Вопросы диагностики и лечения новообразований челюстных костей остаются актуальными. Среди пациентов с этой патологией дети составляют около 25,5% [1]. Наиболее распространены одонтогенные опухоли, которые составляют около 4,3% от числа всех новообразований челюстно-лицевой области [2].

К числу клинически значимых одонтогенных новообразований относят одонтому. Есть мнение, что одонтома — это опухоль смешанной природы, состоит из эпителиальных и мезенхимальных компонентов зубообразующих тканей, является результатом дифференциации зубообразующего тканевого комплекса в сторону структур, подобных структуре зуба на разных стадиях его развития [3, 4]. Другие авторы относят одонтомы не к истинным опухолям, а к образованиям, классифицируемым как истинные пороки развития с локальным избытком тканей, не обладающим самостоятельным и бесконтрольным ростом (гамартомы) [5].

Проведенные ранее исследования показали, что одонтома одинаково часто встречается у лиц мужского и женского пола, может локализоваться в любом отделе верхней или нижней челюсти, но чаще на верхней челюсти. Одонтомы в большинстве случаев протекают бессимптомно.

Диагностика и лечение одонтом у детей имеет ряд особенностей: вариабельность клиническо-рентгенологической картины, появление признаков в период смены зубов, ретенция или затрудненное прорезывание комплектных зубов в зоне поражения и как результат — излишне радиальная операция или неоправданно длительный период консервативного лечения пациентов данной категории. Одонтома диагностируется чаще у детей и подростков в период формирования постоянных зубов [6]. Раннее выявление одонтом у детей с молочными зубами наблюдается редко. В одном случае мы диагностировали одонтому как причину ретенции временных зубов у ребенка 3 лет [7].

В настоящее время общепризнано, что одонтомы подлежат только хирургическому лечению, но вопросы, касающиеся методов хирургического лечения, объема вмешательства, возникающие вторичные деформации оставляют эту проблему актуальной.

Приводим клинический случай амбулаторного лечения обширной составной одонтомы у ребенка 13 лет.

Девочка 13 лет обратилась с жалобами на изменение конфигурации лица. Из анамнеза: заметила припухлость щеки около 6 мес назад, без предшествующих признаков или ощущений. За медицинской помощью не обращалась. В плановом порядке была осмотрена школьным стоматологом, направлена на консультацию к хирургу-стоматологу.

На момент обращения общее состояние ребенка удовлетворительное. Результаты внешнего осмотра: конфигурации лица нарушена за счет деформации альвеолярного отростка верхней челюсти справа, кожа в цвете не изменена, в складку собирается свободно. Открывание рта в полном объеме, движения нижней челюсти не нарушены. При пальпации регионарные лимфатические узлы не определяются. Осмотр полости рта: интактные зубы 52, 53, 54, 55, подвижность не отмечается. При пальпации верхней челюсти определяется выраженная деформация альвеолярного отростка с вестибулярной стороны справа, слизистая оболочка над ней без признаков воспаления, анемична, безболезненна. Для уточнения диагноза ребенку выполнен панорамный снимок челюстей (ортопантомограмма — ОПТГ).

На ОПТГ: высокой интенсивности негомогенная тень с четкими бугристыми контурами по периферии, вокруг образования прозрачный ободок капсулы. Имеется истончение кортикального слоя челюсти, дистопия и ретенция зачатков постоянных зубов (рис. 1).

Рис. 1. Ортопантомограмма пациентки до начала лечения.

Fig. 1. Orthopantomogram of the patient before treatment.

На основании анамнеза, результатов клинического и рентгенологического исследования был поставлен клинический диагноз: составная одонтома верхней челюсти справа (Д 16.4).

Лечение. Под местным обезболиванием удалены зубы 55, 54, 53, 52, сформирован трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны от зуба 11 до зуба 16, трепанирована и иссечена кортикальная пластинка альвеолярного отростка. В ходе оперативного вмешательства образование полностью энуклеировано (рис. 2, 3). Стенка верхнечелюстной пазухи оказалась оттесненной вверх. С учетом высокого положения ретенированных зачатков 1.3 и 1.2 и несформированности их корней была определена тактика, отсроченное ортодонтическое вытяжение и хирургическое обнажение коронок этих зубов, не проводились. С гемостатической целью и для стимуляции репаративного остеогенеза дефект костной ткани, образовавшийся в ходе операции, был заполнен материалом «Колапол КП-3». Слизисто-надкостничный лоскут мобилизован, уложен на место, фиксирован швами (викрил 5,0). Для контроля проведено рентгенологическое исследование (рис. 4, а).

Рис. 2. Макроскопический операционый материал.

Fig. 2. Macroscopic surgical material.

Рис. 3. Вид операционной раны.

Fig. 3. The type of surgical wounds.

Рис. 4. Ортопантомограмма пациентки после операции (а), через 3 мес (б) и через 1 год (в).

Fig. 4. Orthopantomogram of the patient after surgery (a); 3 months (b) and after 1 year (c).

Послеоперационный период проходил без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Заключение гистологического исследования подтвердило диагноз составной одонтомы.

Ребенок взят на диспансерный учет. Повторные рентгенологические исследования проводились через 3 и 1 год; результаты свидетельствовали о положительном изменении положения зачатков зубов 1.2, 1.3, 1.5 (рис. 4, б, в).

Через год после хирургического лечения пациентке начато ортодонтическое лечение техникой прямой дуги. В процессе лечения было выполнено хирургическое обнажение коронок ретенированных зубов 1.3 и 1. 2. Динамика и результат представлен на рис. 5.

Рис. 5. Этапы ортодонтического лечения.

а — начало; б — поэтапное перемещение зубов 13, 12; в — зубы 13, 12 установлены в зубную дугу; г — перемещение зуба 15 в зубную дугу; д — результат.

Fig. 5. Stages orthodontic treatment.

a — starting; b — phased movement of teeth 13, 12; c — teeth 13, 12 are installed in the dental arch; d — moving tooth 15 into the dental arch; д — the result of orthodontic treatment.

Обсуждение

Среди новообразований челюстных костей одонтомы занимают особое место, что обусловлено отсутствием единого мнения о происхождении, разнообразии клинических проявлений, морфологической структуры. В условиях роста лицевого скелета эти моменты могут явиться причиной поздней диагностики и, соответственно, нарушением прорезывания постоянных зубов, смещения зачатков, наличия выраженной деформации челюстных костей [8, 9].

Данный клинический случай интересен тем, что образование было выявлено впервые, когда имело достаточно большие размеры. Несмотря на то что наблюдалось выраженное нарушение конфигурации лица, заболевание протекало бессимптомно. Значительные размеры одонтомы не привели к перфорации стенки верхнечелюстной пазухи, но послужили причиной существенного смещения зачатков зубов, что стало показанием к ортодонтическому лечению. Удаление одонтомы способствовало улучшению положения зачатков постоянных зубов.

Задержка смены молочных зубов может расцениваться как фактор риска формирования отклонений от нормального формирования зубочелюстной системы у детей. Клинический случай демонстрирует необходимость регулярных осмотров у детского стоматолога, рентгенологического исследования челюстей с целью своевременного выявления отклонений в развитии зубочелюстной системы ребенка, диагностики и лечения пороков развития и опухолей у детей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.