Почти 150 лет мир использует величайшее изобретение человечества — местные анестетики для обезболивания медицинских вмешательств. Препараты для местного обезболивания постоянно совершенствуются с целью достижения максимально безопасной и эффективной формулы вещества. Однако как и все прочие лекарства, любой современный анестетик имеет противопоказания и дает побочные эффекты, неодинаково реализуемые у разных пациентов. Основные риски, связанные с применением местных анестетиков, по мнению большинства исследователей, можно свести к трем основным категориям: вегетососудистые реакции, системная токсичность и аллергические реакции (анафилаксия) [1—7]. Причем к угрожающим жизни состояниям из перечисленного можно отнести лишь последние два.

В последнее десятилетие интернет-контент от «mass media» до профессиональных источников наполнен большим количеством публикаций о смерти пациентов в период после местного обезболивания от анафилактического шока, отличающимися отсутствием необходимых для понимания истины подробностей и доказательств диагноза «анафилаксия». Однако, исходя из общемедицинской статистики и известных фактов о лекарственной аллергии, возникают большие сомнения в справедливости большинства подобных обвинительных приговоров [8].

Отечественная «статистика» анафилаксии, связанной с применением местных анестетиков, удивляет в первую очередь тем, что значительно расходится с мнением World Allergy Organization: «...наиболее частыми причинами анафилаксии из лекарственных средств являются чаще всего НПВС, нервно-мышечные блокирующие препараты и антибиотики...» [1—7]. На самом деле большинство побочных реакций на местные анестетики связано не с истинными аллергическими реакциями, а вегетососудистыми расстройствами, токсическими и истерическими нежелательными явлениями, а также побочным действием входящих в состав препаратов для анестезии компонентов [8—11]. Истинный уровень аллергических реакций на местные анестетики неизвестен в силу разных причин, одна из которых — элементарная ошибка на этапах классификации, кодирования, диагностики таких событий, что косвенно может приводить и к ошибочным судебно-медицинским заключениям [1]. «Лидеры мнений» в этой области знаний утверждают, что «...аллергия на местные анестетики описывается как крайне редкое событие: IgE-опосредованная аллергия к местным анестетикам составляет <1% всех неблагоприятных реакций при применении местных анестетиков...» [1, 3—7]. Прямым следствием такого рода непроверенной и недоказанной информации в «mass media» являются не только фобическая настороженность пациентов, но и неосознанная реакция врачей, в одночасье становящихся адептами стратегии «лечения без анестезии» или «под наркозом», имеющим свои собственные риски (из крайности в крайность). Именно поэтому столь важно в каждом конкретном случае выяснение истины, дающей четкое понимание и осознание имеющихся рисков при работе с местными анестетиками как для пациента, так и для врача.

Ключевую роль во всех «делах врачей» играет судебно-медицинская экспертиза. Ее заключение в большинстве случаев становится основой для судебного решения, хотя судья должен рассматривать его наравне с другими доказательствами. Следователи, понимающие в медицине на уровне «starting», отдают конкретный случай на рассмотрение специалистам, а те в свою очередь устанавливают, есть ли связь между действием или бездействием врача и смертью пациента. И это конфликт не между врачами и следователями, а между одними врачами и другими врачами. Кто же эти другие врачи? Патологоанатомы? Судебно-медицинские эксперты? Возможно... Но есть еще одна сторона проблемы. Не будем забывать, что иногда в процесс оказания помощи пациенту при экстренных и неотложных состояниях, возникших при лечебных манипуляциях, вовлекаются анестезиологи-реаниматологи, которые должны (учитывая компетенции профстандарта специальности) являться наиболее сильным «звеном» в таких ситуациях. Однако между понятиями «должное» и «реальное» не всегда стоит знак равенства, поэтому при неблагоприятных для пациента исходах «разбор полетов» по понятным причинам может заканчиваться непримиримым конфликтом всех действующих лиц и искажением фактов, что еще больше усложняет достоверную комплексную оценку событий.

Другая проблема заключается в том, что судьбоносные решения могут выносить судмедэксперты, не практикующие много лет, основывая выводы и заключения на «морально» и научно устаревшей информации (повод говорить об ошибках судмедэкспертов возник после широкой огласки в СМИ дела «пьяного мальчика», апелляционное постановление №22-5469/2019 от 13 августа 2019 г. по делу №22-5469/2019) [9]. Во многих случаях сложно оценить качество экспертизы и понять, на каком основании вынесен вердикт, так как отсутствует доступ к исходным документам, поэтому в каждом подобном деле нужно тщательно разбираться [10]. Кому разбираться? В первую очередь тому, кто является постоянным пользователем местного или общего обезболивания. Врач, столкнувшийся с такого рода инцидентом, имеет право ознакомиться с протоколом вскрытия. Но чтобы это право реализовать в полной мере, нужно хорошо понимать, «что искать и на что обращать внимание», ибо «спасение утопающих — дело рук самих утопающих».

Посмертная диагностика анафилаксии очень сложна и возможна только при исключении любой другой причины смерти с учетом результатов других обследований: точного анамнеза, полного танатологического исследования, включающего гистологические, лабораторные, иммунологические и прочие виды тестирования. Анафилактический шок как причина смерти не может основываться на положительности одного единственного типа исследования, поскольку этот признак вполне может быть характерен для других патологий. Установление диагноза анафилаксии в пред- или посмертной фазе проблематично ввиду проблем, еще нерешенных в международной научной литературе, из-за сложности патогенных факторов и патофизиологических процессов, которые его характеризуют. При судебно-медицинском вскрытии возникают дополнительные сложности в дифференциальной диагностике (не соответствующие истине/неточные/отсутствующие записи в медицинской документации, спорные/недостоверные показания свидетелей/участников события, отсутствующие необходимые прижизненные лабораторные исследования или функциональные показатели и пр.), благодаря чему судебный патологоанатом не может выразить мнение о достоверности анафилактической реакции. Однако так или иначе в обычных случаях посмертный диагноз смерти от анафилаксии продолжает основываться на исключении других причин смерти и косвенных данных [2—6, 9—12].

Существует ряд моментов, вполне доступных для понимания стоматологу: в первую очередь судебно-медицинской экспертизой должна быть установлена причинно-следственная связь между бездействием врача (в отношении к установлению аллергического анамнеза) и смертью (или вредом здоровью) пациента, которая оформляется выводом о том, что смерть (или вред здоровью) пациента наступили вследствие аллергической реакции. Таким образом, судебно-медицинская экспертиза должна указывать на наличие именно анафилактического шока (который потом обычно и фигурирует во всех постановлениях, заключениях, обвинительных приговорах, последующих публикациях в СМИ) с соответствующим криминалистическим профилем, а не «отека мозга», «острой сердечно-сосудистой недостаточности», «отека легких», «шоковой почки» и т.д., характерных для шока любой этиологии или иной «точки невозврата», вместе с тем никак не подтверждающих аллергическую этиологию события.

Немного теории, важной для понимания происходящего при анафилактическом шоке. Хорошо известно, что анафилактический шок является примером реакции гиперчувствительности немедленного типа, вызывающей в первую очередь гипоперфузию органов вследствие нарушений периферического кровообращения, вызванных реакцией антиген — антитело у сенсибилизированных субъектов на инородное вещество-триггер. Всякий раз, когда гипоперфузия осложняется повышенной проницаемостью капилляров, быстро происходит необратимое фатальное нарушение кровообращения (смерть от анафилаксии). Когда аллерген связывается с рецептором с высоким сродством, происходит активация мастоцитов (тучных клеток), что приводит к их дегрануляции с высвобождением первичных медиаторов (к вопросу о том, что искать в отчетах судмедэкспертов по проведенной аутопсии), таких как гистамин, аденозин, хемотаксические факторы, ферменты (триптазы, киназы), протеогликаны, и вторичных: лейкотриены, простагландины, факторы стимуляции агрегации тромбоцитов, цитокины, хемокины.

В первые 5, 10, 20, 30 или 60 мин (в среднем) после экспозиции антигена проявляется характерная симптоматика (в большинстве случаев 5—20 мин). В смертельных случаях между экспозицией аллергена и манифестом анафилаксии чаще всего очень короткий временной промежуток. Анафилактические реакции через 60 мин после экспозиции аллергена очень редки. Смертельные случаи при анафилаксии связаны главным образом с асфиксией (острым респираторным расстройством, вызванным отеком голосовой щели или обструкцией бронхов/бронхоспазмом), или с анафилактическим шоком (ведущий синдром — сердечно-сосудистый коллапс без клинически значимого дыхательного расстройства) [1—4]. Таким образом, тщательный анализ реальной (правдивой) поминутной хронологии событий в аспекте обсуждаемой проблемы крайне важен для достоверности оценок судмедэксперта.

Целью обзора явилось уточнение информации о достоверных маркерах клинической и посмертной анафилаксии, обеспечивающих однозначность и объективность судебно-медицинской экспертизы.

Специфические признаки (посмертные) аллергических реакций немедленного типа (с поправкой на то, что приведенные ниже данные могут меняться в зависимости от типа аллергена, способа введения и времени, прошедшего между экспозицией аллергена и смертью) [4—7, 10—12]:

1. Отек слизистой оболочки гортани и голосовых связок при асфиксии, вызванной анафилаксией (обращаем внимание на слово «отек», а не признаки повреждения слизистой оболочки дыхательного тракта вследствие травматичной экстренной интубации). Важно, что этот существенный признак анафилаксии часто трудно определить после смерти (даже если наличие такого отека признается во время попытки реанимации реаниматологом) ввиду посмертного изменения тканей.

2. Кровь пациента, погибшего от анафилаксии, изъятая путем венепункции, не гемолизируется (т.е. в пробирке не образуется сгусток красной крови) за счет индукции значительного количества гепарина.

3. Исследование в крови уровня IgE-антител к подозреваемому лекарственному аллергену — будет определяться его повышение (кстати, сывороточные иммуноглобулины класса Е стабильны и после смерти). Однако если есть отягощенный анамнез или подозрение на аллергию к определенным веществам, необходимо посмертное проведение тестов на определение IgE антител к подозреваемым лекарственным препаратам.

4. Гистамин характеризуется очень коротким периодом полураспада и не позволяет себя обнаружить при иммуногистохимических тестах аутопсии, однако...

5. Триптаза и химаза весьма стабильны после смерти и соответственно используются в международных протоколах посмертной диагностики острой анафилаксии (уровни могут оставаться высокими в течение нескольких дней в образце сыворотки трупной крови при комнатной температуре и в течение нескольких месяцев при замораживании). Определение дозировки этих ферментов, особенно β-триптазы, которая обычно высвобождается при дегрануляции тучных клеток, очень полезна при диагностике острой анафилаксии. Высокие уровни β-триптазы указывают на дегрануляцию тучных клеток и, следовательно, подтверждают диагноз анафилаксии (чем выше уровень β-триптазы в сыворотке крови, тем больше степень тяжести перенесенной анафилаксии). Концентрация триптазы в сыворотке посмертного образца >100 мкг/л будет соответствовать факту произошедшей анафилаксии, способствующей или являющейся причиной смерти при условии наличия соответствующих клинических или посмертных результатов.

6. С целью дифференциальной диагностики причины летального исхода от анафилаксии или лекарственной интоксикации ввиду передозировки необходимо определение концентрации активного анестетика в крови в целях достижения токсической дозы и самого факта его присутствия (неактивные метаболиты в моче неучитваются). Для лабораторных исследований лучше использовать образец периферической крови, а не центральной (преимущественно из бедренных сосудов), а также должен быть в обязательном порядке осуществлен забор стекловидного тела и мочи.

7. Если смерть наступила в течение 5—10 мин, одним из важных макроскопических признаков будет мультивисцеральный застой, связанный или не связанный с петехиальными кровоизлияниями (геморрагические петехии на респираторных и интерстициальных слизистых оболочках чаще свидетельствуют об асфиксическом компоненте смерти и обычно ассоциируются с почти немедленной смертью).

8. Накопление эозинофилов и тучных клеток в верхних и нижних дыхательных путях, печени и селезенке служат отличительной чертой анафилаксии. Однако положительность теста на тучные клетки в различных органах и тканях варьирует в зависимости от техники, используемой для фиксации и окрашивания. Так как посмертное окрашивание не может выявить дегранулированные тучные клетки во время анафилаксии, их базовая концентрация, как правило, недооценивается патологоанатомами.

9. В протоколе вскрытия обязательно должна фигурировать характеристика области экстренной инъекции адреналина и определена глубина проникновения иглы (от поверхности кожи к мышце). Это важное доказательство адекватности проведенных экстренных мероприятий.

10. Наличие отека легких может указывать на передозировку адреналина при реанимационных мероприятиях.

10. Некроз сердечной мышцы может свидетельствовать в пользу инотропной поддержки при реанимации (при анафилактическом шоке рекомендована вазопрессорная поддержка).

Выводы

Посмертная диагностика смерти от анафилаксии очень сложна и возможна только при исключении любой другой причины смерти с учетом результатов других обследований [4, 5, 9]:

1. Точного анамнеза, в том числе аллергологического и лекарственного (упоминание в документации ранее употребляемых местных анестетиков, антибиотиков или других лекарственных средств, вызывавших или не вызывавших побочные реакции). Наличие подписанной анкеты пациента и ИДС, свидетельствующих в пользу отсутствия у пациентов обсуждаемых рисков, позволяет врачу избежать ответственности (если анафилаксия будет доказана) на основании того, что прогнозировать наступление анафилактического шока в данном случае было невозможно. Анамнестические доказательства других патологических состояний, которые могут быть причиной смерти или ей способствовать, также помогут эксперту в поиске истины.

2. Клинической информации (показания свидетелей/участников события, перечень всех лекарственных веществ, использованных непосредственно перед запуском системного осложнения и во время реанимации с указанием времени, доз и путей введения, детальное описание проводимых реанимационных мероприятий).

3. Выполненного полноценного протокола вскрытия с гистологическим, иммуногистохимическим, серологическим и токсикологическим исследованиями. Этот диагноз, в частности в отношении медико-правового аспекта, не может основываться на положительном результате одного единственного типа исследования.

4. Обязательно присутствие в качестве эксперта аллерголога и/или клинического иммунолога для профессиональной интерпретации всех имеющихся материалов, связанных с такого рода событием.

5. Установление истины (причины смерти) важно в каждом конкретном случае неблагоприятного исхода лечения, что снизит долю системной ошибки в частоте аллергических реакций на фоне местного обезболивания и приведет к четкому пониманию имеющихся рисков при работе с местными анестетиками как для пациента, так и для врача.

6. Ввиду наличия «двойных стандартов» как в российском здравоохранении, так и в правовом поле, необходимо срочное создание руководства для врачей, использующих местные анестетики, под редакцией Стоматологической ассоциации России (СтАР) и Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), утвержденного Минздравом, для юридической защиты врачей при проведении малых инвазивных вмешательств. Данное руководство должно включать обязательный протокол введения местных анестетиков, учитывающий не только медленную скорость введения и аспирационную пробу, но и обязательную процедуру измерения артериального давления и пульса до введения лекарственного средства, с использованием тонометра с памятью или фото/видео регистрацией полученных данных, не снимая манжету с предплечья до достижения предполагаемой максимальной концентрации анестетика (объективное свидетельство правильности выполняемых действий врача и дифференциальная диагностика вегетососудистого коллапса от анафилаксии).

Наше здравоохранение имеет ряд экономических, социальных, правовых и отчасти политических проблем, требующих системных решений: достижения «прозрачности» нормативной базы в области здравоохранения, высокого профессионализма судебно-экспертной деятельности и четко оформленной документально позиции высших судов по квалификации деяний медработников. Разумеется, уголовная ответственность может наступать в случае, если произошедшее событие содержит признаки преступления, совершенного умышленно, и эти ситуации регулируются уголовным кодексом. Однако врачебная специальность нуждается в правовой декриминализации неблагоприятных последствий профессиональной деятельности, не связанных с халатностью, небрежностью или квалификацией. В медицине всегда будет существовать понятие обоснованного риска, а в экстремальной ситуации врач вынужден иногда принимать рискованные решения, чтобы спасти жизнь человека. А пока в России нет законодательной базы, которая бы полностью учитывала «тонкие» моменты и точно определяла понятие врачебной ошибки и вины врача, пока судмедэкспертиза игнорирует мировой опыт и имеющиеся протоколы посмертной диагностики, а также отсутствуют объективные критерии уровня образованности иных экспертов, стоматологу остается уповать лишь на самого себя в духе латинского изречения «Aut viam inveniam, aut faciam» [6—10].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.