интерстициальной коагуляции гиперплазированных сосудов в гемангиоме использовали диодный хирургический лазерный аппарат ЛАХТА-МИЛОН («КВАЛИТЕК», Россия) с длиной волны 970 нм. Энергия лазерного излучения доставлялась оптическим волокном диаметром 0,4 мм с плоским наконечником. Световод располагали радиально на всю длину гемангиомы. Аппарат использовали в непрерывном режиме с мощностью 1,6—1,8 Вт.
При повторном осмотре через 5 мес. после лазерной термотерапии отмечено, что гемангиома стала меньше возвышаться над окружающими тканями, приобрела мягкую консистенцию, подкожный компонент значительно уменьшился (рис. 3, а). По данным УЗИ с ЦДК, подкожно наблюдался эхоразнородный участок размером 11,8×10,4 мм, истонченность кожи сохранялась, визуализировался низкоскоростной венозный кровоток, диаметр приносящего сосуда 0,7 мм (см. рис. 3, б). Чрескожное напряжение кислорода на здоровом участке кожи составило 40 мм рт.ст., в области гемангиомы — 31 мм рт.ст., температура поверхности здорового участка 36,7 °C, в зоне гемангиомы — 37,0 °C. Данные свидетельствовали о стабилизации кровотока в пораженной области и приближались по показаниям к неизмененным участкам кожи.
Рис. 3. Пациентка К. после сеанса лазерной интерстициальной термотерапии.
а — данные внешнего осмотра; б — результаты ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием.
Однако, несмотря на позитивную динамику, на фоне сохраняющихся изменений структуры кожи в 2022 г. в возрасте 5,5 года девочке был проведен второй этап лечения — хирургическое удаление остаточной гемангиомы с рубцово-измененными тканями верхней губы, а также принято решение об удалении временных зубов в связи с невозможностью их терапевтического восстановления. Оперативное лечение выполнено в ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы».
Под эндотрахеальным наркозом после трехкратной обработки операционного поля проведена маркировка рубцово-измененной зоны кожи, а также обозначены края сосудистого образования (рис. 4, а). Проведено иссечение образования с частичной резекцией круговой мышцы рта в связи с фиброзно-спаечными изменениями. Выполнена Z-пластика круговой мышцы рта для восстановления ее размеров, анатомии и формирования тонкого рубца. Кожная часть мобилизована, в области основания красной каймы для снижения натяжения выполнена пластика кожи встречными треугольными лоскутами. Ушивание круговой мышцы рта осуществлено узловыми швами шовным материалом Vicryl 5,0, ушивание кожи также проведено узловыми швами материалом Proline 6,0. Анатомия верхней губы восстановлена. На зону вмешательства наложены стрипы и асептическая повязка (см. рис. 4, б). Послеоперационный период протекал гладко.
Рис. 4. Этапы операции по удалению рубцово-измененной инфантильной гемангиомы верхней губы у пациентки К.
Пояснения в тексте.
После удаления ткань гемангиомы была помещена в 10% забуференный раствор формалина HistoSafe (ООО «ЭргоПродакшн», Россия) и направлена на патоморфологическое исследование в патологоанатомическое отделение ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы». В лаборатории образцы окрашивали гематоксилином и эозином, а также провели патогистохимическое исследование на белок — унитранспортер GLUT1. Препараты были подготовлены с использованием автоматического гистологического процессора Tissue-Tek VIP 6 (Sakura, Япония), микротома Shandon Finesse ME+ (Thermo Scientific, США), мультистейнера Tissue-Tek Prisma (Sakura, Япония), иммуностейнера Ventana BenchMarkXT (Ventana Medical Systems, США) и оцифрованы с помощью сканера микропрепаратов Nanozoomer S360 (Hamamatsu Photonics, Япония).
На гистопрепаратах обнаруживались фокусы разрастания волокнистой соединительной ткани с хаотично расположенными коллагеновыми волокнами, зоны липоматоза и немногочисленные резидуальные патологические сосуды (рис. 5), сохранившиеся после лазерной термотерапии.
Рис. 5. Гистологическая картина, соответствующая инфантильной гемангиоме в фазу инволюции.
а — фокусы липоматоза и резидуальные патологические сосуды (×20); б — фокусы дезорганизации дермы — свидетельство формирования рубцовых изменений ткани (×10). Окраска гематоксилинои и эозином.
Иммунофенотип эндотелия этих сосудов был подтвержден с помощью иммуногистохимического метода: была зарегистрирована экспрессия белка — унитранспортера пассивной системы транспорта глюкозы GLUT1 (рис. 6). Как известно, экспрессия этого белка является одним из наиболее точных методов дифференциальной диагностики инфантильных гемангиом и других сосудистых образований — мальформаций и истинных сосудистых опухолей.
Рис. 6. Позитивная реакция клеток эндотелия с анти-GLUT-1 (красная стрелка) и внутренний отрицательный контроль на эндотелии нормального сосуда (черная стрелка). (GLUT1, ×20).
Через 6 мес. после завершения лечения наблюдали нормотрофический мягкий послеоперационный рубец. Анатомия верхней губы восстановлена, губа мягкая, эластичная. Отмечалось прорезывание постоянных центральных резцов без патологических изменений твердых тканей (рис. 7).
Рис. 7. Результаты лечения пациентки К., 6 лет, через 6 мес. после проведения хирургического лечения.
Заключение
Комплексная и своевременная диагностика инфантильных гемангиом, включающая термометрию, оксигенометрию и ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием, позволяет эффективно провести дифференциальную диагностику с другими сосудистыми образованиями, точно определить стадию развития процесса, особенности локального кровотока, и таким образом, верно выбрать тактику лечения, избегая «калечащих», низкоэффективных методов. В условиях невозможности использования неселективных бета-адреноблокаторов применение лазерной интерстициальной термотерапии у пациентки К. позволило значительно снизить сосудистый компонент гемангиомы, что подтверждалось объективными данными (в том числе результатами патогистологического исследования) и впоследствии провести безопасное и предсказуемое хирургическое лечение с удовлетворительным эстетическим результатом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Денис А.Г.
Сбор и обработка материала — Денис А.Г., Блинова А.В., Богатырева Н.Н., Трофимов И.А.
Написание текста — Блинова А.В., Денис А.Г., Богатырева Н.Н., Румянцев А.В., Лебедев С.Н., Трофимов И.А.
Редактирование — Блинова А.В., Денис А.Г., Богатырева Н.Н., Румянцев А.В., Лебедев С.Н., Трофимов И.А.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Denis A.G.
Data collection and processing — Denis A.G., Blinova A.V., Bogatyreva N.N., Trofimov I.A.
Text writing — Blinova A.V., Denis A.G., Bogatyreva N.N., Rumyancev V.A., Lebedev S.N., Trofimov I.A.
Editing — Blinova A.V., Denis A.G., Bogatyreva N.N., Rumyancev V.A., Lebedev S.N., Trofimov I.A.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1На основании требований Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и Приказа от 19.06.2013 №266 Министерства здравоохранения Российской Федерации «Правила клинической практики в Российской Федерации» все материалы публикуются с письменного добровольного информированного согласия родителей ребенка.