Введение

Важной неотъемлемой частью работы пластического хирурга во время предоперационного планирования является эстетический анализ лица [1, 2]. Его проведение служит основой для выбора корректной хирургической тактики и оценки результатов проведенной операции на различных этапах реабилитации [3—5].

Лицо с эстетической точки зрения всегда было предметом изучения исследователей. С течением времени представления о красоте изменялись, старые каноны красоты совершенствовались, формировались новые каноны, что находило свое отражение в искусстве. Основы эстетического анализа лица зародились в Древней Греции. Гармония лица и тела воплощалась античными философами и скульпторами в стандарты идеальных пропорций, предполагающих прежде всего симметрию и пропорциональность всех частей тела. Исследования были продолжены в эпоху Возрождения великими анатомами и художниками, искавшими секреты красоты и гармонии в строении человеческого тела. Они предлагали в качестве модуля канонов красоты размеры частей тела или лица [6]. Интересные концепции законов строения предоставил знаменитый художник периода Ренессанса Альбрехт Дюрер. Всю жизнь он изучал гармонию и пропорции лица, утверждая, что они носят строго индивидуальный характер и сохраняются на протяжении всей жизни, несмотря на процессы старения.

В последующем эстетический анализ лица становился все более совершенным. Сегодня с клинической точки зрения практикующими специалистами и учеными предложены и используются многочисленные методики определения привлекательности лица [7, 8]. Нередко в большинстве из них предпочтение отдавалось субъективизму исследователя. Зачастую анализ эффективности операций, выполненных с эстетической целью, производился по данным нескольких субъективных оценок пациента и хирурга, что, несомненно, было недостаточно объективным и требовало поиска максимально эффективных оценок эстетических результатов хирургического лечения [9, 10]. В таких методах, как правило, отсутствовали универсальные критерии восприятия формы и очертаний лица. Они обычно не подтверждались точными количественными измерениями [11, 12]. Однако наглядное выражение привлекательности лица проявляется, на наш взгляд, именно в его пропорциональности, поскольку она подчинена объективным закономерностям, наиболее поддающимся количественной оценке.

В последние годы часто предпринимались попытки «математизации красоты», при этом не определялись корректные способы оценки эстетических параметров. В то же время авторы подчеркивали, что сложно идентифицировать факторы реального восприятия привлекательности, используя только вычислительные методы [13—15].

На современном этапе становления науки и специальности «пластическая хирургия» как таковой, когда новые технологии все основательнее входят в повседневную деятельность врача, мы можем наблюдать новый виток развития методов объективного эстетического анализа и его связи с субъективным восприятием красоты. Таким образом, становится понятным, что для получения достоверных результатов эстетический анализ лица должен осуществляться только при помощи объективных методов оценки.

Цель исследования — оценка и систематизация объективных критериев эстетического анализа лица с целью оптимального планирования вмешательств и получения достоверной оценки послеоперационных результатов.

Материал и методы

В процессе написания данной работы был выполнен метаанализ тематических отечественных и зарубежных литературных и методических источников, взятых из баз данных Scopus, Medline (PubMed), eLibrary. В общей сложности были проанализированы 32 научные публикации.

В работе использованы объективные методы оценки параметров лица. Даны определения его ключевых эстетических элементов, описаны методы их измерения. Показатели объединены по следующим признакам: линейные, угловые, рельефные и волюметрические. В ходе подготовки настоящей работы авторами систематизированы и дополнены методы измерения бровей как основополагающего эстетического элемента верхней трети лица и верхних век. Для инструментального анализа лица и объективной оценки рельефа мягких тканей применяли метод трехмерного сканирования [16—20].

Результаты и обсуждение

Общий анализ лица. Определение абсолютных и относительных показателей высоты и ширины лица, разделение его на верхнюю, среднюю и нижнюю трети дает общее представление о параметрах лица, его пропорциях и гармонии.

Первоначально необходимо провести анализ лица в целом. Среди абсолютных параметров лица выделены: абсолютная высота и абсолютная ширина лица, интеркантальное расстояние, абсолютная ширина глазной щели для обеих сторон лица, среди относительных параметров — условное разделение лица на трети. А.А. Топорковым (1999) была предложена относительная высота лица, которая определяется индексом, представляющим собой отношение абсолютной высоты лица к его абсолютной ширине. Исходя из этого параметра, А.А. Топорков дифференцировал лица на среднее, большое (вытянутое) и малое (широкое) [28], что может быть использовано в объективной оценке.

В анатомии существуют понятия плоскостей и осей для обозначения пространственного положения тела человека. В ходе эстетического анализа лицо можно условно разделить на фронтальную и парасагиттальную плоскости. К фронтальной плоскости относятся: лобная область; парные глазничные, подглазничные области, носовая область; парные щечные области, область рта, подбородочная и подподбородочная области. Некоторые авторы определяют расположенные во фронтальной плоскости области верхней, средней и нижней третей как центральный овал лица [21]. К парасагиттальной плоскости в свою очередь относятся: парные височные области; парные скуловые области; парные околоушно-жевательные области. Таким образом, границей между фронтальной и парасагиттальной плоскостями являются: височная линия (которая совпадает с прохождением верхней височной септы — superior temporal septum) [22]; скуловой отросток лобной кости; лобный отросток скуловой кости; передний край жевательной мышцы (совпадает с прохождением жевательно-кожных связок — masseteric cutaneous ligament) [23, 24]. Следовательно, лобная и височная области принадлежат разным плоскостям: условной границей перехода можно считать проекцию на кожу границы крепления височной мышцы или верхней височной септы, находящейся в непосредственной близости. Область перехода фронтальной и парасагиттальной плоскостей также соответствует границе светотени. Интересное исследование провели Н.Е. Мантурова и соавт. Согласно результатам их исследования, чтобы сохранить естественное выражение лица, необходимо корректировать возрастной птоз и другие изменения в корреляции с их плоскостями [25].

Лобная область. К ней относится центральная область лица в верхней его трети. Снизу она ограничена надглазничным краем, латерально с двух сторон — височной линией (linea temporalis), сверху — линией роста волос при их наличии [26]. В области лба выделяют абсолютные и относительные параметры. К абсолютным параметрам лба относятся его абсолютные высота и ширина, к относительным — его высота и ширина. По относительной высоте лба, которая является отношением абсолютной высоты лба (trichion — glabella) к абсолютной высоте лица (trichion — gnation), дифференцируют лоб на высокий (более ¹/₃ высоты лица), средний (равно высоте лица) и низкий (менее ¹/₃ высоты лица). По относительной ширине лба, определяющейся отношением абсолютной ширины лба к абсолютной ширине лица, типизируют лоб на узкий (менее ширины лица), средний (равно ширине лица) и широкий (более ширины лица) [27, 28].

Брови. Этот парный эстетический элемент во многом определяет красоту как мужского, так и женского лица. Брови следует рассматривать по отдельности, в сравнении друг с другом и в общей композиции лица. Изучая пропорции между элементами верхней и средней третей лица, необходимо оценивать положение бровей относительно орбитального края, а также соотношение расстояний от линии роста волос до верхней границы бровей, от нижней границы бровей до горизонтальной линии, проведенной через зрачки, а также ширину бровей (рис. 1).

Рис. 1. Пропорции верхней трети лица.

По мнению ряда авторов, гармоничным является соотношение расстояний A—B к B—C, составляющее 3:1 [29, 30], где сегмент A—B — это расстояние от горизонтальной линии, проведенной через линию роста волос в точке trichion (A), до горизонтальной линии, проведенной через наивысшую точку нижерасположенной брови (B); сегмент B—C — это расстояние от горизонтальной линии, проведенной через наивысшую точку нижерасположенной брови (B) до межзрачковой линии (C).

Различают горизонтальные и вертикальные параметры брови. Для объективной оценки изменения параметров брови необходимо дать определение ее условным частям (рис. 2).

Рис. 2. Элементы брови.

Головка брови (сегмент A—B) — медиальная часть брови с преимущественно вертикальным ростом волос. Тело брови (сегмент B—C) — часть брови от латеральной границы ее головки (точки, в которой рост волос становится преимущественно горизонтальным) до точки пика (излома) брови. Хвост брови (сегмент C—D) — часть брови от пика брови до самой латеральной ее точки.

Длина каждого из сегментов является абсолютным показателем, который может быть использован для объективной оценки брови. Среди горизонтальных параметров лица выделяют также и относительный параметр, представляющий собой соотношение длины хвоста брови и общей длины брови.

К вертикальным параметрам относится ширина брови (brow span — BS). Измерение проводится от верхней до нижней границы брови с обеих сторон по условным вертикальным линиям, проведенным через следующие структуры: медиальная спайка, медиальный лимб, среднезрачковая линия, латеральный лимб, латеральная спайка (рис. 3).

Рис. 3. Оценка ширины брови (brow span — BS).

В ходе оценки местного статуса орбитальной области важное значение имеет определение пропорций между видимыми частями анатомических элементов в естественном для пациента состоянии.

Так, между нижней границей брови и ресничным краем верхнего века выделяются две анатомические зоны [31, 32] (рис. 4): BFS (brow fat span) — это расстояние от верхнего края брови до складки верхнего века; TPS (tarsal plate show) — расстояние от ресничного края верхнего века до границы видимой части подвижного века.

Рис. 4. Анатомические зоны периорбитальной области: BFS и TPS.

Показатель BFS не учитывает ширину брови, соответственно, его изолированное применение не будет в полной мере отражать наличие псевдоблефарохалязиса. Поэтому для более детального анализа необходимо отдельно проводить измерение ширины брови (BS — brow span).

Соотношения следует измерять по следующим условным линиям: P1 — среднезрачковой линии; P2 — линии, проведенной через латеральный лимб; P3 — линии, проведенной через латеральный угол глаза.

Среди объективных параметров верхней трети лица также можно выделить межбровную дистанцию, представляющую собой расстояние между наиболее сближенными точками бровей.

Еще одним параметром, определяемым при оценке лица в профиль, является расстояние от наиболее дистальной точки хвоста брови до линии роста волос.

Особенности анатомического строения брови диктуют необходимость оценки ее угловых параметров относительно осей лица, а также друг относительно друга [33] (рис. 5).

Рис. 5. Оценка угловых параметров брови.

Выделяют угол подъема брови β, который отражает степень подъема пика брови относительно межзрачковой линии. Угол рассчитывается между горизонтальной линией (1) и линией, соединяющей точку верхнемедиального края брови с точкой пика брови (2).

Угол изгиба хвоста брови рассчитывается между линией (2), соединяющей точку верхнемедиального края брови (A) с точкой пика брови (C), и линией (3), соединяющей пик брови (C) с дистальной частью хвоста брови.

Помимо описанных выше параметров бровей, важно оценивать их положение относительно костного каркаса — лобной кости, верхнеорбитального края в частности. При оценке позиции брови относительно костного каркаса измерение осуществляется путем проведения перпендикуляра из перечисленных ниже точек на межкантальную линию с последующим измерением длины отрезка [34, 35] (рис. 6).

Рис. 6. Оценка позиции брови относительно костного каркаса.

На рис. 6: P1 — расстояние от межкантальной линии до верхнемедиального края брови (точка A); P2 — расстояние от межкантальной линии до наивысшей точки пика брови (точка B); P3 — расстояние от межкантальной линии до наиболее дистальной части хвоста брови (точка C); P4 — расстояние по вертикали от срединной линии лица до верхнемедиального края брови (точка A). Отдельно рассчитывается расстояние от центральной линии лица до головки брови по горизонтали. Параметр оценивается с обеих сторон. Сумма измерений должна совпадать с измерением межбровной дистанции.

Заключение

В данном исследовании проанализированы и систематизированы распространенные в профессиональном сообществе методы объективной оценки эстетических параметров лица, в частности лобной области и бровей, выявлены их эстетические элементы, ранее имевшие лишь субъективные критерии оценки, предложены объективные методы их анализа. Дальнейшее развитие этого направления может послужить отправной точкой для формирования единого протокола обследования, который включает только объективные методы оценки и полностью исключает субъективизм исследователя — его опыт, насмотренность и личные предпочтения. Применение современных технологий делает возможным проведение объективного анализа большого количества различных эстетических параметров при минимальном воздействии на пациента и при минимальном взаимодействии с ним.

Участие авторов:

Написание текста — Мантурова Н.Е., Захаров А.И., Сырбу В.С., Рейтель Р.П.

Редактирование — Сафиулаев Р.Э.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Text writing — Manturova N.E., Zakharov A.I., Syrbu V.S., Reitel R.P.

Editing — Safiulaev R.E.

Funding. The study had no sponsorship.