Введение

Боль является неприятным сенсорным и эмоциональным переживанием, связанным с фактическим или потенциальным повреждением тканей [1]. В 1979 г. на съезде Международной ассоциации изучения боли это определение было принято основным [2]. Различные авторы, как отечественные [3—8], так и зарубежные [9—12], указывают на нетерпимый для пациента характер зубной боли.

В настоящее время преобладающим типом обезболивания на нижней челюсти является проводниковое, эффективность которого разными авторами оценивается в пределе от 77,6% [13, 14] до 89,4% [15]. В литературе можно встретить описание множества внутриротовых способов блокады как только нижнеальвеолярного, так и комплекса со щечным и язычным нервами, среди которых такие методы, как ощупывания, аподактильный по Верлоцкому, по Вейсбрему, по Г. Гоу-Гейтсу, в том числе в модификации С.А. Рабиновича и О.Н. Московца, по П.М. Егорову.

О возможностях применения инфильтрационного метода введения местноанестезирующего раствора для обезболивания зубов нижней челюсти в литературе сохраняется противоречивое представление. Так, в детской стоматологии отмечается сравнительно высокая эффективность техники [16, 17] при лечении кариеса зубов и его осложнений. Однако, по мнению Т.Г. Робустовой [18], низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти позволяет использовать ее только при удалении подвижных зубов фронтальной группы. С этим утверждением согласны ряд авторов [19, 20], указывающие на низкую эффективность инфильтрационной техники при проведении хирургических вмешательств, таких как удаление третьих моляров и имплантация в дистальном отделе нижней челюсти. Однако при лечении зубов, по данным литературы [21], допускается использование инфильтрационной анестезии на нижней челюсти как ведущего способа обезболивания. Так, сравнивая эффективность проводникового обезболивания 2% раствором лидокаина и инфильтрационного метода 4% раствором артикаина, предпочтения отдают последнему [22].

Цель исследования — изучить глубину аналгезии и динамику электровозбудимости пульпы зуба при проведении местной анестезии без компрессии и с таковой на депо местного анестетика.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 87 мужчин (средний возраст 36,8±5,02 года) и 93 женщины (средний возраст 30,43±2,14 года), которым по показаниям проводилось местное обезболивание инфильтрационного типа с компрессией и без таковой на область депо анестетика.

Суть методики заключается в следующем: предварительно наносился аппликационный гель на основе 20% бензокаина из-за его наименьшей гипотермической активности. Затем, спустя 2 мин, инъекция проводится ниже уровня переходной складки до наднадкостничного слоя иглой средней длины со скальпелевидным срезом, после чего выпускается 0,5—0,7 мл местного анестетика. После извлечения иглы осуществляется пальцевая компрессия области инъекции круговыми движениями, которая не должна сопровождаться болезненными ощущениями у пациента. Экспозиция компрессии составляет до 30 с. Инъекция осуществлялась 4% раствором артикаина с вазоконстриктором (эпинефрин) в концентрации 1:100 000 или 1:200 000.

Пациентов разделили на 2 группы в зависимости от использованной концентрации вазоконстриктора и 4% раствора артикаина. Температуру слизистой оболочки в области инъекции измеряли с помощью бесконтактного тепловизора марки CEM-ThermoDiagnostics через 3, 5 и 20 мин после инъекции и через 1 ч. Оценку электровозбудимости пульпы зуба осуществляли при помощи электроодонтодиагностики первого моляра через 1, 5, 10, 20 и 40 мин от начала исследования. Методика процедуры электроодонтодиагностики была следующей: пациенту предлагалось удерживать включенную кнопку на нейтральном электроде (предварительно обернув его увлажненной марлей), который тот фиксировал в руке. При исследовании зуба прикладывали активный электрод, через который осуществлялась передача электрического тока на зуб до тех пор, пока пациент не начинал ощущать минимальный дискомфорт. При этом осуществлялось размыкание электрической цепи путем разжатия кнопки, а цифровое табло аппарата сохраняло последнее показание тока. Критерием наступления пульпарной аналгезии служила электровозбудимость от 92 до 100 мкА.

Этапы исследования одобрены этическим комитетом ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол №06-17 от 12 июля 2017 г.).

Результаты

Инфильтрационная анестезия 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200 000 без техники давления сопровождалась следующей динамикой температуры: до инъекции 35,3 °C, через 3 мин 33,23±2,08 °C, через 5 мин 31,66±2,07 °C, через 30 мин 29,63±2,64 °C и через 60 мин 32,64±2,75 °C.

При использовании техники давления динамика отличалась усилением гипотермического эффекта в начале исследования. Так, до инъекции температура составляла 35,32 °C, через 3 мин — 31,97±0,8 °C, через 5 мин — 32,12±1,07 °C, через 30 мин — 30,31±0,86 °C и через 60 мин — 32,89±1,06 °C. Как видно на рис. 1, техника давления способствует сокращению времени наступления гипотермии в области целевого пункта.

Рис. 1. Динамика термических показателей депо инъекции при использовании 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000 с методикой компрессии и без таковой.

Динамика электровозбудимости пульпы первого моляра при использовании 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200 000 без давления была следующей (рис. 2): через 1 мин 58,3 мкА, через 5 мин 86,4 мкА, через 10 мин 89,6 мкА, через 20 мин 81,2 мкА и через 40 мин 68,3 мкА. При использовании техники давления динамика отличалась снижением электровозбудимости и более длительным сохранением эффекта: через 1 мин 64,2 мкА, через 5 мин 96,6 мкА, через 10 мин 92,2 мкА, через 20 мин 92,1 мкА и через 40 мин 79,4 мкА.

Рис. 2. Показатели динамики электровозбудимости пульпы первого моляра нижней челюсти при использовании 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000.

U-критерий Манна—Уитни для локальной гипотермии при использовании 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200 000 без компрессии и с компрессией составляет U_крит=27 (p=0,032), что делает зависимость значений статистически значимой.

Инфильтрационная анестезия 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:100 000 без компрессии сопровождалась следующей динамикой температуры: до инъекции 35,53 °C, через 3 мин 31,15±0,35 °C, через 5 мин 30,6±0,72 °C, через 30 мин 29,11±1,59 °C и через 60 мин 32,4±0,64 °C. При использовании техники давления динамика отличалась усилением гипотермического эффекта в начале исследования. Как видно на рис. 3, до инъекции температура составляла 35,51 °C, через 3 мин — 28,12±0,35 °C, через 5 мин — 29,11±0,72 °C, через 30 мин — 29,45±1,59 °C и через 60 мин — 31,1±0,64 °C.

Рис. 3. Динамика термических показателей депо инъекции при использовании 4% артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100 000 с методикой компрессии и без таковой.

U-критерий Манна—Уитни для локальной гипотермии при использовании 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:100 000 без компрессии и с компрессией составляет U_крит=25 (p=0,029), что делает зависимость значений статистически значимой.

Динамика электровозбудимости пульпы первого моляра при использовании 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:100 000 без метода давления была следующей (рис. 4): через 1 мин 61,1 мкА, через 5 мин 88,3 мкА, через 10 мин 90,6 мкА, через 20 мин 87,7 мкА и через 40 мин 71,2 мкА. При использовании техники давления динамика отличалась снижением электровозбудимости и более длительным сохранением эффекта: через 1 мин 68,1 мкА, через 5 мин 93,5 мкА, через 10 мин 97,2 мкА, через 20 мин 93,4 мкА и через 40 мин 75,8 мкА.

Рис. 4. Электровозбудимость пульпы первого моляра нижней челюсти при использовании 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100 000.

T-критерий Стьюдента указывает на наличие статистически значимой разницы использования 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:100 000 без давления и с давлением на область инъекции, так как полученное эмпирическое значение t_Эмп=13,2 находится в зоне статистической значимости (p≤0,05).

Коэффициент корреляции Спирмена (ρ) для локальной гипотермии при использовании 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:100 000 без давления и с давлением составляет 1,000, что соответствует функциональной связи по Чеддоку при наличии прямой связи между исследованиями. Количество категорий свободы (f) составляет 3, что при данном количестве степеней свободы составляет 1, это делает ρ_набл>ρ_крит зависимость значений статистически незначимой (p>0,05). При p≤0,05 мы проводили расчет U-критерия Манна—Уитни; полученное эмпирическое значение U_эмп(3) находится в зоне неопределенности. Это свидетельствует о том, что различия между группами испытуемых по данной шкале статистически значимы (p≤0,05).

Исследование электровозбудимости пульпы первого моляра показывает, что использование методики компрессии обеспечивает более быстрое проникновение раствора местного анестетика в альвеолярный отросток нижней челюсти. Эти результаты следует учитывать при лечении заболеваний твердых тканей и пульпы зуба моноинъекцией, а также при выполнении дополнительной анестезии на фоне невысокой эффективности проводникового обезболивания.

При сравнении результатов оценки электровозбудимости пульпы зуба в группе, в которой выполнялась инфильтрационная анестезия без компрессии и с таковой 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200 000, получена сильная и статистически значимая корреляция. При сравнении результатов оценки электровозбудимости пульпы зуба в группе, в которой выполнялась инфильтрационная анестезия без компрессии и с таковой 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:100 000, получена сильная и статистически высокозначимая корреляция.

Нами выявлены пациенты, у которых входная температура была ниже 35,4 °C, на месте инъекции отмечались эрозивные поражения слизистой оболочки при применении местных анестетиков с высокой (1:100 000) концентрацией вазоконстриктора.

В ходе исследования были получены данные, подтверждающие выраженное негативное влияние высоких доз вазоконстриктора на мягкие ткани, в которых возникают гипотермия, спазм сосудов, нарушение микроциркуляции и, как следствие, диссонанс в системе эпителий—соединительная ткань. Из-за продолжительной вазоконстрикции регенераторный потенциал тканей снижается. При этом показано, что различные концентрации вазоконстриктора влияют на тепловое излучение в области инъекции. Таким образом, предварительная оценка температуры области инъекции является важным диагностическим критерием, благодаря которому можно предотвратить или уменьшить риски, связанные с локальной ишемией тканей как в области, так и вблизи депо местной анестезии.

Использование предлагаемой методики в стоматологической практике позволяет персонализировать выбор концентрации вазоконстриктора местного анестетика для эффективного и безопасного местного обезболивания у пациентов. По результату проведенного исследования получен патент РФ [23].

Обсуждение

Результаты проведенного нами исследования по оценке эффективности метода давления на депо местного анестетика, созданного после инфильтрационной анестезии 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:100 000 или 1:200 000 с учетом анатомо-рентгенологических особенностей дистального отдела нижней челюсти пациента, опровергают устоявшееся мнение о низкой эффективности инфильтрационной анестезии в дистальных отделах нижней челюсти [24—26]. Согласно ему, компактное вещество, покрывающее нижнюю челюсть, лишено отверстий, что затрудняет диффузию растворов местных анестетиков вглубь кости к нижнеальвеолярным нервам.

В целом в литературе можно встретить данные об относительной эффективности инфильтрационной анестезии в дистальном отделе нижней челюсти [27, 28]. Так, наши собственные исследования, отражая динамику электровозбудимости пульпы первого моляра, свидетельствуют, что при использовании 4% раствора артикаина метод давления по сравнению с техникой инъекции без давления интенсивнее снижает электровозбудимость пульпы зуба в зависимости от концентрации вазоконстриктора: при использовании концентрации 1:100 000 преимущество техники давления составляет 19,3%, а концентрации 1:200 000 — 21,8%.

Вывод

Проведенные исследования доказывают клиническую эффективность использования инфильтрационной анестезии с компрессией на целевой пункт по данным регистрации электровозбудимости пульпы зуба и термографии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.