Введение

Верхнечелюстная пазуха (ВЧП) является самой крупной из придаточных пазух носа [1, 2]. Функциональное назначение околоносовых пазух заключается в уменьшении относительного веса черепа, усилении голосового резонанса, увлажнении и нагревании вдыхаемого воздуха [3]. Воспалительные заболевания ВЧП способны привести к временной потере трудоспособности и в значительной степени ухудшить качество жизни пациента [4]. В ряде исследований установлено, что патологические процессы в околоносовых пазухах могут влиять на качество жизни людей сильнее, чем сердечно-сосудистые и легочные заболевания [5].

По данным литературы, люди в возрасте старше 25 лет в среднем переносят острый вирусный риносинусит от 2 до 5 раз в год, при этом дети и подростки переносят данное заболевание гораздо чаще [6, 7]. Значительная часть вирусных поражений околоносовых пазух осложняются бактериальной инфекцией [8]. Следовательно, поиск эффективных способов лечения указанных заболеваний обоснованно является востребованным.

Основу лечения верхнечелюстного синусита (ВЧС) составляет местная и системная медикаментозная терапия, однако при недостаточной эффективности лекарственной терапии и тяжелых формах ВЧС врачи-оториноларингологи могут использовать различные методы дренирования ВЧП. На сегодняшний день выделяют инвазивные и неинвазивные способы дренирования ВЧП. Инвазивные методы включают в себя пункцию и баллонную синус-дилатацию естественного соустья ВЧП [9]. Среди неинвазивных способов лечения можно выделить следующие: метод перемещения жидкости по Проетцу, применение назальных катетеров и баллонную вакуумную катетеризацию катетером «ЯМИК». Осложненные формы ВЧС, не поддающиеся консервативным методам лечения, являются показанием к хирургическому лечению с формированием стойкой риноантростомы [10, 11].

Дренирование ВЧП — это инструментальный процесс очищения пазухи от жидкостного содержимого (экссудата). Данная манипуляция позволяет быстро облегчить состояние пациента и ускорить процесс выздоровления [12, 13].

По данным годовой отчетной документации поликлинического звена системы здравоохранения города Москвы, за период 2013—2017 гг. отмечено увеличение числа пациентов с острым синуситом в 1,9 раза по сравнению с предыдущими 15 годами. Число проведенных пункций ВЧП, несмотря на тенденцию к уменьшению, остается высоким [14].

Цель исследования — выполнить анализ методов активного дренирования ВЧП при остром бактериальном ВЧС по данным литературы.

Материал и методы

Проведен анализ современных публикаций в отечественной и зарубежной литературе. Поиск выполнен в библиографических базах данных eLibrary, PubMed, Medline, Google Scholar, Web of Science по ключевым словам: «методы дренирования (drainage methods)»; «пункция (puncture)»; «верхнечелюстная пазуха (maxillary sinus)»; «Ямик-катетер (Yamik catheter)»; «синус катетер (sinus catheter)»; «Проетц (Proetz)»; «пункционная игла (puncture needle)»; «баллонная синус-дилатация (balloon sinus dilation)». Определяли наиболее распространенные методы активного дренирования ВЧП, их характеристики, преимущества и результаты. Особое внимание уделено инвазивным методам дренирования ВЧП.

Результаты

Инвазивные методы дренирования верхнечелюстной пазухи

Пункция верхнечелюстной пазухи

Пункция ВЧП имеет долгую историю, уходящую в XVIII век, когда пункцию выполняли через средний носовой ход (J. Hunter, 1728—1793 гг.) [15]. В 1898 г. пункция ВЧП выполнена через нижний носовой ход M. Hajek. Этот метод и сохранился до нашего времени как наиболее оптимальный [16]. Известные инструменты для дренирования ВЧП: троакар J. Mikulicz-Radecki, разработанный в 1887 г. для формирования антростомы в нижнем носовом ходе размером 1×2 см; канюля с иглой для пункции E. Lichwitz, разработанная в 1890 г.; игла Куликовского, предложенная профессором Г.Г. Куликовским в 1938 г. [17]. В нашей стране на протяжении более 80 лет для пункции ВЧП используется игла Куликовского, которая практически не претерпела никаких изменений. Только в 2014 г. А.П. Мирошниченко и Е.Н. Степанов предложили модернизированную иглу, схожую с иглой Куликовского, преимуществами которой являются ее одноразовое использование, пластиковая рукоять, которая, в свою очередь, служит ограничителем ввода иглы в пазуху, и диаметр канюли для присоединения к стандартным одноразовым шприцам [18].

В клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации по лечению острого синусита отмечено, что пункция ВЧП может быть выполнена при среднетяжелых и тяжелых формах ВЧС [19]. Показанием является наличие патологического содержимого в пазухе по данным рентгенологических исследований при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 5—6 дней.

Пункция ВЧП позволяет промыть антисептическим раствором пораженную пазуху, удалить из нее патологический секрет, ввести антибактериальный препарат [20]. По данным Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова, пункция и промывание ВЧП позволяют устранить блокаду ее естественного соустья, а регулярное удаление содержимого при гнойном синусите в 2—3 раза повышает содержание комплемента и иммуноглобулинов в воспаленной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты [21].

Пункция ВЧП не только является методом инструментального лечения ВЧС, но и позволяет получить материал для дальнейшего микробиологического исследования с подбором специфической антибактериальной терапии в соответствии с выявленным бактериальным возбудителем, что подтверждено рядом отечественных и зарубежных исследователей [22].

В 2015 г. отечественные авторы проводили исследование мукоцилиарной активности эпителия слизистой оболочки полости носа и состояния местного иммунитета при использовании азотной кремнистой воды в комплексном лечении больных с острым бактериальным синуситом. В исследовании участвовали 120 больных с острым гнойным синуситом и 15 здоровых лиц. Пациенты были разделены на две группы, пациентам 1-й группы проводили стандартную медикаментозную терапию, пункцию ВЧП с введением антибиотика, пациентам 2-й группы — стандартное медикаментозное лечение, пункцию ВЧП с введением минеральной воды, эндоназальный электрофорез с минеральной водой по разработанной авторами исследования методике. Клиническая эффективность применения минеральной воды для элиминационной терапии и электрофореза обусловлена улучшением мукоцилиарного клиренса, снижением воспалительной реакции, коррекцией местных факторов иммунной защиты [23]. Данное исследование доказывает эффективность пункционной терапии ВЧС как надежного способа введения местных противовоспалительных препаратов.

Пункция верхнечелюстной пазухи — эффективный метод лечения бактериального синусита

Эффективность пункционного метода лечения подтверждена в различных исследованиях в Российской Федерации. По данным одного из последних исследований, проведенного С.А. Горбуновым и соавт., выявлено, что однократная пункция статистически значимо повышала качество жизни, снижала выраженность эндоскопических проявлений на 5—6-е сутки лечения, а также уменьшала лицевую боль через 30 мин после процедуры [24]. Согласно анализу клинических результатов в исследованиях J.C. Vogan и соавт., пункция ВЧП зарекомендовала себя как эффективный метод лечения острого бактериального ВЧС [25]. По данным Л.В. Малыгиной и соавт., эвакуация патологического содержимого пазухи в значительной степени способствует возобновлению естественного дренажа пазухи [26]. J.A. Mendes Neto и соавт. провели ретроспективное исследование, в котором изучали 27 пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, с лихорадкой неизвестного происхождения и признаками синусита по данным компьютерной томографии, которым проведена пункция ВЧП. После пункции ВЧП лихорадка снизилась у 70,4% больных. Авторы пришли к выводу, что пункция ВЧП, выполняемая у постели больного, является важным диагностическим и лечебным методом у пациентов в критическом состоянии [27]. К настоящему моменту нет единого подхода к выбору частоты и количества проведения пункций при ВЧС [28].

Некоторые исследователи сообщают о низкой эффективности пункции ВЧП, приводя примеры достаточного эффекта от системной антибиотикотерапии [29—32]. Различия в выводах об эффективности пункционного метода лечения могут быть обусловлены различиями в параметрах выборки пациентов, включенных в исследование [33]. Известно также, что длительная антибактериальная терапия может привести к дисбактериозу, снижению интенсивности специфического иммунного ответа и фагоцитоза, что, в свою очередь, может провоцировать рецидивы и хронизацию воспалительного процесса [34, 35].

Несмотря на то что пункция ВЧП при правильном выполнении является безопасной процедурой, при нарушении техники проведения данная манипуляция может сопровождаться такими осложнениями, как глазничная, щечная пункция, кровотечение, воздушная эмболия [36]. При блоке естественного соустья ВЧП промывание пазухи затруднено, сопровождается болью и давлением на области проекции пазухи, и требуется установка второй иглы для промывания [37]. Потенциальный риск осложнений при выполнении манипуляции стал основной причиной невключения пункционного метода лечения в европейские согласительные документы [38].

Исследование болевых ощущений при проведении пункции верхнечелюстной пазухи

S. Taboni и соавт. проводили исследование с острым бактериальным ВЧС по оценке субъективных ощущений при проведении пункции ВЧП у 200 пациентов. В исследуемой группе выполняли пункцию под местной анестезией. Ощущения опрошенных пациентов оценены по визуальной аналоговой шкале. Более 54% пациентов отметили, что перенесли данную процедуру легче, чем ожидали. У 32% пациентов ожидания от процедуры совпали с реальностью, а остальные 14% перенесли хуже, чем ожидали. При этом более 90% респондентов ответили, что повторили бы данную процедуру при необходимости. Анализ результатов показал, что 70% пациентов выбрали бы местную анестезию, а 30% пациентов предпочли бы проведение данной манипуляции под наркозом [39].

Исследование L.J. Sowerby и соавт. посвящено терапии 120 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет с острым риносинуситом [40]. Всем этим пациентам выполнена пункция ВЧП. Манипуляция проводилась под местной анестезией. Пациенты оценивали уровень боли до пункции, во время и после нее по 10-балльной шкале. Самым болезненным этапом для респондентов оказался момент местной анестезии, который пациенты оценили на 2,9 балла (среднее значение). Сама пункция ВЧП оценена респондентами на 2,5 балла. M. Masalha и соавт. проводили подобное исследование, в котором ощущение боли при пункции ВЧП имело в среднем минимальные значения 1,7 балла из 10 [41].

Использование набора для пункции Sinoject

В 1995 г. P. Wenig и соавт. представлен метод, с помощью которого может быть выполнена пункция ВЧП с использованием набора для пункции Sinoject. Этот метод был применен у 36 пациентов. Применение набора позволило провести пункцию ВЧП с минимальной травмой медиальной стенки ВЧП. За счет того, что пункционная игла вводится с помощью пружинящей катушки на глубину не более 1 см, значительно снижается риск повреждения соседних структур. При пункции в ВЧП одномоментно с иглой вводится небольшая дренажная трубка. Манипуляция практически не сопровождается кровоточивостью, в связи с чем особенно рекомендуется для использования у пациентов с нарушениями свертываемости крови. Использование постоянного дренажа ВЧП, по данным авторов, сокращает время лечения пациентов. Представленный способ дренирования ВЧП позволяет избежать повторных пункций пазухи. Дренаж позволяет проводить ежедневное промывание пазухи физиологическим раствором и лекарственными препаратами (муколитическими, антибактериальными), а также выполнить бактериологическое исследование отделяемого из пазухи. Постоянный дренаж ВЧП обеспечивает оксигенацию пазухи, препятствуя развитию анаэробной инфекции. Неглубокий ввод прокалывающей иглы снижает риск повреждений окружающих структур. Данный метод позволяет минимально травматично и практически безболезненно провести пункцию ВЧП пациента [42]. В нашей стране описанный выше метод не получил распространения из-за отсутствия регистрации данного медицинского изделия.

Баллонная синус-дилатация

Метод баллонной синус-дилатации (БСД) соустья ВЧП разработан в 2005 г. американскими хирургами Питером Кэшманом и Джеймсом Стаматисом. В основе предложенного ими метода лежит использование специального баллонного катетера для расширения естественного соустья околоносовых пазух, процедура выполняется под контролем эндоскопа с помощью специального световода и специального ирригационного катетера для удаления патологического содержимого из пазухи и позволяет уменьшить риск повреждения окружающих тканей и сократить время восстановительного периода после процедуры. С тех пор метод стал широко применяться в лечении тяжелых форм ВЧС и получил подтверждение своей эффективности в многочисленных клинических исследованиях [43]. В одной из обзорных статей, опубликованных в журнале Rhinology в 2018 г., рассмотрены результаты различных клинических исследований БСД ВЧП. Из анализа данных 11 исследований с участием более 800 пациентов становится понятно, что БСД ВЧП позволяет значительно снизить выраженность симптомов заболевания и повысить качество жизни у большинства пациентов. Кроме того, этот метод связан со значительно меньшим количеством осложнений по сравнению с классической пункцией ВЧП [44]. Однако БСД ВЧП может быть менее эффективной у некоторых пациентов с анатомическими особенностями ВЧП. Кроме того, как и любая процедура, БСД ВЧП также может иметь риск и осложнения, такие как кровотечение или инфицирование окружающих тканей. В целом большинство исследований указывают на то, что БСД ВЧП является безопасной и эффективной процедурой для лечения тяжелых форм ВЧС. Для получения наилучшего результата может потребоваться комбинация БСД ВЧП с медикаментозной терапией. Можно считать, что БСД ВЧП представляет собой перспективный метод лечения тяжелых форм ВЧС, который может быть эффективен и безопасен для большинства пациентов [45], но данный метод требует дорогостоящего технологического оснащения и высокого профессионализма. Кроме того, нужно учитывать малоэффективность метода при анатомических деформациях костных структур полости носа и ВЧП. Таким образом, рассмотренный метод на данный момент не может быть широко тиражирован в клиническую практику, особенно при лечении острых форм ВЧС.

Неинвазивные методы дренирования верхнечелюстной пазухи

Одним из неинвазивных способов лечения ВЧС является применение синус-катетера «ЯМИК». Синус-катетер «ЯМИК» разработан как устройство для местного лечения острого синусита в 1980 г. В.С. Козловым и Г.И. Марковым [46]. Катетер создает перемежающееся положительное и отрицательное внутриносовое давление после герметизации полости носа двумя надувными манжетами. Катетер одновременно используется для эвакуации слизи и выделений, а также для введения антисептических, антибактериальных или противогрибковых препаратов.

A. Neher и соавт. провели исследование для оценки эффективности синус-катетера «ЯМИК» у пациентов с острым гнойным риносинуситом, а также у пациентов, ранее перенесших операцию на околоносовых пазухах (ОНП) по поводу хронического риносинусита. Пролечены 20 больных. При каждом посещении оценивались клинические симптомы, результаты передней риноскопии, эндоскопии и ультразвукового исследования. Заболевание полностью разрешилось в течение 10 дней лечения у 17 из 20 пациентов. Прекратили лечение 2 пациента после повторных посещений, продемонстрировав лишь кратковременное улучшение. Один пациент почувствовал дискомфорт во время применения синус-катетера «ЯМИК» и не продолжил лечение. Результаты показали, что синус-катетер «ЯМИК» может быть эффективен в лечении острого риносинусита и, вероятно, обострений синусита в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших функциональные эндоназальные эндоскопические хирургические вмешательства [47].

K. Furukido и соавт. выяснили, что синус-катетер «ЯМИК» эффективен и при аллергическом риносинусите. Авторы применили синус-катетер «ЯМИК» в 10 случаях острого аллергического риносинусита и в 20 случаях риносинусита без аллергии. У пациентов обеих групп сравнивали клинические симптомы, эндоскопические данные и интенсивность патологического понижения прозрачности ОНП на рентгенограммах. Результаты не показали существенных различий в эффективности применения синус-катетера «ЯМИК» между пациентами обеих групп [48].

В 2010 г. П.Е. Крайнюковым и Э.Ф. Мелконяном проанализированы результаты терапии 966 пациентов с острым и хроническим синуситом. Медикаментозное лечение без дренирования ВЧП проводилось у 211 пациентов, при этом пункционный метод применен у 688 человек. У 67 пациентов с синуситом основной и лобной пазух использовали синус-катетер «ЯМИК» в сочетании с консервативным лечением, что позволило избежать в дальнейшем хирургического лечения. Это доказывает, что своевременно проведенное дренирование околоносовых пазух в сочетании с консервативным лечением позволяет избегать осложнений [49].

В качестве альтернативного неинвазивного метода лечения ВЧП С.С. Лиманский и О.В. Кондрашова в 2013 г. предложили для промывания и зондирования ВЧП канюлю, конструкция которой имеет длину 9 см и S-образную форму. Данный метод использован как основной при лечении острого ВЧС и при обострении хронического ВЧС. Зондирование проводилось через основное или дополнительное естественное соустье, которое находится в передней или задней фонтанелле. Авторы получили положительные результаты, а накопление опыта влияло на увеличение частоты успешных зондирований. В 2003 г. при лечении детей старше 3 лет процедура была успешной только в 70% случаев, тогда как к 2013 г. успеха в проведении манипуляции удавалось достичь практически всегда, что объясняется накоплением опыта врача в использовании данного метода [50]. Несмотря на положительный опыт специалистов, данная процедура не получила популярности среди оториноларингологов, так как представляет собой не очень надежный способ дренирования ВЧП из-за анатомических особенностей строения крючковидного отростка: без его значительной травматизации не представляется возможным введение канюли в ВЧП. В данном контексте нет однозначного понимания, как можно отнести данную манипуляцию к неинвазивным методам дренирования ВЧП, хотя в своей работе авторы убедительно показывают повышение эффективности и безопасности манипуляции по мере увеличения опыта врача.

Метод перемещения жидкости по Проетцу — это метод, который используется для эвакуации патологического содержимого из полости носа и носоглотки посредством введения жидкости в одну половину полости носа и ее выталкивания через другую половину полости носа. Данный способ предложен в 1926 г. американским врачом Артуром Проетцом. Метод может быть эффективным, но также может сопровождаться риском травмы слизистой оболочки полости носа и носоглотки. Кроме того, при использовании этого метода могут возникнуть другие осложнения, такие как генерализация инфекции, аллергическая реакция на используемую жидкость или повреждение слуховой трубы при неправильном введении жидкости в полость носа и положении головы пациента [51]. По результатам многих исследований, остается вопрос эффективности проведения данной процедуры в отношении дренирования ВЧП из-за анатомического расположения соустья ВЧП и характера воспалительных процессов, приводящих к отеку и сужению естественного соустья ВЧП. В итоге данный метод обычно применяется при легких формах воспаления околоносовых пазух, преимущественно в детской оториноларингологической практике, но малоэффективен при среднетяжелых и тяжелых формах острого синусита [52]. Исследование эффективности метода перемещения жидкости по Проетцу при остром бактериальном риносинусите у 50 пациентов, которые получали системные антибактериальные препараты, показало, что использование данного метода не влияет на течение заболевания, процедура оказалась безболезненной и значительно увеличивала длительность приема врача [24].

Заключение

Тенденция к поиску методов лечения острого бактериального верхнечелюстного синусита привела к разработке многих способов активного дренирования верхнечелюстной пазухи, имеющих как преимущества, так и недостатки. При инвазивном воздействии на естественное соустье верхнечелюстной пазухи возможны рубцовые изменения с последующим формированием блока естественного соустья. Подобные методы могут быть использованы при условии значительного технического оснащения, определенного опыта и достаточного времени. По сравнению с дорогостоящими и трудоемкими манипуляциями пункция верхнечелюстной пазухи является адекватным и оправданным методом при лечении острого и обострений верхнечелюстного синусита и наличии гнойного секрета. Упорные гнойно-экссудативные формы верхнечелюстного синусита при неэффективности консервативного лечения являются показанием к этой манипуляции. Если при воспалении в пазухе требуется постоянное дренирование, следует отдать предпочтение другим методам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.