Гестационный период для организма женщины репродуктивного возраста является критическим этапом в отношении стоматологического статуса, поскольку многие болезни органов и тканей рта прогрессируют именно в этот период жизни [1, 2]. При беременности повышается количество и усиливаются болезнетворные свойства условно-патогенных микроорганизмов рта, что сопровождается ростом интенсивности и распространенности кариеса зубов [3—5]. В кариесологии установилось мнение, что течение кариеса зубов при беременности имеет отличительные особенности из-за влияния на состояние твердых тканей зуба гормональных и метаболических перестроек на организменном уровне [6, 7]. В связи с этим актуальной проблемой в стоматологии является оптимизация методов наблюдения, профилактики и лечения беременных с диагностированным в течение гестационного периода кариесом зубов [8]. В этом направлении важно определить прогностически значимые факторы, с которыми сопряжены неблагоприятные исходы стоматологического заболевания, — рецидивы, осложнения [2, 9]. Известно, что к прогностическим факторам можно отнести предикторы разной природы (из окружающей среды, биологические либо поведенческие особенности организма), которые прямо модифицируют вероятность положительного либо отрицательного исхода лечения болезни [10—12]. Прогностическая оценка вероятности рецидивирующего течения кариеса зубов, проведенная стоматологом в I триместре беременности, необходима для своевременного назначения пациентке лечебных и профилактических мероприятий, соответствующих по объему и тактике ее группе риска [13, 14].
Цель исследования — определение эффективности технологий по прогнозированию прогрессирующего течения кариеса зубов у беременных.
Материал и методы
Диспансерная группа пациенток включала 304 беременных в возрасте 18—40 лет (средний возраст 29,1±1,9 года); при этом 58,9% женщин были первобеременными и 41,1% — повторно беременными. По социальному статусу чаще встречались женщины рабочих специальностей (33,2%) и служащие (28,0%). Были замужем 64,5% женщин, находились в незарегистрированном браке 21,7%, одинокими (без семьи) были 13,8%.
Критерии включения в диспансерную группу:
— беременные, ставшие на учет в женскую консультацию с 8-й до 12-й недели беременности (I триместр);
— первичное обследование состояния рта стоматологом с 8-й до 12-й недели беременности (I триместр);
— динамическое повторное обследование женщин стоматологом в течение беременности в 13—27 нед (II триместр) и 28—40 нед (II триместр);
— информированное добровольное согласие пациенток на участие в стоматологических осмотрах;
— высокий уровень комплаенса пациенток в отношении проведения профессиональных гигиенических и лечебных стоматологических мероприятий, соблюдение гигиенических правил ухода за состоянием рта.
Критерии исключения из диспансерной группы:
— висцеральная патология в стадии декомпенсации;
— острые или рецидивы хронических инфекционных заболеваний, аутоиммунная патология, психические отклонения, онкологическая патология, острый аллергический статус, длительная гормональная терапия;
— осложнения беременности во II и III триместрах, многократные госпитализации, препятствующие посещению стоматолога.
В группу контроля входили 207 беременных с кариесом зубов, которым индекс КПУ определяли последовательно в I, II и III триместрах беременности, но риск рецидива заболевания не определяли, лечебные вмешательства осуществляли в рамках действующих стандартов оказания медицинской помощи.
Прогноз рецидива кариеса зубов определяли по разработанной В.А. Проходной (2014) методике двухступенчатого клинико-лабораторного прогнозирования [5, 11]. Первый клинический этап работы стоматолога с беременной включал анкетирование, уточнение по обменной карте таких гестационных осложнений, как гестоз, железодефицитная анемия, гестационный диабет, артериальная гипертензия, синдром задержки роста плода. В дальнейшем в ходе стоматологического обследования определяли индекс КПУ и коэффициент прогнозирования рецидива кариеса зубов. Если у беременной выявляли высокий риск рецидива кариеса зубов, то на следующем этапе осуществляли лабораторное исследование ротовой жидкости. Ротовую жидкость беременные собирали утром натощак. В биохимической лаборатории определяли концентрацию антимикробного белка лактоферрина и антимикробного пептида кателицидина LL37. Заключение о высоком риске рецидива кариеса зубов при беременности формировалось при условии, что в ротовой жидкости содержание лактоферрина превышало 3,08 мкг/мл, а концентрация кателицидина LL37 была ниже 1,9 пг/мл [6].
Для статистического анализа полученных данных использовали программу Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США).
Результаты
В основной (диспансерной) группе кариес зубов был диагностирован у 271 (89,1%) из 304 пациенток. После первого этапа обследования группу низкого риска рецидива кариеса зубов составили 153 (56,5% от общего числа) пациентки. При повторном стоматологическом осмотре лиц данной группы во II триместре беременности рецидив кариеса зубов был выявлен только у 8 (5,2%) из 153 женщин, а у 145 (94,8%) — кариесогенный статус не изменился.
На первом этапе из 271 пациентки была сформирована группа с высоким риском рецидива кариеса зубов, которая включала 118 (43,5%) беременных. На следующем этапе у этих женщин в ротовой жидкости лабораторным методом определяли концентрацию лактоферрина и кателицидина LL37. По методике В.А. Проходной (2014) уточняли риск рецидива кариеса зубов. Частота определения высокого риска рецидива кариеса зубов составила 35,8%, низкого риска — 64,2%. В контрольной группе кариес зубов выявлен у 182 (87,9%) из 207 женщин.
По итогам лабораторного обследования у 97 (82,2%) из 118 женщин высокий риск рецидива кариеса зубов подтвердился. У 21 (17,8%) из 118 женщин оценка кариесогенной прогностической ситуации по итогам клинического и лабораторного метода исследования не совпала, и они перешли в группу низкого риска.
Дальнейшее наблюдение за пациентками во II и III триместрах показало, что у 84 (86,6%) из 97 женщин, у которых высокий риск рецидива кариеса зубов был выявлен одновременно по итогам использования клинической и лабораторной моделей прогноза, наблюдали рецидив заболевания, т.е. высокий риск реализовался в прогнозируемое состояние. Согласно методам оценки диагностической эффективности, чувствительность комбинированного клинико-лабораторного метода прогноза рецидива кариеса зубов при беременности составила 86,6% (95% доверительный интервал (ДИ) 71,2—95,6%).
У 160 пациенток диспансерной группы рецидив кариеса зубов не был выявлен во II и III триместрах беременности, т.е. благоприятная прогностическая ситуация подтвердилась. По соответствующей статистической таблице сопряжения была рассчитана диагностическая специфичность клинической модели прогноза, составившая 94,8% (95% ДИ 80,4—99,1%), и лабораторной модели — 92% (95% ДИ 76,8—96,7%).
При выявлении высокого риска рецидива кариеса зубов после двухэтапного исследования клиническим и лабораторным способами такая пациентка направлялась на консультацию к врачу-иммунологу для более углубленного исследования состояния местного врожденного иммунитета рта, системных иммунных механизмов, лежащих в основе частого рецидивирования патологических процессов. При этом лечащий стоматолог осуществлял у такой пациентки ежемесячный контроль состояния органов и тканей рта и его гигиенического состояния.
Доля пациенток диспансерной группы с рецидивом заболевания из 271 на заключительном этапе наблюдения составила 36,2% (98 женщины), а в контрольной группе из 207 — 43,0% (89 женщин)
Оценка различия долей с использованием критерия χ2 не выявила статистически значимого различия частоты рецидива кариеса зубов в диспансерной и контрольной группах (χ2=2,3; p=0,13). Между тем у пациенток диспансерной группы рецидив заболевания был выявлен своевременно, что позволило провести адекватное лечение кариеса.
Средние значения индексов КПУз в течение беременности у пациенток диспансерной и контрольной групп представлены в таблице.
Изменение индекса КПУз (M±m) при беременности у пациенток с кариесом зубов диспансерной и контрольной групп, %
| Группа | Этап наблюдения | ||
| I триместр (8—12 нед) | II триместр (13—27 нед) | III триместр (28—40 нед) | |
| Диспансерная группа с кариесом зубов (n=271) | 8,45±0,35 | 8,53±0,49 | 11,08±0,54* |
| Контрольная группа (n=207) | 9,28±0,49 | 9,35±0,63 | 12,63±0,77 |
Примечание. * — статистически значимые отличия по сравнению с группой диспансеризации (p<0,05).
Сравнительный анализ показателей выявил, что в диспансерной группе в III триместре беременности индекс КПУз был на 12,3% (p<0,05) ниже, чем в контрольной группе.
Заключение
Прогнозирование рецидива кариеса зубов и мониторинг за состоянием беременных с высоким риском развития кариеса зубов в течение гестационного периода позволяют остановить развитие кариеса зубов.
Применение системы оказания стоматологической лечебно-профилактической помощи в виде диспансерного наблюдения, мониторинга и динамического прогнозирования риска рецидива кариеса у беременных с кариесом зубов и высоким риском его прогрессирования позволяет обеспечить сохранное состояние стоматологического здоровья.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.