В настоящее время патологические процессы полости носа и околоносовых пазух являются наиболее распространенными заболеваниями верхних дыхательных путей. Отмечается ежегодный рост частоты встречаемости этой патологии на 1,5—2%, в том числе как возможных осложнений после перенесенной коронавирусной инфекции [1].

Одним из серьезных осложнений COVID-19, имеющим мультиклинические проявления, является тромбоз сосудов разного диаметра и локализации. У пациентов с COVID-19 регистрировались очевидные нарушения свертываемости с выявлением крупных тромбов в сосудах легочных артерий, головного мозга, почек, печени [2, 3]. Также существуют косвенные клинические признаки тромбоза на микроциркуляторном уровне, который прижизненно доказать довольно сложно. Причинами летальности среди людей молодого возраста стали острые нарушения мозгового кровообращения, более 40% смертей от COVID-19 пациентов различного возрастного диапазона были вызваны острой коронарной патологией [2—5]. Очень важной особенностью развития патологических процессов COVID-19 является отсроченная высокая вероятность развития ишемической болезни сердца и инсульта.

Многие авторы указывают на то, что гиперкоагуляция у пациентов с COVID-19 предположительно связана с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов. Цитопатическое повреждающее действие вируса возникает вследствие разрушения аэрогематического барьера при виремии с повреждением эндотелия сосудов. Повреждающее воздействие на эндотелий сосудов и активация свертывания крови вызывает «воспалительно-коагуляционный (тромботический) торнадо», а также развитие системного васкулита с поражением сосудов мелкого и среднего калибра.

В доступной литературе мы не встретили сообщений о воспалительно-деструктивном поражении костей средней зоны лица, носа и околоносовых пазух у пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции.

В нашем исследовании оценивались представленные эпидемиологические и патогенетические механизмы развития COVID-19 в лечении больных, у которых было обнаружено осложнение в виде остеонекроза верхней челюсти. На основе клинико-рентгенологической характеристики пациентов представлен клинический пример больной, находившейся на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы.

Пациентка Ш., 45 лет, поступила с диагнозом «хронический остеомиелит верхней челюсти справа. Хронический правосторонний гаймороэтмоидит. Дефект слизистой оболочки твердого неба справа. Ороантральное соустье справа. Кератит правого глаза. Сахарный диабет 2-го типа. Ожирение 1 ст. Гипертоническая болезнь в анамнезе».

Состояние после гаймороэтмоидотомии, вскрытия абсцесса крылонебной ямки, орбитотомии внутриротовым доступом справа (из выписного эпикриза по месту жительства).

На момент госпитализации пациентка предъявляла жалобы на заложенность носа, гнусавость, гнойное отделяемое из носа, тяжесть в области щеки справа, покраснение глаза, дефект слизистой оболочки в полости рта.

Со слов пациентки, находилась на стационарном лечении по поводу вирусной пневмонии с 29.08.20 по 09.09.20, во время лечения отметила онемение правой половины лица и отек мягких тканей лица. Из предоставленной медицинской документации следует, что пациентка выписана из стационара по собственному желанию, рекомендации — наблюдение отоларинголога и невролога по месту жительства.

После выписки пациентка амбулаторно консультирована неврологом, поставлен диагноз «неврит лицевого нерва справа» и назначено физиотерапевтическое лечение. После физиопроцедур пациентка отметила ухудшение состояния, которое проявлялось в нарастании отека с полным закрытием правой глазной щели и болевым синдромом. С 23.09.20 по 28.09.20 больная находилась на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа с диагнозом «острый гнойный правосторонний гайморит, осложненный остеомиелитом верхней челюсти; отек ретробульбарных тканей, вторичный экзофтальм, эрозия роговицы правого глаза, птоз верхнего века справа, неврит зрительного нерва справа». 02.10.20 под общим обезболиванием проведена операция в объеме: гаймороэтмоидотомия, вскрытие абсцесса крылонебной ямки справа. В послеоперационном периоде без положительной динамики. 07.10.20 произведена ревизия послеоперационной раны, вскрытие правой орбиты под местной анестезией, затем выписана на амбулаторное долечивание.

В связи с отсутствием положительной динамики и сохранением вышеуказанных жалоб пациентка обратилась в приемное отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы и была госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии. При осмотре: конфигурация лица изменена за счет отека мягких тканей правой щечной области (рис. 1). Кожные покровы физиологической окраски, в складку собираются. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. Склера правого глаза инъецирована, определяется помутнение роговицы. Умеренный экзофтальм справа. Птоз верхнего века правого глаза. Носовое дыхание затруднено справа. Открывание рта в полном объеме, безболезненное. Акт глотания безболезненный. Носоротовая проба положительная. В полости рта: на твердом небе справа определяется дефект слизистой оболочки неправильной формы, размерами 3,5×3,0 см (рис. 2). Костная ткань дна дефекта узурированная, грязно-серого цвета, из-под десневого края скудное гнойное отделяемое, по краям раны грануляционная ткань. Определяется дефект костной ткани, сообщающейся с полостью правой верхнечелюстной пазухи. При промывании пазухи через дефект отмечено мутное отделяемое. Пальпация данной области безболезненна. Частичная потеря зубов, вторичная адентия. Перкуссия зубов отрицательная. На альвеолярной части верхней челюсти справа по переходной складке в проекции отсутствующих зубов 1.4—1.7 определяется дефект слизистой оболочки неправильной формы, размерами 1,5×1,0 см, дно дефекта имеет узурированную кость, грязно-серого цвета, определяется сообщение с пазухой через послеоперационное перфорационное окно передней стенки данной области (рис. 3, 4).

Рис. 1. Пастозность мягких тканей и свищевой ход в проекции остеонекроза костей средней зоны лица справа.

Рис. 2. Вид твердого неба пациентки с остеонекрозом альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба справа.

Рис. 3. Вид преддверия полости рта пациентки с остеонекрозом.

Рис. 4. Вид верхнечелюстной пазухи пациентки с остеонекрозом.

По данным КТ с внутривенным болюсным контрастированием определяется зона деструкции верхней челюсти с частичным разрушением и отслоением кортикального слоя в области 1.1—1.5 и 2.1, 2.2 зубов, под кортикальным слоем мягкотканные включения с пузырьками газа. Деструкция твердого неба, утолщение слизистой оболочки в проекции носовой перегородки справа. Определяется деструкция практически всех стенок правой верхнечелюстной пазухи с патологическими переломами и смещением отростков, на этом фоне определяется патологическое пристеночное содержимое с утолщением слизистой оболочки до 1,0 см. Инфильтрация мягких тканей в подглазничной, носовой и щечной областях справа, в области слезного канала справа. Деструкция заднелатеральной стенки правой верхнечелюстной пазухи распространяется на основание крыловидных отростков. Деструкция нижней стенки орбиты справа с распространением на лобный отросток скуловой дуги с инфильтрацией мягких тканей нижней части орбиты. Деструкция нижней части медиальной стенки правой орбиты. Патологическое содержимое в ячейках решетчатого лабиринта справа. Деструкция кортикального слоя верхней челюсти слева по переднему краю в области 2.1, 2.2 зубов. Патологическое содержимое в барабанных полостях и сосцевидных отростках височных костей не определяется. При внутривенном контрастировании выявляется сужение дистальных мелких ветвей наружной сонной артерии справа в области крыловидно-небной ямки (рис. 5, 6).

Рис. 5. Мультиспиральные компьютерные томограммы: фронтальный (а) и аксиальный (б) срезы.

Деструкция верхней челюсти и скуловой кости справа с формированием секвестров. Дефект внутренней и нижней стенок верхнечелюстной пазухи, альвеолярного отростка верхней челюсти, носовых раковин, утолщена слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи справа.

Рис. 6. Мультиспиральная компьютерная томограмма: трехмерная реконструкция изображения.

Деструкция и дефект передней стенки верхнечелюстной пазухи, тела скуловой кости, альвеолярного отростка верхней челюсти справа.

По данным электроодонтодиагностики зубы 1.3—1.1, 2.1, 2.2. не превышают параметры в 20 мкА.

Ход операции: под эндотрахеальным наркозом после предварительной гидропрепаровки 0,9% физиологическим раствором проведена мобилизация слизисто-надкостничного лоскута вокруг дефекта альвеолярного отростка и твердого неба справа. Проведена ревизия верхнечелюстной пазухи, удалены грануляции, измененная слизистая, некротизированная кость в пределах видимых здоровых тканей, ревизия решетчатой кости, искусственного соустья синуса с нижним носовым ходом. Кюретаж патологически измененной костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба. Тампонада верхнечелюстной пазухи. Мягкие ткани мобилизованы и деэпителизированы, ушиты двухрядными узловыми швами. Гемостаз по ходу операции.

В послеоперационном периоде пациентке назначена многокомпонентная терапия: антибактериальная терапия, гормональная терапия (преднизолон 60 мг/сут), ингибиторы протеолиза, витаминотерапия, антикоагулянты, а также препараты, предупреждающие появление стресс-язв, местное лечение. На фоне проводимой терапии общее состояние пациентки улучшилось, отек мягких тканей средней зоны лица слева регрессировал. Пациентка выписана с рекомендациями продолжать противовоспалительное и местное лечение в амбулаторных условиях с динамическим наблюдением врача стоматолога-хирурга, офтальмолога, отоларинголога, терапевта по месту жительства.

Опыт оказания специализированной медицинской помощи 11 пациентам в возрасте от 28 до 76 лет с COVID-индуцированным остеонекрозом лицевых костей позволяет сделать следующие выводы:

Возраст пациентов в 65% случаев составлял от 35 до 55 лет.

Осложнения в виде остеонекроза челюсти манифестировали спустя 2—7 мес после диагностики COVID-19, в 72% случаев до клинических проявлений остеонекроза проходило 2—5 мес.

У 70% больных отмечалось легкое течение COVID-19, без поражения легких, у 30% — поражение легких по типу КТ I.

У всех пациентов развитию остеонекроза предшествовало возникновение неврита и невралгии лицевого и тройничного нервов, развивавшихся через 1—2 мес после диагностики. У 50% больных отмечались признаки неврита I и II ветвей лицевого нерва, в 100% случаев выявлялись неврит и невралгия I и II ветвей тройничного нерва.

Клинические признаки остеонекроза во всех случаях манифестировали с обнажением альвеолярного отростка верхней челюсти. В 70% случаев зубы в зоне формирования некроза не имели патологического процесса — периодонтита или пародонтита.

В 40% случаев при гистологическом исследовании удаленных участков кости выявлены грибы рода Mucormycosis, при этом наличие грибковой флоры не имело связи с длительностью и дозировкой назначения стероидных препаратов.

Клинические признаки в значительной мере запаздывают относительно начала развития остеонекроза челюстей.

Поражение только костей средней зоны лица в 68% случаев происходило на правой стороне.

Патологический процесс развивался в нескольких костях, для которых воспалительный процесс крайне нехарактерен, — скуловой (тело и отростки), небной, решетчатой, основной.

Верхняя челюсть поражается в области альвеолярного отростка, тела, скулового, лобного, небного отростков.

Во всех наблюдениях отмечались признаки развития воспалительного процесса слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, лобной и основной пазух.

Характерна медленная секвестрация верхней челюсти. По данным собственных исследований, секвестр формируется в течение 3—5 мес. Считаем нецелесообразным использование данного критерия как основного при определении показаний к хирургическому лечению.

Проведенные исследования свидетельствуют, что некроз начинает формироваться в период клинических проявлений неврита лицевого и тройничного нерва. При этом посредством компьютерной томографии определяется распространенное поражение костей средней зоны лица. Начало деструкции кости с поражением небольшого участка костной ткани нам выявить не удалось.

Следовательно, на сегодняшний день мы можем констатировать необходимость проведения КТ-диагностики костей средней зоны лица в период манифестации неврита одного из черепных нервов.

Если говорить о распространенности поражения костей лицевого скелета, то следует отметить, что при рентгенологическом исследовании выявляется деструкция в пределах сразу нескольких костей: верхнечелюстной, решетчатой, небной, клиновидной, лобной и носовых. Во всех случаях наблюдения отсутствовали четкие границы деструкции костной ткани, что было подтверждено интраоперационно. Это обстоятельство осложняло хирургический этап лечения данных больных.

Обращают на себя внимание отсутствие четко выраженной клинико-рентгенологической границы некроза костей средней зоны лица, низкая потенция к регенерации, а также отсутствие грануляционной ткани по периферии дефекта.

Мягкотканый компонент воспаления у больных выражен в разной степени, у всех пациентов были признаки инфильтрации мягких тканей средней зоны лица. В 100% случаев имелись свищевые ходы в области альвеолярного отростка. В 30% случаев свищи образовывались у медиального угла глаза.

Таким образом, COVID-19-индуцированный остеонекроз костей верхней челюсти — тяжелое осложнение, которое требует мультидисциплинарного подхода в диагностике и персонализированного лечения больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.