Состояние органов и тканей рта беременных вызывает пристальный интерес врачей-стоматологов ввиду особенностей протекания стоматологических заболеваний в гестационный период [1—3]. Инфекционные процессы рта, особенно хронический генерализованный пародонтит (ХГП) тяжелой степени, являются причиной развития и прогрессирования локальной остеорезорбции (альвеолярных отростков челюстей) [3, 4]. Этому обстоятельству способствует то, что из пародонтальных карманов выделяется в основном анаэробная микрофлора, которая может вызывать бактериемию [5, 6]. По данным [1], хронический пародонтит распространяется в среднем на 4,1 сегмента пародонта, протекает на фоне недостаточной гигиены рта при резком увеличении содержания пародонтопатогенов в пародонтальных карманах. При беременности вследствие колебания уровней половых гормонов изменяется иммунный статус организма, что делает его более восприимчивым к инфекционным агентам и способствует быстрому распространению инфекции [4, 7—9].

У 50% беременных и рожениц так называемый гингивит беременных наблюдается при нормальном течении гестационного периода уже на 2—3-м месяце беременности [10]. Со второй половины беременности патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу генерализованного катарального или гипертрофического гингивита, нередко развивается пиогенная гранулема.

По мере развития беременности заболевания пародонта непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается [5]. В отдаленные сроки гингивит, возникший во время беременности, приобретает хроническое течение [5]. Изучение сроков повышенного риска возникновения и прогрессирования заболеваний пародонта у беременных позволит определить критические периоды течения стоматологических заболеваний и выстроить правильный подход к тактике стоматологического мониторинга.

В связи с вышеизложенным целью работы явилось изучить структуру и особенности клинического течения воспалительных заболеваний пародонта у беременных на протяжении гестационного периода.

В клиническую группу включены 165 беременных с достоверно установленными воспалительными заболеваниями пародонта, находящихся на учете у врача-гинеколога женской консультации по поводу нормального (непатологического) протекания беременности. Критерии включения пациенток в клиническую группу следующие: беременность; обращение в женскую консультацию в I триместре (8—12 недель беременности); посещение женщиной стоматолога по направлению женской консультации в I триместре (8—12 недель беременности); наличие гингивита и/или ХГП легкой и средней тяжести; информированное добровольное согласие о повторном посещении стоматолога во II (13—27 недель) и III (28—40 недель) триместрах.

Критерии исключения пациенток из клинической группы составили:

— наличие соматических заболеваний в декомпенсированной стадии;

— развитие во II и III триместрах беременности гестационных осложнений в стадии декомпенсации, требующих стационарного лечения и затрудняющих посещение стоматолога;

— наличие острых или обострение хронических инфекционных заболеваний (включая СПИД, гепатиты В и С, сифилис);

— аутоиммунные заболевания;

— острые аллергические реакции;

— онкологические заболевания;

— длительная гормональная терапия кортикостероидами;

— психические заболевания.

Заболевания пародонта были структурированы соответственно номенклатуре и классификации заболеваний пародонта, принятых на заседании президиума секции пародонтологии Стоматологической ассоциации России (2001). Обследование всех пациенток проводили по стандартной диагностической схеме, включавшей клинический осмотр (состояние зубов и околозубных тканей, зубных рядов, слизистой оболочки, увлажненность), индексную оценку. Для объективизации пародонтального статуса (оценки наличия, степени и глубины воспалительного процесса в пародонте) у пациенток последовательно во все три триместра беременности определяли показатели: индекса гигиены (ГИ) рта по Грин—Вермиллиону (OHI-S), индекса кровоточивости пародонта Мюллеманна (ИК), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) и пародонтального индекса Russel (ПИ) по стандартным методикам.

Распределение беременных с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) по возрасту было следующим: до 20 лет — 17 (10,3%), 20—25 лет — 29 (17,6%), 25—30 лет — 42 (25,5%), 30—35 лет — 45 (27,3%) и 35 лет и более — 32 (19,4%), средний возраст составил 30,5±1,4 года.

Статистическую обработку результатов работы проводили с использованием программы Statistica («StatSoft», США).

В структуре воспалительных заболеваний пародонта (далее ВЗП) у беременных хронический катаральный гингивит встречался в 14,5% (n=24), гипертрофический гингивит — в 22,4% (n=37), язвенный гингивит — в 6,7% (n=11) и ХГП — в 56,4% (n=93), в том числе легкой и средней степени тяжести — у 51 (31,0%) и 42 (25,4%) пациенток соответственно.

Степень тяжести гипертрофического гингивита и ХГП определяли на момент выявления патологии в I триместре беременности. Среди беременных с гипертрофическим гингивитом легкая степень заболевания встречалась у 12 (32,4%), средняя — у 13 (35,2%), тяжелая — у 12 (32,4%) больных. Структура ХГП у беременных представлена 51 (54,8%) с легкой и 42 (45,2%) со средней тяжестью заболевания.

Динамика стоматологических индексов в течение беременности у обследованных пациенток отражена в табл. 1.

Кроме того (по пациенткам всей совокупности), значения данных индексов различались при разных нозологиях ВЗП и были существенно выше при ХГП по сравнению с гингивитом (табл. 2).

Зависимость выраженности патологии пародонта от возраста беременных представлена в табл. 3.

У женщин в возрасте 26—28 лет (по сравнению с 18—25-летними) достоверно повышался только индекс РМА, в 29—30 лет — значения РМА и ПИ, а в 31—35 лет — уже все три изучаемых индекса. В возрасте 36—40 лет данные индексы имели самые высокие значения.

Распределение обследованных пациенток с разным диагнозом в зависимости от возраста (табл. 4)

В возрастной подгруппе 28—30 лет уменьшилась доля данных форм гингивита (14,3 и 23,8%) и увеличилась частота ХГП легкой и средней тяжести (33,3 и 21,5%). У пациенток старше 30 лет частота разных форм гингивита снизилась до минимума: в 31—35 лет и 36—40 лет хронический катаральный гингивит встречался в 6,7 и 0%, гипертрофический гингивит — в 15,5 и 9,4%. Частота язвенного гингивита в данных подгруппах составила 4,4 и 0%. У пациенток старше 30 лет отмечено существенное увеличение частоты ХГП в структуре болезней пародонта: в подгруппе 31—35 лет доли ХГП легкой и средней степеней тяжести составили 40,0 и 33,3%, в 36—40 лет — 43,8 и 46,8% соответственно.

Все это показывает возрастное перераспределение структуры ВЗП у пациенток в сторону утяжеления. Следовательно, возраст пациенток являлся фактором, достоверно утяжеляющим патологию пародонта (при ее наличии). Данное обстоятельство подтверждалось результатами дисперсионного анализа: значения критерия Фишера F по влиянию возраста на величину ГИ, РМА, ИК и РI индекса составили 33,7 (p<0,05), 38,9 (p<0,05), 36,8 (p<0,05) и 29,4 (p<0,05), что свидетельствовало о достоверном влиянии.

На возрастной фактор как один из ведущих в ухудшении состояния пародонта указали авторы [11] (на материале взрослых пациентов), что полностью подтверждено нашим исследованием.

Такая же направленность изменений в перераспределении структуры ВЗП у беременных отмечена в течение разных триместров: от первого к третьему триместру доля лиц со средней степенью тяжести ХГП увеличивалась (45,2, 57 и 80,6%) преимущественно за счет снижения доли лиц с легкой степенью ХГП — 54,8, 43 и 19,4%.

В характеристике клинических случаев течения ХГП у беременных отмечена следующая особенность. Среди 93 пациенток с ХГП легкой и средней степени тяжести у 24 (25,8%) женщин диагностирован эндодонто-пародонтальный синдром, представляющий собой сложный патоморфофункциональный синдромокомплекс сочетанного поражения пародонта и апикального периодонта [3].

Неблагоприятную динамику воспалительных заболеваний пародонта в течение гестационного периода в том числе можно объяснить также низкой мотивированностью (приверженностью) пациенток к лечению стоматологических заболеваний. Всем пациенткам с заболеваниями пародонта было назначено стандартное лечение адекватно тяжести заболевания: профессиональная гигиена рта с удалением микробного налета и зубного камня, ротовые ванночки, оральные ирригации, аппликации, лечебные повязки с антисептическими и противовоспалительными средствами. 68 (41,2%) пациенток клинической группы прошли весь назначенный курс лечебных мероприятий и до 36 недель беременности находились под контролем врача-стоматолога. 97 (58,8%) женщин клинической группы прекратили лечение и были отнесены к категории пациенток с низкой приверженностью к лечению.

Основной причиной низкой приверженности к лечению явилось предубеждение пациенток к лечению во время гестационного периода, ожидание самостоятельного разрешения стоматологической проблемы с окончанием гестационного периода.

В двух подгруппах обследуемых (с высокой и низкой приверженностью к лечению, назначаемому стоматологом) был проведен сравнительный анализ индексной оценки состояния пародонта в динамике наблюдения. Первый осмотр происходил в I и II триместры беременности, второй осмотр — в III триместр перед родами. Посещения стоматолога происходили по инициативе врачей-акушеров женской консультации, так как входят в стандарт наблюдения за беременными.

Результаты динамического наблюдения за состоянием пародонта представлены в табл. 5.

У пациенток с высокой приверженностью к лечению и активным проведением лечебных мероприятий индекс РМА снизился на 26,4% (p<0,001), а в подгруппе с низкой приверженностью из-за отсутствия лечения повысился на 32,5% (p<0,001). У больных с высокой приверженностью к лечению пародонтальный индекс остался практически неизменным (p<0,01) и повысился на 52,0% у больных с низкой приверженностью к терапии. Индекс кровоточивости Мюлеманна как один из наиболее чувствительных показателей, быстро реагирующих на степень воспаления тканей пародонта, у больных с низкой приверженностью к лечению вырос на 43,4%, а у больных с высокой приверженностью — на 7,8%.

Таким образом, если во время первого осмотра состояние пародонта у пациенток данных двух подгрупп не сильно различалось, то в динамике наблюдения приверженность к выполнению полного комплекса лечебных мероприятий была ключевым моментом, обеспечивающим благоприятную тенденцию улучшения состояния тканей пародонта. Учет приверженности к лечению необходим для того, чтобы правильно оценить факторы, способствующие развитию патологии пародонта. Так, известное нарастание симптоматики гингивита в течение гестационного периода может быть обусловлено в том числе и ухудшением гигиенического состояния рта — ввиду отсутствия необходимого лечения и несоблюдения должных навыков гигиены.

Итак, течение воспалительных заболеваний пародонта женщин во время беременности имело некоторые особенности. В частности, пародонтальный статус в течение гестационного периода достоверно ухудшался. Возраст также оказывал неблагоприятное влияние на выраженность патологии пародонта: в возрасте 36—40 лет пародонтальные индексы имели самое высокое значение. У 58,8% обследованных беременных имела место низкая мотивированность к лечению и посещению стоматолога, что также неблагоприятно сказывалось на состоянии тканей пародонта и снижало эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

На важную роль профилактических и гигиенических мероприятий в поддержании пародонтального здоровья взрослых пациентов указывали авторы [8], и наши результаты полностью подтверждают это в отношении беременных. По данным исследования [8], у взрослых пациентов сохранность профилактико-гигиенических навыков уже в течение первого месяца после их обучения врачом-стоматологом была весьма невысокой — авторами констатировано существенное (на 20—30%) снижение навыков и потеря мотивации.

Таким образом, особенность ведения такого контингента пациентов состоит не в пассивном наблюдении и констатации динамики, а в активной лечебно-просветительской работе, постоянном контроле и привитии необходимых профилактико-гигиенических навыков ухода за пародонтом.

1. Структура воспалительных заболеваний пародонта по частоте у беременных представлена разными формами гингивита (катаральный — 14,5%, язвенный — 6,7%, гипертрофический — 22,4%), пародонтита легкой и средней степени тяжести (31,0 и 25,4%).

2. Пародонтальный статус беременных с воспалительными заболеваниями пародонта в динамике гестационного периода достоверно ухудшается (p<0,01).

3. Почти каждую вторую беременную с воспалительными заболеваниями пародонта отличает низкая комплаентность (приверженность к лечению) — 58,8%, что существенно снижает эффективность лечебно-профилактических и гигиенических мероприятий на пародонте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Гринин В.М. — https://orcid.org/0000-0002-2280-8559

Макеева И.М. — https://orcid.org/0000-0002-1115-6647

Гостева Н.С. — https://orcid.org/0000-0002-4464-8477

Ерканян И.М. — https://orcid.org/0000-0002-1247-9704

Соловьева О.А. — https://orcid.org/0000-0002-1259-8473

Автор, ответственный за переписку: Гринин Василий Михайлович — e-mail: grininvm@gmail.com