Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Современные методы аугментации спинки носа при вторичной ринопластике
Журнал: Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2025;(3‑2): 78‑92
Прочитано: 118 раз
Как цитировать:
Ринопластика является одним из наиболее востребованных вмешательств в пластической хирургии лица и относится к компетенции нескольких хирургических специальностей, в частности пластической хирургии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. В мире в год выполняется около 1 млн операций [1], по данным различных источников, частота повторных вмешательств колеблется от 4 до 15,5% [2]. Неудачно выполненная первичная ринопластика приводит как к нарушению носового дыхания, так и к эстетическим дефектам, которые требуют выполнения более сложных вторичных оперативных вмешательств [3].
Вторичная ринопластика является гораздо более сложной операцией, чем первичная, поскольку приходится иметь дело с рубцовой тканью и измененной анатомией носа. Реконструкция костно-хрящевого каркаса носа является основой успешной вторичной ринопластики. Одна из основных проблем при выполнении вторичной ринопластики — необходимость получения достаточного для реконструкции количества материала, так как использование перегородочного хряща чаще всего невозможно ввиду того, что он был удален во время первичного вмешательства [4]. Возросла потребность во вторичных ревизионных ринопластиках для коррекции предыдущих неудачных вмешательств из-за несостоятельности или резорбции аллогенных трансплантатов, что еще больше подтолкнуло новаторов к поиску идеальных трансплантационных материалов с менее выраженными рисками осложнений и улучшенными эксплуатационными характеристиками [5, 6].
В настоящее время для использования в аугментационной ринопластике предлагается широкий спектр трансплантатов и имплантатов. Каждый материал имеет определенные преимущества и недостатки с точки зрения доступности, профиля риска, эстетических и функциональных результатов. Хирурги должны иметь четкое представление о преимуществах и ограничениях различных трансплантатов и имплантатов, чтобы выбрать оптимальный материал для каждого пациента. Большинство экспертов в этой области согласны с тем, что идеального трансплантата не существует [7—9].
Цель данного исследования — комплексный обзор различных трансплантационных материалов и имплантатов, применяемых для аугментации спинки носа, оценка эффективности, безопасности, а также технических нюансов их применения на практике.
Нами был проведен поиск литературы в базах данных PubMed, Google Scholar, Scopus, Cochrane, РИНЦ. Стратегия поиска заключалась в использовании ключевых слов: «secondary rhinoplasty», «revision rhinoplasty», «dorsal augmentation costal cartilage», «costal cartilage rhinoplasty», «dorsal augmentation conchal cartilage», «secondary rhinoplasty grafts», «secondary rhinoplasty silicone», «secondary rhinoplasty diced cartilage», «secondary rhinoplasty bone», «rhinoplasty PTFE», «rhinoplasty ADM», «rhinoplasty pHDPE», «rhinoplasty fillers». После чтения тезисов изучались полнотекстовые версии статей на русском и английском языках, опубликованные с основания базы данных до апреля 2024 г. и описывающие аугментацию спинки носа с использованием аутологичного хряща, аутологичных и аллогенных трансплантатов. При анализе полных текстов отобранных статей изучались наличие объективной оценки результатов аугментации спинки носа и описание осложнений, возникших во время операции или в послеоперационном периоде. В результате были отобраны 102 статьи, в которых описываются: методы вторичной ринопластики с использованием аутологичного реберного трансплантата, методы вторичной ринопластики с использованием аутологичного ушного трансплантата, аугментация спинки носа измельченным хрящом, аугментация спинки носа с использованием костного трансплантата, аугментация спинки носа силиконовыми имплантатами, аугментация спинки носа с использованием политетрафторэтилена, аугментация спинки носа с использованием полиэтилена высокой плотности, использование ацеллюлярного дермального матрикса при вторичной ринопластике, использование инъекционных наполнителей при вторичной ринопластике.
Удовлетворительные и стабильные долгосрочные результаты зависят от использования трансплантатов с низкой степенью резорбции и достаточной прочностью для обеспечения адекватной поддержки. Как и при первичной ринопластике, предпочтение всегда отдается аутологичной ткани, так как по сравнению с гомологичными трансплантатами и аллопластическими имплантатами такие трансплантаты обладают высокой биосовместимостью, низкой частотой инфицирования и экструзии. Аутологичные трансплантаты в настоящее время считаются «золотым стандартом» в аугментационной ринопластике и получили широкое применение для реконструкции перегородки, а также других опорных структур носа [10]. Однако существуют и ограничения для использования аутологичных материалов, включая доступность тканей и возможную болезненность донорского участка [11, 12]. Существует несколько потенциальных донорских мест для использования при вторичной ринопластике: хрящ перегородки носа, реберный, ушной хрящ, кость, фасция и перихондрий.
Перегородка носа является наиболее предпочтительным источником хрящевого материала при вторичной ринопластике, поскольку не требует дополнительных разрезов, не вызывает значительной болезненности донорского места, а ее забор может исправить искривления перегородки и улучшить проходимость дыхательных путей. Хрящ перегородки прямой и упругий, а его биохимический состав идентичен составу остальной части носа [5]. Перегородочный хрящ менее прочен, чем реберный, и некоторые хирурги могут предпочесть последний, если большое значение придается структурной целостности.
Описаны техники использования хряща перегородки для аугментации спинки носа в качестве накладного трансплантата [13]. Однако применение таких трансплантатов ограничено небольшой степенью увеличения, они могут визуализироваться или прощупываться и не приносят никакой функциональной пользы [14].
Размер трансплантата является основным ограничивающим фактором применения перегородочного хряща в ревизионной ринопластике, поскольку его может быть недостаточно либо он может полностью отсутствовать ввиду предыдущего вмешательства.
Аутологичный реберный хрящ — источник достаточного количества хрящевой ткани [15] для использования практически во всех аспектах вторичной ринопластики и является предпочтительным донорским участком, когда необходима жесткая поддержка. Реберный хрящ может быть забран с V по XI ребро, при этом наиболее часто используется VII ребро [16—18]. A. Ujam и соавт. (2022) на основании ретроспективного анализа данных 60 пациентов, перенесших вторичную ринопластику по поводу расщелины губы и неба, описывали успешное использование X ребра в том случае, если не требовался большой объем хряща, в частности для крыльного трансплантата, увеличения спинки носа и колумеллярной распорки. К преимуществам данного трансплантата также можно отнести простоту забора, минимальную болезненность донорского участка и меньшую склонность к деформациям ввиду менее изогнутой формы [19].
Наиболее существенным преимуществом является то, что трансплантаты могут быть изготовлены с достаточной универсальностью в отношении формы, длины и ширины. Хрящ открывает перед хирургами возможности для решения сложных задач, когда требуется значительная дорсальная аугментация (>4 мм) или восстановление структурной поддержки носа [17]. Даже при тонком срезе реберный хрящ сохраняет высокую прочность. Еще одним преимуществом реберного хряща является его устойчивость к резорбции [20, 21]. Это облегчает реконструкцию каркаса носа у пациентов практически с любыми функциональными и эстетическими требованиями.
Описаны различные методики увеличения высоты спинки носа с помощью аутологичного реберного хрящевого трансплантата. Концепция заключается в том, чтобы восстановить прямую ось носа с линиями спинки необходимой ширины, а затем обеспечить соответствующий контур над ним. Это подразумевает прежде всего выпрямление перегородки и достижение правильных линий спинки носа с помощью реберных расширяющих трансплантатов, а также окончательное формирование контура с помощью фасции, перихондрия или измельченного хряща в различных комбинациях.
R. Daniel (1994) [22], J. Christophel и P. Hilger (2010) [23] предложили использовать для аугментации спинки носа в качестве накладного костно-хрящевой реберный трансплантат, на нижней поверхности которого вырезалось полое углубление. Затем трансплантат использовался в качестве накладного и устанавливался по принципу «подобное к подобному»: костная часть покрывала носовые кости, а хрящ — хрящевую часть спинки.
D. Toriumi (2012) [24] описал способ аугментации спинки носа накладным реберным хрящевым аутотрансплантатом в форме каноэ. Сложность использования этого трансплантата заключается в его контурировании и подверженности искривлению. Особенности вырезания, маскировка перихондрием и жесткая фиксация являются ключевыми стратегиями для решения этих проблем.
D. Toriumi (2022) описал использование реберного хряща в качестве консольного субдорсального трансплантата [25]. Этот метод используется при этнической ринопластике и позволяет хирургу поднять верхний и средний свод носа в соответствии с увеличением проекции у этнических пациентов. Для этой техники требуется 4—6 см прочного сегмента жесткого реберного хряща, который интегрируется с прочным трансплантатом, удлиняющим перегородку. Это сложная техника, но она обеспечивает отличные результаты и очень естественный вид спинки носа. Кроме вышеперечисленного, из того же доступа можно получить надхрящницу и фасцию, которые можно использовать в инновационных комбинациях для изменения контура спинки.
S. Namgoong и соавт. (2020) [26] в своем исследовании сравнивали аугментацию спинки носа однослойным и многослойным реберными хрящевыми трансплантатами. Суть методики многослойного реберного хрящевого аутотрансплантата заключалась в сшивании нескольких кусочков тонко нарезанного хряща и укладывании в стопку в соответствии с желаемой высотой. Далее выполнялся полидиоксаноновый шов 4-0 или 5-0 от выпуклого к вогнутому на одном конце, а затем от вогнутого к выпуклому на другом конце. Данное исследование имеет ряд ограничений, и не было выявлено статистически значимой разницы по сравнению с однослойным накладным реберным хрящевым аутотрансплантатом.
E. Robotti и W. Penna (2019) [15] описали технику восстановления опороспособности носовой перегородки и аугментации спинки носа с помощью реконструкции L-образной рамки. Методика заключается в использовании расширяющих реберных хрящевых аутотрансплантатов для поддержки перегородки по средней линии и получения правильных линий спинки носа. Трансплантаты могут быть различной ширины и формы, установлены краниально или каудально, симметрично или асимметрично. Вертикальный элемент новой L-образной рамки должен быть жестко зафиксирован к носовой ости трансоссальными швами, проксимальная часть конструкции фиксируется к верхним латеральным хрящам. Наконец, можно немного скорректировать высоту остаточной перегородки, т.е. расширяющие трансплантаты могут перекрыть ее и быть зафиксированы немного выше с каждой стороны. В таком случае между расширяющими трансплантатами для заполнения пространства устанавливается замыкающий реберный трансплантат. Замыкающий трансплантат расклинивает и укрепляет расширяющие трансплантаты, не позволяя им деформироваться при сшивании [27]. Данная методика позволяет создать прочный каркас и восстановить опору для носа, повысить высоту спинки и удовлетворяет как функциональным, так и эстетическим требованиям для реконструктивных операций.
L. Leach и соавт. (2018) на основании ретроспективного обзора одиннадцати аугментационных ринопластик, выполненных в период с 2008 по 2016 г. с использованием аутологичных реберных L-образных трансплантатов, продемонстровали 100% удовлетворительные результаты согласно опроснику, заполняемому пациентами. Средняя продолжительность наблюдения составила 5,2 года [20].
Для азиатских пациентов, которым требуется значительное изменение формы носа, реберный хрящ является лучшей аутологичной тканью, отвечающей требованиям как надежной структурной поддержки, так и большого объема аугментации. В исследовании X. Fu и соавт. (2023) для аугментации спинки носа у азиатских пациентов описывается гибридное использование аутологичного реберного хряща, полученного из VII ребра. Первым этапом вырезались различные по форме трансплантаты с учетом анатомических особенностей костно-хрящевого каркаса, подкожных мягких тканей и кожи носа. Трансплантат колумеллярной распорки помещался на переднюю носовую ость верхней челюсти и фиксировался к каудальной части перегородки за счет плотной соединительной ткани вокруг переднего носового хода и двусторонних расширенных трансплантатов перегородки на нескольких уровнях. Если каудальная часть перегородки пациента была диспластичной, то для стабилизации перегородки и обеспечения зоны сшивания для колумеллярной распорки устанавливались два коротких трансплантата, удлиняющих перегородку на двух сторонах. Двусторонние расширяющие трансплантаты фиксировались к верхней части перегородки и верхнему латеральному хрящу матрацными швами. Цефалический конец этих трансплантатов был вырезан с насечками, что облегчает их установку в ключевой зоне. Оставшийся реберный хрящ нарезали на мелкие (размером 1 мм3) кусочки, смешивали с измельченной жировой тканью и пересаживали на костную часть спинки носа для аугментации. Заготовленный перихондрий использовался для покрытия хрящевых трансплантатов в надкончиковой области и кончике, чтобы замаскировать любые неровности и предотвратить атрофию кожи из-за ее повышенного натяжения в послеоперационном периоде. Общая удовлетворенность пациентов в этом исследовании с использованием опросника Rhinoplasty Outcome Evaluation (ROE) за 6-месячный период наблюдения достигла 96% [28].
Однако использование реберного хряща имеет ряд недостатков. Во-первых, для забора хряща требуется дополнительный разрез на донорском участке. Полученный рубец относительно короткий (около 5 см) и обычно малозаметен. Наибольшим недостатком, ограничивающим универсальное применение реберного хряща, является его склонность к деформации [29]. Реберный хрящ обладает врожденной и непредсказуемой тенденцией к деформированию с течением времени, и это может привести к остаточной деформации реконструированного носа [5].
По данным метаанализа H. Chen и соавт. (2022), в который были включены 20 исследований с участием 1648 пациентов [12], искривление реберного аутотрансплантата остается наиболее частым осложнением после аутологичной ринопластики реберными хрящами. Объединенная частота осложнений составила: 3,05% — искривление реберного аутотрансплантата, 1,2% — резорбция, 1,45% — инфекции и 1,53% — неровности контура. Частота ревизий составила 2,25%. Что касается болезненности донорского участка, то частота возникновения гипертрофического рубца на груди составила 2,08%, а частота пневмоторакса — 0%.
В предыдущих систематических обзорах и метаанализах в качестве наиболее частых осложнений после ринопластики аутологичным реберным хрящом также были названы искривление реберного аутотрансплантата и гипертрофические рубцы грудной клетки [30, 31]. Еще одним важным осложнением в донорской области является пневмоторакс, и, хотя это самое редкое осложнение после ринопластики с использованием аутологичного реберного хряща, профилактика его крайне важна, учитывая его опасность для пациента. Использование аутологичного реберного хряща может быть ограниченным у пожилых пациентов ввиду оссификации. Поэтому у таких пациентов рекомендуется проводить ограниченную компьютерную томографию грудины и ребер. Обширная кальцификация реберных хрящей значительно ухудшает качество подготовки материала и создает технические сложности для хирурга.
Для предотвращения послеоперационного искривления носа используются различные техники, включающие в себя, в частности, облучение хрящевого трансплантата, технику стабилизации с помощью специальных насечек или швов, а также жесткую внутреннюю фиксацию с помощью проволоки Киршнера.
По данным систематического анализа C. McGuire и соавт. (2020), в котором рассматриваются различные методики устранения искривления реберного аутотрансплантата, методы уменьшения искривления обычно хорошо переносятся — с небольшим количеством побочных эффектов. Среди исследований, рассмотренных в данном обзоре, только методы с использованием проволоки Киршнера привели к экструзии, и не было зарегистрировано серьезных осложнений и большого количества ревизионных операций [32].
Особенности вырезания реберного трансплантата также влияют на его склонность к искривлению. Согласно исследованию S. Ratanapoompinyo и K. Kiranantawat (2024), проведенному на 207 трансплантатах, для получения тонких (толщиной <3 мм) прямых трансплантатов рекомендуется выполнять разрез в переднезадней или параллельной плоскости синхондроза. Кроме того, рекомендуется помещать хрящ в нормальный физиологический раствор как минимум на 30 мин, чтобы произошло его максимальное искривление. Исследование показало, что получение центральных трансплантатов путем сбалансированного поперечного вырезания с приемлемым углом искривления (близко к параллели с плоскостью синхондроза) дает наилучшие результаты [33].
В многочисленных исследованиях подчеркивается, что реберный аутохрящ обладает необходимой прочностью, легко вырезается и сохраняет форму в течение длительного времени [34, 35]. Применение реберного хрящевого аутотрансплантата в ринопластике остается актуальным и эффективным методом, обеспечивающим высокую предсказуемость результатов, он может быть использован для полной реконструкции опорных структур носа.
Ушной хрящ является еще одним вариантом аутологичного хрящевого трансплантата в случаях, когда требуется дополнительный материал для реконструкции носа. Благодаря близкому расположению и относительной простоте забора он считается одним из наиболее удобных вариантов трансплантата. Из каждого уха можно взять около 5 см2 трансплантата с низкой болезненностью донорского участка [36], хотя при этом следует избегать полного иссечения ушного хряща [37]. Если требуется небольшое (до 10 мм) количество ушного хряща, то он может быть забран через ретроаурикулярный разрез кожи над конхой. Хрящевые трансплантаты могут быть взяты из челнока (краниально к корню завитка) или из полости (каудально к корню завитка) раковины в зависимости от необходимой степени изгиба. Для забора большого куска ушного хряща преаурикулярный подход технически проще, чем постаурикулярный, но менее элегантен, так как оставляет видимый рубец. Чтобы не нарушить выступание ушной раковины, необходимо сохранить три ее ключевых участка: 1) нижний край противозавитка, 2) корень завитка и 3) область, где полость раковины переходит в задненижний край наружного слухового прохода [38].
Заготовленный ушной хрящ может быть использован для различных видов трансплантатов в ринопластике, включая трансплантаты латеральных ножек, дорсальные накладные трансплантаты, расширяющие трансплантаты, распорку для колумеллы, крыльные трансплантаты и трансплантаты для закрытия перфораций перегородки.
Одна из основных проблем, возникающих при использовании трансплантатов ушного хряща, заключается в том, что они часто не обладают достаточной структурной жесткостью, чтобы противостоять давлению, возникающему при ревизионной ринопластике, если используются в качестве не только крыльного трансплантата или опоры для кончика [11]. Эластичность, толщина и естественная кривизна также указываются как факторы, ограничивающие применение трансплантатов ушного хряща [39]. Со временем ушной хрящ также подвержен деформациям, таким как искривление и видимые или пальпируемые неровности дорсальной поверхности [40]. По данным исследований, частота ревизий при использовании ушного хряща в качестве трансплантата достигала 16%. Вторичная деформация уха считается редким осложнением, однако чрезмерный забор может привести к уменьшению проекции ушной раковины и асимметрии [39].
Некоторые исследователи полагают, что использование ушного хряща не обеспечивает стабильные результаты при восстановлении центральных отделов носа и что со временем ушной хрящ не сохраняет свою первоначальную форму и толщину. Особенно это актуально в случае необходимости осуществить значительные изменения в структуре носа при полном или частичном отсутствии перегородки [8].
По данным исследований, в последнее время для аугментации спинки носа ушной хрящ чаще использовался в составе композитных трансплантатов с реберным хрящом [41], вместе с фасцией [42, 43] или вместе с аллопластическими имплантатами [44].
При правильной технике использования ушной хрящ может давать надежные результаты при ограниченном увеличении спинки носа, но его изогнутая форма считается более предпочтительной для использования в качестве трансплантата для кончика носа или крыльев. Полагают, что он не является оптимальным материалом для восстановления спинки носа [9]. Опыт использования изолированного ушного хряща для аугментации спинки носа не зарекомендовал себя ввиду ограничения по длине и необходимости фиксации по всей длине трансплантата.
В качестве источника трансплантата для аугментации спинки носа часто используется фасция; популярными источниками этого материала являются глубокая височная и прямая брюшная фасции, которые можно легко получить во время забора хряща и, таким образом, ограничить оперативные участки. Другими распространенными источниками для этого трансплантата являются: височно-теменная, сосцевидная, ретроаурикулярная и грудинная фасции, поверхностная мускулоапоневротическая система, tensor fascia lata и надкостница [9]. Такие трансплантаты обладают хорошими камуфляжными способностями, позволяющими скрывать незначительные неровности, что удобно для пациентов с тонкой кожей [45]. Аутологичная фасция обладает высокой биосовместимостью и низкой подверженностью к инфицированию. Основным недостатком аутологичной фасции является ее тонкость, что ограничивает дорсальную аугментацию до 1—2 мм, а также препятствует ее использованию в качестве структурного трансплантата. В зависимости от источника существует также риск возникновения патологии донорского участка, например алопеции при использовании глубокой височной фасции [46].
В.В. Жолтиков и соавт. в своем исследовании (2021) [47], включающем 268 пациентов, описали использование различных комбинаций фасциальных трансплантатов для эстетической (<4 мм) и реконструктивной (>4 мм) аугментации спинки носа. В исследовании использовались четыре вида трансплантатов: однослойный фасциальный трансплантат; двухслойный фасциальный трансплантат; полноразмерный двухслойный фасциальный трансплантат, заполненный хрящевой крошкой; сегментарный (один сегмент) двухслойный фасциальный трансплантат, заполненный хрящевой крошкой. В случаях вторичной ринопластики в основном использовалась комбинированная аугментация спинки носа, включающая в себя высокие расширяющие трансплантаты (ВРТ) + замыкающий трансплантат (ЗТ) из реберного хряща + фасциальные трансплантаты из переднего листка апоневроза прямой мышцы живота в различных комбинациях, описанных выше.
Комбинация фасции с хрящевыми трансплантатами дает стабильные эстетические и функциональные результаты, однако изолированно фасция не может быть использована для реконструктивной ринопластики и в ситуациях, когда требуются восстановление опороспособности носа и значительная дорсальная аугментация.
Измельченный хрящ применяется для предварительного аккуратного заполнения неровностей контура, часто при ревизионной ринопластике. Хрящ из любого донорского участка может быть разрезан на небольшие (длиной 0,5—1,0 мм) кусочки и помещен подкожно вдоль дорсальной поверхности (с использованием дополнительного трансплантата или без него). По сравнению с раздавленным, расшибленным или размолотым хрящом нарезанный хрящ обеспечивает оптимальное выживание хондроцитов [48].
W. Dong и соавт. (2023) сравнивали жизнеспособность реберного аутохряща, нарезанного кубиками разного диаметра, и пришли к выводу, что при диаметре от 1,0 до 1,5 мм он демонстрирует самую высокую жизнеспособность и стабильность, за ним следуют хрящи диаметром от 0,5 до 1,0 и <0,5 мм [49].
Впервые концепция трансплантации измельченного хряща была предложена в 1941 г. [48], однако ее популярность постепенно снижалась до тех пор, пока в 2000 г. O. Erol не возродил интерес к этой методике, описав свою модификацию [50]. В технике Turkish-delight кусочки хряща заворачиваются в окисленную регенерированную целлюлозу (Surgicel; Ethicon, Inc., Piscataway N.J.), образуя единый блок. Хотя сегодня эта методика нечасто используется из-за сложной воспроизводимости, она заложила основу для многих популярных и эффективных техник в современной практике [16]. Свойства измельченных хрящевых трансплантатов, которые так заинтересовали хирургов, — это отсутствие деформации, гибкость в размерах и формах, возможность послеоперационной коррекции в течение 2—3 нед, а также отличная способность маскировать неровности спинки носа и ступенеобразные деформации [17, 50, 51]. Более того, трансплантаты из измельченного хряща быстрее реваскуляризируются благодаря увеличенной площади поверхности. Однако резорбция трансплантата может стать серьезным ограничением в применении измельченного хряща [52]. К тому же сам по себе измельченный хрящ не обеспечивает такой же степени структурной поддержки, как цельный трансплантат.
Для уменьшения резорбции некоторые специалисты предлагают использовать фасцию для покрытия или обертывания нарезанного кубиками хряща. Такой метод получил название «измельченный хрящ в фасции» [53]. Преимущества обертывания измельченного хряща фасцией заключаются в следующем: фасция способствует скрытию неровностей кожи, обеспечивает высокую прочность на разрыв и является прочным трансплантационным материалом. Результаты в целом благоприятные, с низким уровнем резорбции, а гистологический анализ показал, что трансплантаты, обернутые фасцией, сохраняли лучшую структуру ткани и жизнеспособность хондроцитов по сравнению с турецкой конструкцией [50].
Для повышения стабильности и жизнеспособности нарезанного кубиками хряща были разработаны различные методики, включая обертывание некровяным материалом/кровяными препаратами и изменение формы трансплантата, однако оптимальная методика не определена. Использование свободного измельченного хряща имеет потенциальный риск его скопления в определенных областях и возникновения деформаций. Среди некровоснабжаемых материалов для обертывания в настоящее время редко используется Surgicel из-за тяжелых реакций на инородное тело. Очевидными недостатками использования фасции являются болезненность донорского участка, недостаточное количество и большие затраты времени. Обертывание измельченного хряща препаратами крови, такими как богатый тромбоцитами фибрин или концентрированный фактор роста, позволило достичь оптимальных результатов.
B. Aldosari (2023) предложил использовать измельченный хрящ в сочетании с аутологичной обогащенной плазмой. В его исследовании, проведенном на 30 пациентах в период с 2017 по 2022 г., эта методика дала хорошие результаты с низкой частотой резорбции; при правильном выполнении не наблюдалось осложнений [54].
В целом измельченный хрящ широко применяется в ринопластике, когда требуются камуфляж, плавные контуры и умеренная величина аугментации, от 1 до 4 мм [47, 49], с благоприятными результатами в течение длительного времени. Данный трансплантат не может быть использован в качестве самостоятельного при дорсальной аугментации, если требуется аугментация спинки носа >4 мм и реконструкция опорных структур носа.
Хотя хрящ традиционно является «золотым стандартом» для дорсальной аугментации, в литературе значительное место отводится обсуждению использования аутологичной кости в качестве трансплантата. Ранее в литературе как наиболее частые донорские зоны описывались: свод основания черепа, подвздошный гребень, сосцевидный, локтевой отростки и ребро [55]. В настоящее время наблюдается тренд к использованию костных трансплантатов в качестве элемента комбинированных трансплантатов, где донорской областью выступает перпендикулярная пластинка решетчатой кости [56, 57]. J. Wang и соавт. (2023) предложили методику создания носовой опоры и удлинения носа у азиатских пациентов с помощью комбинированного трансплантата. Расширяющие трансплантаты вырезались из перпендикулярной пластинки решетчатой кости, удлиняющий перегородку трансплантат — из перегородочного хряща, колумеллярная распорка — из ушного хряща. Авторы предложили использовать данную методику для пациентов, у которых невозможно получить аутологичный реберный хрящ [56].
Кость используется для обеспечения прочной структурной стабильности при умеренных и тяжелых дефектах [6]. По данным многочисленных исследований, особенности строения кости затрудняют придание ей нужной формы [58, 59], возникает необходимость использования пил, боров и сверл интраоперационно; эти инструменты создают тепло, которое может убить остеоциты и денатурировать факторы роста, что приводит к резорбции трансплантата, если не использовать тщательное орошение [60]. Также врачи отказываются от использования этой методики из-за возможности значительной болезненности донорского участка. Кость также имеет более высокий риск резорбции и экструзии по сравнению с хрящевыми трансплантатами [61, 62]. Другие осложнения при использовании костных трансплантатов для аугментации спинки носа включали экструзию (3,4—6,3% случаев), инфекцию (1,9—5,0%) и миграцию (1,9—3,6%) [63, 64].
Изучение литературы, посвященной применению костных трансплантатов при вторичной ринопластике, показало, что данную методику лучше всего использовать в реконструктивной хирургии для коррекции врожденных деформаций [65—67] или травматических повреждений [60], когда требуется жесткая структурная поддержка носа на фоне ограниченной мягкотканной оболочки и существует вероятность значительной рубцовой контрактуры. Кроме того, использование костных трансплантатов может привести к неоптимальным эстетическим результатам с неестественными жесткими контурами и часто неприятной, ощутимой жесткостью [58, 68].
Помимо аутологичных и гомологичных трансплантатов, для аугментационной ринопластики предлагается целый ряд аллопластических имплантатов. Аллопласты имеют ряд преимуществ перед биологическими трансплантатами, в том числе простоту и точность вырезания и отсутствие болезненности донорского участка. К артифициальным материалам в ринопластике относятся силикон, политетрафторэтилен (ePTFE), пористый полиэтилен высокой плотности (pHDPE), ацеллюлярная дерма человека и инъекционные наполнители для мягких тканей. Однако применение аллопластических имплантатов вызывает определенные сомнения, поскольку в литературе описаны такие нежелательные явления при их применении, как реакция на инородное тело, инфицирование, экструзия, смещение, неровности, рассасывание, длительный отек, серома и контрактура [69, 70]. Также некоторые исследователи описали случаи отсроченной воспалительной реакции при использовании аллопластических имплантатов [71]. По данным метаанализа S. Keyhan и соавт. (2022), в который были включены 27 статей за период с 1980 по 2019 г. по аугментации спинки носа синтетическими материалами, общая частота осложнений, инфекций, отклонений, неровностей, гематом, экструзии и чрезмерной коррекции составила 2,75, 1,91, 0,72, 0,70, 0,78 и 0,49% соответственно. Частота ревизий, основанная на модели со случайными эффектами, составила 6,40% [72]. Несмотря на противоречащие мнения, в настоящее время различные аллопластические имплантаты широко применяются как при первичной, так и при ревизионной ринопластике [73—75].
Силиконовые имплантаты были одними из первых аллопластических материалов, которые стали использоваться в аугментационной ринопластике [76]. Силикон представляет собой гладкую, податливую резину, доступную в виде готовых имплантатов, которые могут быть дополнительно вырезаны до необходимой формы. Поскольку в нем отсутствуют поры, он не интегрируется в окружающие ткани после имплантации. Силикон легко вырезается, обладает высокой биосовместимостью, устойчив к деградации, химически стабилен и относительно недорог. Биоинтеграция в ткани приводит к образованию плотной фиброзной капсулы [77]. Вначале капсула служит для стабилизации трансплантата, однако со временем капсулярная контрактура может привести к смещению имплантата и деформации носа. Отсутствие врастания в окружающие ткани также может привести к хронической воспалительной реакции с прогрессирующей резорбцией прилегающих тканей и окончательной экструзией трансплантата. Поэтому силикон, как правило, не рекомендуется использовать при вторичной или ревизионной ринопластике [72]. Кроме того, капсула может значительно повысить риск инфицирования имплантата, поскольку является мертвым пространством для бактериальной колонизации. Использование силиконовых трансплантатов тесно связано с образованием полимикробных биопленок. Полимикробные биопленки, кооперация микроорганизмов во внеклеточном матриксе, защищают их от воздействия терапевтических агентов. Биопленки вызывают хроническое воспаление и прогрессирующий фиброз, приводящий к контрактуре [78]. Было отмечено, что силиконовые имплантаты при длительной установке вызывают кальцификацию, что приводит к долгосрочным морфологическим изменениям. При кальцификации силиконового имплантата первоначальная мягкость силикона исчезает, имплантат затвердевает под кожей и мягкими тканями, что увеличивает вероятность осложнений. Отсроченные изменения контуров могут быть связаны с кальцификацией самого силиконового имплантата, а также с растяжением кальцифицированной капсулы, вызванным реакцией на инородное тело и воспалением.
Недавний метаанализ показал, что из всех аллопластических материалов, используемых в настоящее время в ринопластике, силикон имеет самые высокие показатели по общему количеству осложнений (13%) и проценту имплантатов, требующих удаления (12%) [79]. В метаанализе S. Keyhan и соавт. силикон также связан с наибольшим риском осложнений (7,64%) по сравнению с другими материалами [72]. К осложнениям относятся образование капсулы, инфекция, миграция и экструзия, причем некоторые осложнения возникают более чем через 20 лет после имплантации [80].
Из-за большого риска осложнений силикон постепенно перестал использоваться хирургами в западных странах. Тем не менее он остается наиболее часто используемым аллопластическим имплантатом для дорсальной аугментации в Азии [81, 82]. Предполагается, что относительно толстая мягкотканная оболочка кожи носа у азиатских пациентов минимизирует риск осложнений и приводит к лучшим результатам операции [83].
Широкую популярность в качестве синтетического имплантата для ринопластики приобрел политетрафторэтилен (ePTFE). По данным недавнего исследования, проведенного среди пластических хирургов США, он является наиболее часто используемым аллопластом при как первичной, так и вторичной аугментации спинки носа [59]. Политетрафторэтилен представляет собой биологически инертный полимер углерода и фтора, сформированный в микропористую структуру из соединенных между собой узелков и фибрилл [84]. Наиболее распространенным политетрафторэтиленом, используемым в ринопластике, является Gore-Tex (W.L. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, Ariz.), он выпускается в виде готовых имплантатов или тонких листов, которые можно легко вырезать, разрезать или укладывать [74]. Размер пор данного имплантата составляет от 10 до 30 мкм, что способствует умеренному врастанию в окружающие ткани, фиксирует имплантат на месте, помогает предотвратить его миграцию и в то же время позволяет легко удалить его при необходимости [85]. Политетрафторэтилен также выгодно отличается от других синтетических имплантатов, таких как силикон, своей мягкостью, что обеспечивает естественность ощущений и внешнего вида.
Исследования по применению расширенного политетрафторэтилена при аугментации спинки носа показали в основном положительные результаты относительно долгосрочной стабильности и переносимости тканями. Общее количество осложнений при использовании политетрафторэтилена невелико и составляет от 3 до 5% [69, 86]. В недавнем крупном метаанализе S. Keyhan и соавт. (2022) частота ревизий при использовании политетрафторэтилена составила 4,91% [72], она согласуется с предыдущими исследованиями и считается относительно низкой по сравнению с другими синтетическими материалами. Кроме инфекции и экструзии, осложнениями при использовании расширенного политетрафторэтилена являются неестественные ощущения, дискомфорт при надавливании, периодический отек и ринорея [87].
Однако следует отметить, что в ряде исследований частота осложнений при использовании этого материала была значительно выше среди пациентов, подвергшихся ревизионной ринопластике, по сравнению с первичными случаями; поэтому некоторые авторы рекомендуют с осторожностью применять расширенный политетрафторэтилен при вторичных операциях [88, 89].
Пористый полиэтилен высокой плотности (pHDPE) — это неиммуногенный, нетоксичный и неразлагаемый материал, который изготавливается путем спаивания мелких частиц полиэтилена, образующих взаимосвязанный каркас из пор размером от 125 до 250 мкм, т.е. 50% пористости по объему. Особенности строения полиэтилена высокой плотности способствуют быстрой васкуляризации и врастанию мягких тканей с минимальной реакцией на инородное тело [81, 90, 91]. Этот процесс биоинтеграции стабилизирует имплантат и помогает снизить риск его смещения и резорбции с течением времени [92].
Пористые имплантаты из полиэтилена высокой плотности (Medpor, Stryker Corp., Kalamazoo, Mich.) представлены в широком ассортименте готовых имплантатов, которые легко вырезаются в точно заданной форме. pHDPE — гораздо более универсальный материал и имеет более широкий спектр применения, чем силикон или ePTFE, во многом благодаря своим уникальным особенностям. Его можно использовать в различных областях, таких как колумелла, крылья носа, спинка и надкончиковая область [85]. Исследования регулярно демонстрируют хорошие эстетические результаты и высокую удовлетворенность пациентов [79, 82, 93]. Однако в литературе часто встречаются жалобы на то, что имплантат слишком жесткий и создает ощущение неестественности. Поскольку Medpor очень эффективно интегрируется в окружающие ткани, удаление инфицированного имплантата может быть чрезвычайно сложным и часто приводит к значительной потере мягких тканей с последующим рубцеванием и деформацией [8, 79].
В недавнем ретроспективном 12-летнем исследовании на основе анализа 428 пациентов K.-C. Moon и соавт. (2019) [94] пришли к выводу, что у 43 пациентов четырехугольный хрящ отсутствовал или был разрушен в области, где ранее применялся Medpor. Поэтому всем пациентам была проведена вторичная септоринопластика с использованием аутологичных хрящевых трансплантатов.
Имплантаты из полиэтилена высокой плотности чаще всего применяются при азиатской ринопластике ввиду этнических особенностей, и при их применении возможны все характерные для аллопластических материалов осложнения, требующие ревизионных операций.
Ацеллюлярная дерма человека представляет собой дермальный трансплантат, полученный из донорской кожи человека [95]. После забора дерма подвергается асептической обработке для удаления клеточных компонентов и сублимационной сушке для удаления остаточной влаги с сохранением биологических компонентов и структуры ацеллюлярного дермального матрикса (acellular dermal matrix — ADM). Матрикс неиммуногенен и обладает высокой биосовместимостью [85]. Ранее этот трансплантат применялся при ожогах, пересадке десны в пародонтологии и для устранения перфорации носовой перегородки. В последнее время ацеллюлярная дерма человека используется как для аугментации, так и в сочетании с другими трансплантатами для коррекции асимметрии при ринопластике.
В ринопластике ацеллюлярная дерма человека может использоваться для маскировки ощутимых или видимых неровностей, для незначительной аугментации спинки носа или боковых впадин носовой стенки — аналогично измельченному или нарезанному кубиками хрящу. В тех случаях, когда требуется значительное увеличение или жесткая структурная поддержка, применение ацеллюлярной дермы человека является ограниченным [85, 96]. Различные проблемы, возникающие после первичной ринопластики с использованием силиконовых имплантатов, могут быть успешно решены при вторичной ринопластике путем дорсальной аугментации с использованием ацеллюлярного дермального матрикса.
В своей статье C. Melancon и соавт. (2023) описали использование данного трансплантата для утолщения истонченных и рубцовых кожных покровов [97]. Результаты операции показали благоприятное разрешение контрактурных деформаций, низкую частоту инфицирования, надежную фиксацию имплантата, хорошую текстуру кожи/толщину кожно-мягкотканной оболочки, а также достижение желаемой высоты спинки и прямой дорсальной линии [75]. По данным систематического обзора Y. Tang и соавт. (2024), наиболее часто встречающиеся осложнения при применении ацеллюлярного дермального матрикса — это искривление имплантата в области спинки (0,72%), незначительный отек (5,17%), частичная резорбция (10,87%), значительная резорбция (13,04%), серома (0,72%), частичный пролапс (0,72%), чрезмерная коррекция и повторная операция (0,72%), эритема (0,72%), недостаточная коррекция (0,72%), инфекция (0,72%), высокое расположение имплантатов (1,45%). Авторы рекомендуют выполнять чрезмерную коррекцию, учитывая достаточно высокий риск последующей резорбции [98].
В России ADM не получил широкого распространения в связи с труднодоступностью его приобретения и дороговизной.
Хирургическая реконструкция является в настоящее время «золотым стандартом» дорсальной аугментации. Однако нехирургическая коррекция с помощью инъекционных мягкотканных наполнителей в настоящее время приобретает все большую популярность как в России, так и за рубежом. По сравнению с хирургической ринопластикой инъекционные филлеры имеют относительно низкую стоимость, требуют значительно меньшего времени на восстановление и связаны с меньшим количеством осложнений [99, 100]. В первичных и вторичных случаях ринопластики филлеры могут быть использованы для коррекции незначительных дефектов дорсальной области и маскировки неровностей контура. Наиболее часто для заполнения мягких тканей носа используется гиалуроновая кислота [72]. Препараты на основе гиалуроновой кислоты особенно популярны благодаря возможности их удаления с помощью гиалуронидазы в случае нежелательного результата или некроза тканей. Хотя часто применяются наполнители на основе твердых частиц, например гидроксиапатита кальция (Radiesse; Merz Pharmaceuticals, San Mateo, Calif.), использование подобных филлеров может привести к образованию ощутимых узелков под тонкой кожей носа. Для того чтобы избежать внутрисосудистого введения или окклюзии сосудов, необходимы инъекции в соответствующей плоскости и глубокое знание анатомии сосудов носа. Хотя такие случаи крайне редки, сообщалось о серьезных сосудистых осложнениях (например, о некрозе тканей и слепоте) [96].
Следует отметить, что пока проведено и опубликовано мало рецензируемых исследований, посвященных эффективности и безопасности применения филлеров для коррекции носа. Долгосрочные исследования с высокой степенью доказательности могли бы дать новые ценные сведения для оптимизации результатов и минимизации рисков.
В настоящее время существует широкий спектр имплантатов для дорсальной аугментации. Каждый материал для имплантатов имеет свои уникальные особенности, свойства и несет в себе различный риск инфицирования, реакции на инородное тело, экструзии, миграции и резорбции. Кроме того, каждый имплантат в разной степени обеспечивает структурную поддержку, аугментацию, биоинтеграцию, возможность удаления и формообразования. При использовании аллопластических материалов решающее значение имеют тщательный отбор пациентов и оперативное лечение осложнений. Синтетические материалы могут быть подходящим вариантом, когда использование аутологичных трансплантатов нецелесообразно. Тем не менее данные систематических обзоров и метаанализов свидетельствуют о сравнительно высокой общей частоте ревизий (6,40%) при использовании синтетических материалов по сравнению с аутологичными трансплантатами (3,03%) [72, 81]. Это может быть связано с тем, что при инфекции в случае применения синтетических материалов в отличие от аутогенных трансплантатов консервативные методы лечения неприменимы и в большинстве случаев требуется ревизионная операция [47, 49]. При инфекции аллопластические имплантаты часто требуют удаления, в то время как для сохранения аутологичных имплантатов часто достаточно антибиотиков. Кроме того, взаимодействие «хозяин — имплантат», наблюдаемое при использовании аллопластических материалов, может приводить к значительной деформации мягких тканей [101]. Также, несмотря на серьезные достижения в области современных синтетических материалов, существует высокий риск атрофии собственных тканей в местах их контакта с синтетическими материалами. X. Liang и соавт. (2018) на основе систематического обзора и метаанализа, включающего в себя 43 статьи, пришли к выводу, что, учитывая тяжесть долгосрочных осложнений в течение длительного периода времени, при вторичной ринопластике лучше использовать имплантаты из аутологичных материалов [79].
Использование аутотрансплантатов для аугментации спинки носа при вторичной ринопластике является более безопасным методом лечения с меньшим количеством осложнений по сравнению с аллопластическими материалами и дает более стабильные результаты в долгосрочной перспективе. Современные исследования в области ринопластики демонстрируют явное предпочтение использования аутотрансплантатов, а не аллопластических материалов. В медицинской литературе аллопластические имплантаты описываются как потенциально опасные, непредсказуемые и сложные в применении.
По данным статистики, осложнения, требующие ревизионной операции и приводящие к удалению материала, при использовании аллотрансплантатов составляют 3,7%, что значительно больше, чем 1% при использовании аутотрансплантатов [72]. Таким образом, выбор аллопластических материалов в ринопластике, по-видимому, обусловлен, с одной стороны, желанием пациента, а с другой — осознанием хирургом потенциальных рисков и осложнений, которые могут возникнуть в ходе операции и в послеоперационном периоде.
Среди аутологичных трансплантатов, применяемых для аугментации спинки носа при вторичной ринопластике, реберный аутохрящ является наиболее предпочтительным материалом по сравнению с другими вариантами, такими как ушной хрящ, измельченный хрящ, фасция и кость. Реберный аутотрансплантат обладает универсальностью, прочностью, биосовместимостью и устойчивостью к резорбции. Осложнения при его использовании, как правило, связаны с донорской областью и могут быть минимизированы правильной техникой забора и нарезки реберного хряща.
Таким образом, при ревизионной ринопластике реберный хрящ является предпочтительным по двум причинам. Во-первых, он прочнее перегородочного и ушного хрящей и, таким образом, обеспечивает жесткую опору, которая противостоит силам рубцовой контрактуры кожи и мягких тканей во время заживления. Во-вторых, в отличие от перегородочного и ушного хрящей он обеспечивает достаточное количество не только для реконструкции перегородки, но и для аугментации спинки и верхней части носа [102]. Реберный хрящ успешно используется в составе композитных трансплантатов в качестве прочных расширяющих трансплантатов, шинирующих остатки перегородки для создания новой прочной L-образной рамки, в то время как перегородка, если она доступна, остается лучшим вариантом для реструктуризации кончика, т.е. реконструкции латеральных ножек, а также в качестве распорки для колумеллы или трансплантатов, удлиняющих перегородку [15]. По сравнению с альтернативой — ушным хрящом — преимущества обильного снабжения, универсальности и доступности различных прямых сегментов вполне компенсируют относительный недостаток реберного хряща — его несколько более сложную заготовку [15].
M. Barone и соавт. (2022) провели сравнительное исследование на 135 пациентах, перенесших первичную ринопластику в период с января 2008 г. по апрель 2019 г. Пациенты были разделены на две группы: в первой группе для реконструкции носа был использован аутологичный реберный хрящ V ребра, во второй группе — аутологичный ушной хрящ; средний срок наблюдения составил 3 года. Для оценки результатов проводились антропометрические измерения угла отклонения перегородки до и после операции и анализ уровня удовлетворенности пациентов по группам с помощью теста χ2 для непарных данных на основании опросника FACE-Q. В итоге оба рецензента пришли к выводу, что результаты в первой группе по сравнению со второй группой оказались более удовлетворительными (p<0,05) [40]. В данном исследовании продемонстрировано превосходство реберного хряща над ушным хрящом для восстановления опороспособности костно-хрящевого каркаса носа.
Фасциальные трансплантаты, в отличие от реберного хряща, не обладают достаточной прочностью и объемом для существенной аугментации спинки носа. Однако они могут эффективно использоваться для дополнительного укрепления структур, например для фиксации хрящевых трансплантатов или для укрепления тканей в местах, где требуется дополнительная поддержка.
Измельченный хрящ успешно применяется с целью коррекции незначительных дефектов, но не обеспечивает создания стабильной формы, так как подвержен резорбции, его использование может привести к неравномерной аугментации.
Использование костных аутотрансплантатов по сравнению с хрящевыми трансплантатами характеризуется более высоким риском резорбции и экструзии, значительной болезненностью в донорской области, а кроме того, может привести к неоптимальным эстетическим результатам.
Аугментация спинки носа в ринопластике является сложной задачей и требует досконального знания анатомии и обширных технических знаний. Существует широкий спектр трансплантационных материалов, каждый из которых обладает уникальными преимуществами и ограничениями. При выборе материала имплантата для аугментационной ринопластики необходимо учитывать долгосрочные риски и последствия использования имплантатов. Хирург должен применять индивидуальный подход к пациенту, используя адекватное предоперационное планирование, квалифицированную технику ринопластики и тщательный послеоперационный уход, стараясь контролировать осложнения в реципиентной и донорской зонах, хотя полностью избежать осложнений не представляется возможным. По мнению авторов, аутологичные трансплантаты являются оптимальным источником материала для аугментации спинки носа благодаря их биосовместимости и способности давать естественные и долговременные результаты.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
